PAGE衛(wèi)生院滅菌制度一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)療器械、環(huán)境及物品的滅菌操作，確保醫(yī)療安全，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者及醫(yī)護人員的健康。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及滅菌操作的科室、部門及相關(guān)人員，包括但不限于手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、檢驗科、病房等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療器械消毒滅菌技術(shù)指南》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、滅菌管理組織及職責(zé)1.管理組織架構(gòu)成立以衛(wèi)生院院長為組長，各相關(guān)科室負責(zé)人為成員的滅菌管理領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)衛(wèi)生院滅菌工作的決策、協(xié)調(diào)與監(jiān)督。2.職責(zé)分工院長：負責(zé)審批滅菌工作相關(guān)制度、計劃及資源配置，確保滅菌工作的順利開展。滅菌管理領(lǐng)導(dǎo)小組：定期召開會議，研究解決滅菌工作中的重大問題，制定年度工作計劃和質(zhì)量控制方案，并組織實施。消毒供應(yīng)室：承擔(dān)衛(wèi)生院醫(yī)療器械、器具的回收、清洗、消毒、滅菌及發(fā)放工作，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，確保滅菌質(zhì)量。各臨床科室：負責(zé)本科室醫(yī)療器械的正確使用、保養(yǎng)及初步清潔，及時將需滅菌的物品送至消毒供應(yīng)室，并配合做好滅菌效果監(jiān)測工作。質(zhì)量控制部門：定期對滅菌工作進行質(zhì)量檢查和監(jiān)測，分析評估滅菌效果，對存在的問題提出改進措施并跟蹤落實。三、滅菌設(shè)施與設(shè)備管理1.滅菌設(shè)施要求消毒供應(yīng)室應(yīng)具備獨立的工作區(qū)域，包括去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，各區(qū)域應(yīng)布局合理，嚴(yán)格分開，并有明顯的標(biāo)識。去污區(qū)應(yīng)配備相應(yīng)的清洗、消毒設(shè)備，如超聲清洗機、壓力水槍、壓力氣槍、全自動清洗消毒器等，確保器械清洗徹底。檢查包裝及滅菌區(qū)應(yīng)設(shè)有包裝臺、滅菌設(shè)備及配套設(shè)施，滅菌設(shè)備應(yīng)定期維護保養(yǎng)，確保運行正常。無菌物品存放區(qū)應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度低于24℃，濕度低于70%，并設(shè)有溫度、濕度監(jiān)測裝置。2.滅菌設(shè)備管理衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)實際需求配備合適的滅菌設(shè)備，如壓力蒸汽滅菌器、干熱滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等，并確保設(shè)備的性能符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。建立滅菌設(shè)備檔案，記錄設(shè)備的型號、規(guī)格、購置時間、維修保養(yǎng)記錄、運行參數(shù)等信息。制定滅菌設(shè)備操作規(guī)程，操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行操作，定期對設(shè)備進行維護保養(yǎng)，包括清潔、潤滑、校準(zhǔn)、校驗等，確保設(shè)備正常運行。滅菌設(shè)備應(yīng)定期進行生物監(jiān)測和物理監(jiān)測，生物監(jiān)測采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片，物理監(jiān)測包括溫度、壓力、時間等參數(shù)的監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。四、滅菌物品管理1.物品分類根據(jù)物品的材質(zhì)、污染程度及使用要求，將需滅菌的物品分為高度危險性物品、中度危險性物品和低度危險性物品。高度危險性物品：進入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險，如手術(shù)器械、穿刺針、輸血器材等。