PAGE醫(yī)務(wù)科手衛(wèi)生監(jiān)管制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科對(duì)手衛(wèi)生工作的監(jiān)管，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，特制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。（四）定義1.手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。3.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。4.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、監(jiān)管職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定、修訂和完善手衛(wèi)生監(jiān)管制度，并組織實(shí)施。2.定期對(duì)醫(yī)院各科室手衛(wèi)生工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.組織開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和技能。4.收集、分析手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)估醫(yī)院手衛(wèi)生工作效果，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。5.協(xié)調(diào)與其他部門的工作關(guān)系，共同推進(jìn)醫(yī)院手衛(wèi)生工作的開(kāi)展。（二）科室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生工作的組織管理，確保本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.定期對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和教育，提高科室人員手衛(wèi)生依從性。3.對(duì)本科室手衛(wèi)生工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)糾正醫(yī)務(wù)人員不符合手衛(wèi)生要求的行為。4.配合醫(yī)務(wù)科開(kāi)展手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作，如實(shí)提供相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，按照洗手與衛(wèi)生手消毒指征，正確進(jìn)行手衛(wèi)生操作。2.積極參加醫(yī)院組織的手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與考核，掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能。3.主動(dòng)接受醫(yī)務(wù)科和科室負(fù)責(zé)人對(duì)手衛(wèi)生工作的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。4.發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生工作中的問(wèn)題或隱患，及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科報(bào)告。三、手衛(wèi)生要求（一）洗手與衛(wèi)生手消毒指征1.直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。2.取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。3.認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。4.在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，用一次性紙巾擦干，也可用干手器干燥雙手。（三）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（四）外科手消毒方法1.洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。2.取適量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法認(rèn)真揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，時(shí)間不少于3分鐘。3.流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。4.取適量的外科手消毒劑，均勻涂抹雙手、前臂和上臂下1/3，按照規(guī)定的方法和時(shí)間進(jìn)行揉搓，揉搓至消毒劑干燥。具體揉搓方法同洗手步驟。5.外科手消毒后，保持雙手高過(guò)肘部，并遠(yuǎn)離身體，避免再次污染。四、監(jiān)督檢查（一）檢查方式1.定期檢查：醫(yī)務(wù)科每月組織一次對(duì)醫(yī)院各科室手衛(wèi)生工作的全面檢查。2.不定期抽查：醫(yī)務(wù)科根據(jù)工作需要，不定期對(duì)各科室進(jìn)行手衛(wèi)生工作抽查。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)手衛(wèi)生工作中的重點(diǎn)問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展專項(xiàng)檢查。（二）檢查內(nèi)容1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，包括洗手與衛(wèi)生手消毒指征、方法等。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，即實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生操作的情況。3.手衛(wèi)生設(shè)施配備及使用情況，如洗手池、水龍頭、洗手液、干手設(shè)施等。4.手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)情況，包括監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性等。（三）檢查記錄1.每次檢查應(yīng)做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容包括檢查時(shí)間、科室名稱、檢查人員、檢查內(nèi)容及發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題等。2.檢查記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱和分析。（四）結(jié)果反饋與整改1.檢查結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)向被檢查科室反饋檢查結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)和要求。2.被檢查科室應(yīng)針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期整改。3.醫(yī)務(wù)科對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到有效解決。對(duì)整改不力的科室，將進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并納入醫(yī)院績(jī)效考核。五、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)務(wù)科每年制定手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識(shí)與技能、醫(yī)院感染防控知識(shí)等。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家授課，講解手衛(wèi)生知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)：各科室結(jié)合實(shí)際情況，定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任培訓(xùn)講師。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布手衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)演示：在臨床科室現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行手衛(wèi)生操作演示，讓醫(yī)務(wù)人員直觀了解正確的操作方法。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估1.培訓(xùn)結(jié)束后，通過(guò)考試、現(xiàn)場(chǎng)操作考核、問(wèn)卷調(diào)查等方式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。2.考試內(nèi)容應(yīng)涵蓋培訓(xùn)的主要知識(shí)點(diǎn)，考試成績(jī)應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)考核的重要依據(jù)。3.現(xiàn)場(chǎng)操作考核應(yīng)在實(shí)際工作場(chǎng)景中進(jìn)行，觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作的規(guī)范性和熟練程度。4.問(wèn)卷調(diào)查主要了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度、培訓(xùn)方式的滿意度以及對(duì)手衛(wèi)生工作的認(rèn)識(shí)和態(tài)度等。（四）考核與獎(jiǎng)懲1.將手衛(wèi)生知識(shí)與技能考核納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系，考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。2.對(duì)考核成績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。3.對(duì)連續(xù)兩次考核不合格或手衛(wèi)生依從性差的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。六、監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)分析（一）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)：采用直接觀察法，在臨床科室現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員在不同操作環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，每個(gè)科室觀察不少于[X]人次，記錄觀察時(shí)間、操作環(huán)節(jié)、是否執(zhí)行手衛(wèi)生等信息。2.手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的要求，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行采樣檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)為細(xì)菌菌落總數(shù)。采樣方法為被檢者五指并攏，用浸有無(wú)菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面積約30cm2，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。（二）監(jiān)測(cè)頻率1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)：每月至少進(jìn)行一次。2.手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)：每季度至少進(jìn)行一次，重點(diǎn)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、產(chǎn)房等）應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率。（三）數(shù)據(jù)分析1.醫(yī)務(wù)科指定專人負(fù)責(zé)對(duì)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理和分析。2.分析內(nèi)容包括不同科室、不同崗位、不同操作環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生依從性和手衛(wèi)生效果情況，以及手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染發(fā)生率之間的相關(guān)性等。3.通過(guò)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生工作中的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，為制定針對(duì)性的改進(jìn)措施提供依據(jù)。（四）結(jié)果報(bào)告1.每月將手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)結(jié)果向全院通報(bào)，每季度將手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)結(jié)果向全院通報(bào)，并上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。2.定期撰寫(xiě)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)分析報(bào)告，總結(jié)手衛(wèi)生工作的成效與不足，提出改進(jìn)建議和措施。七、職業(yè)防護(hù)與支持（一）職業(yè)防護(hù)用品配備1.醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供充足的手衛(wèi)生防護(hù)用品，并確保其質(zhì)量合格、符合標(biāo)準(zhǔn)要求。2.手衛(wèi)生防護(hù)用品包括洗手液、肥皂、速干手消毒劑、一次性紙巾、手套等。3.根據(jù)不同工作場(chǎng)景和操作需求，合理配備相應(yīng)的防護(hù)用品，如在接觸感染性物質(zhì)時(shí)應(yīng)配備一次性手套，在進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)應(yīng)配備外科手套等。（二）職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)1.將職業(yè)防護(hù)知識(shí)納入手衛(wèi)生培訓(xùn)內(nèi)容，使醫(yī)務(wù)人員了解手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)的關(guān)系，掌握正確的職業(yè)防護(hù)方法。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素、防護(hù)用品的選擇與使用、職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理等。3.通過(guò)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)和自我保護(hù)能力，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。（三）職業(yè)暴露后的支持與處理1.醫(yī)院應(yīng)建立職業(yè)暴露報(bào)告與處理制度，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)