中度危險性物品：與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡等。低度危險性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計袖帶等；病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥；墻面、地面；痰盂（杯）和便器等。2.包裝要求滅菌物品包裝材料應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，具有良好的透氣性、阻菌性和強度。常用的包裝材料有棉布、一次性無紡布、一次性紙塑袋等。包裝前應(yīng)確保物品清潔、干燥，器械應(yīng)進行組裝、配套，銳利器械應(yīng)采取保護措施，防止刺破包裝材料。包裝時應(yīng)在包外注明物品名稱、滅菌日期、失效日期、包裝者等信息，并確保標(biāo)識清晰、準(zhǔn)確。滅菌包的體積應(yīng)符合要求，壓力蒸汽滅菌包不宜超過30cm×30cm×25cm，金屬包的重量不宜超過7kg，敷料包的重量不宜超過5kg。3.存放要求滅菌物品應(yīng)存放在無菌物品存放區(qū)的專用貨架上，按滅菌日期先后順序擺放，遵循先進先出的原則。無菌物品存放區(qū)應(yīng)保持清潔、整齊，不得存放其他雜物，與非無菌物品應(yīng)嚴(yán)格分開存放。定期對無菌物品進行檢查，如發(fā)現(xiàn)包裝破損、潮濕、過期等情況，應(yīng)及時進行處理，不得使用。五、滅菌操作流程1.壓力蒸汽滅菌操作流程物品準(zhǔn)備：將待滅菌的物品進行清洗、干燥、包裝，確保符合要求。裝鍋：將包裝好的物品整齊裝入壓力蒸汽滅菌器內(nèi)，注意物品之間應(yīng)留有一定的間隙，以保證蒸汽流通。設(shè)定參數(shù)：根據(jù)物品的性質(zhì)和滅菌要求，設(shè)定滅菌溫度、壓力、時間等參數(shù)。一般情況下，下排氣式壓力蒸汽滅菌器的滅菌溫度為121℃，壓力為102.9kPa，滅菌時間為1530分鐘；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器的滅菌溫度為132℃，壓力為205.8kPa，滅菌時間為46分鐘。滅菌：啟動壓力蒸汽滅菌器，開始滅菌過程。在滅菌過程中，應(yīng)密切觀察設(shè)備運行情況，確保各項參數(shù)穩(wěn)定。出鍋：滅菌結(jié)束后，待壓力降至零，溫度降至80℃以下，方可打開滅菌器門，取出滅菌物品。質(zhì)量檢查：對滅菌后的物品進行外觀檢查，如包裝有無破損、潮濕等情況，同時進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測，確保滅菌效果符合要求。2.干熱滅菌操作流程物品準(zhǔn)備：將待滅菌的物品進行清洗、干燥、包裝，去除油脂、凡士林等易燃物質(zhì)。裝箱：將包裝好的物品裝入特制容器或烤箱內(nèi)，注意物品擺放應(yīng)整齊，不得相互擠壓。設(shè)定參數(shù)：根據(jù)物品的性質(zhì)和滅菌要求，設(shè)定滅菌溫度和時間。一般情況下，滅菌溫度為160170℃，滅菌時間為12小時；對于耐高溫的玻璃器皿等物品，滅菌溫度可提高至180℃，滅菌時間為30分鐘。滅菌：啟動干熱滅菌設(shè)備，開始滅菌過程。在滅菌過程中，應(yīng)密切觀察溫度變化，確保溫度均勻上升。出鍋：滅菌結(jié)束后，待溫度降至40℃以下，方可打開烤箱門，取出滅菌物品。質(zhì)量檢查：對滅菌后的物品進行外觀檢查，如玻璃器皿有無炸裂等情況，同時進行化學(xué)監(jiān)測，確保滅菌效果符合要求。3.環(huán)氧乙烷滅菌操作流程物品準(zhǔn)備：將待滅菌的物品進行清洗、干燥、包裝，確保物品表面清潔、無水分。裝袋：將包裝好的物品裝入特制的環(huán)氧乙烷滅菌袋內(nèi)，密封好袋口。預(yù)處理：將滅菌袋放入環(huán)氧乙烷滅菌柜內(nèi)，進行抽真空處理，使柜內(nèi)壓力降至規(guī)定值。加藥：按照規(guī)定的劑量向滅菌柜內(nèi)加入環(huán)氧乙烷氣體，同時設(shè)定滅菌溫度、濕度、時間等參數(shù)。一般情況下，滅菌溫度為55℃，濕度為60%80%，滅菌時間為26小時。滅菌：啟動環(huán)氧乙烷滅菌設(shè)備，開始滅菌過程。在滅菌過程中，應(yīng)密切觀察設(shè)備運行情況，確保環(huán)氧乙烷氣體濃度均勻分布。解析：滅菌結(jié)束后，將滅菌柜內(nèi)的環(huán)氧乙烷氣體排出，并進行通風(fēng)換氣，使環(huán)氧乙烷殘留量降至規(guī)定值以下。解析時間一般為812小時。質(zhì)量檢查：對滅菌后的物品進行外觀檢查，如包裝有無破損、變形等情況，同時進行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，確保滅菌效果符合要求。六、滅菌效果監(jiān)測1.物理監(jiān)測每次滅菌過程中，應(yīng)記錄滅菌設(shè)備的溫度、壓力、時間等參數(shù)，確保參數(shù)符合滅菌要求。定期對滅菌設(shè)備的溫度、壓力傳感器等進行校準(zhǔn)，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2.化學(xué)監(jiān)測采用化學(xué)指示物對滅菌過程進行監(jiān)測，如化學(xué)指示膠帶、化學(xué)指示卡等?；瘜W(xué)指示物應(yīng)放置在滅菌包內(nèi)的不同部位，觀察其顏色變化，判斷滅菌效果。定期對化學(xué)指示物進行質(zhì)量檢查，確保其性能符合要求。3.生物監(jiān)測每月對滅菌設(shè)備進行生物監(jiān)測，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片作為指示菌。將菌片放入滅菌器內(nèi)的不同部位，按照規(guī)定的滅菌程序進行滅菌，滅菌后取出菌片，接種于營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基中，培養(yǎng)后觀察結(jié)果。生物監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合要求，如陽性對照組培養(yǎng)有菌生長，陰性對照組培養(yǎng)無菌生長，試驗組培養(yǎng)無菌生長，則判定滅菌合格；若試驗組培養(yǎng)有菌生長，則判定滅菌失敗，應(yīng)及時查找原因并采取相應(yīng)措施。七、人員培訓(xùn)與職業(yè)防護1.人員培訓(xùn)從事滅菌工作的人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握滅菌知識和技能，熟悉操作規(guī)程。定期組織滅菌知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、滅菌技術(shù)、質(zhì)量控制等，提高人員的業(yè)務(wù)水平。對新上崗人員進行崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.職業(yè)防護為從事滅菌工作的人員提供必要的防護用品，如工作服、口罩、帽子、手套、防護鞋等，確保人員在操作過程中的安全。加強職業(yè)安全教育，提高人員的自我防護意識，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致職業(yè)暴露。定期對從事滅菌工作的人員進行健康檢查，建立健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)健康問題。八、消毒隔離與環(huán)境衛(wèi)生1.消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，對不同區(qū)域、不同物品采取相應(yīng)的消毒措施，防止交叉感染。對污染的物品應(yīng)及時進行消毒處理，消毒方法應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。加強對醫(yī)療廢物的管理，按照規(guī)定進行分類收集、暫存和處置，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。2.環(huán)境衛(wèi)生保持消毒供應(yīng)室及各相關(guān)科室的環(huán)境衛(wèi)生，定期進行清潔、消毒，地面、墻面應(yīng)保持清潔、無污垢，設(shè)備、臺面應(yīng)擦拭干凈。加強通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清新，必要時可使用空氣消毒設(shè)備進行空氣消毒。對清潔工具應(yīng)定期進行清洗、消毒，分開使用，避免交叉污染。九、應(yīng)急預(yù)案1.應(yīng)急組織機構(gòu)及職責(zé)成立滅菌工作應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員的職責(zé)分工，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指揮滅菌工作中的應(yīng)急處置工作。2.應(yīng)急響應(yīng)程序當(dāng)發(fā)生滅菌失敗、設(shè)備故障、人員職業(yè)暴露等突發(fā)事件時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)人員應(yīng)迅速報告應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)及時組織人員進行調(diào)查、分析，采取相應(yīng)的措施進行處理，如重新滅菌、維修設(shè)備、進行職業(yè)暴露后的緊急處理等。及時向上級主管部門報告事