PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷歸檔制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷管理，規(guī)范病歷歸檔工作，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員及涉及病歷歸檔工作的相關部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保病歷歸檔工作合法合規(guī)。2.真實完整原則：病歷應客觀、真實、準確、完整地記錄患者的診療過程，不得偽造、篡改或隱匿。3.及時歸檔原則：病歷完成后應及時進行歸檔，確保病歷資料的連續(xù)性和可追溯性。4.保密安全原則：保護患者隱私，確保病歷信息安全，防止病歷資料泄露和丟失。二、病歷的分類與編號（一）病歷分類1.門診病歷：包括初診病歷、復診病歷等，記錄患者門診診療過程。2.住院病歷：涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、護理記錄、檢驗檢查報告等，全面反映患者住院期間的診療情況。（二）病歷編號1.建立統(tǒng)一的病歷編號系統(tǒng)，確保每一份病歷都有唯一的標識。2.病歷編號應包含年份、科室代碼、流水號等信息，便于識別和管理。3.編號規(guī)則應保持穩(wěn)定，不得隨意更改，以保證病歷編號的連續(xù)性和準確性。三、病歷的書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰材料，表述準確、語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）門診病歷書寫規(guī)范1.門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。2.門診初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。3.門診復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。4.急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病案首頁應當按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2011〕84號）的規(guī)定書寫。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。4.手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。5.護理記錄是指護士按照醫(yī)囑和護理規(guī)范，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者的基本信息、病情觀察情況、護理措施及效果評價等。四、病歷的收集與整理（一）病歷收集1.各科室指定專人負責病歷的收集工作，確保病歷在規(guī)定時間內完整收集。2.門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診結束后及時整理、核對，交科室病歷收集人員。3.住院病歷由病房責任護士在患者出院后24小時內收回，交科室病歷收集人員。4.急診病歷、搶救病歷等特殊病歷應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。（二）病歷整理1.病歷收集人員收到病歷后，應及時進行整理。檢查病歷資料是否齊全、完整，各項記錄是否符合書寫規(guī)范。2.對不完整的病歷，應及時與相關醫(yī)務人員溝通，補齊缺失的資料。3.按照病歷分類和編號順序，將病歷資料進行排序，確保病歷的連貫性和系統(tǒng)性。4.去除病歷中的金屬物，如訂書釘、回形針等，保持病歷整潔。五、病歷的歸檔流程（一）初步審核1.科室病歷收集人員整理好病歷后，交科室負責人進行初步審核。2.科室負責人應檢查病歷書寫質量、資料完整性等，對不符合要求的病歷提出修改意見，退回責任醫(yī)師進行補充或修改。（二）質量控制部門審核1.初步審核合格的病歷，由科室提交至醫(yī)院質量控制部門。2.質量控制部門按照病歷質量評分標準，對病歷進行全面審核。3.審核內容包括病歷書寫規(guī)范、診療合理性、資料完整性等方面。4.對存在問題的病歷，質量控制部門應及時反饋給科室，要求限期整改。整改完成后再次提交審核，直至合格。（三）歸檔存儲1.經(jīng)質量控制部門審核合格的病歷，由專人負責送至病歷檔案室進行歸檔存儲。2.病歷檔案室應按照病歷編號順序，將病歷整齊排列，存放在專用的病歷柜中。3.建立病歷索引目錄，便于查詢和檢索病歷資料。4.對電子病歷，應按照相關規(guī)定進行存儲和管理，確保數(shù)據(jù)安全和可訪問性。六、病歷的借閱與復印（一）借閱規(guī)定1.因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病歷的，須經(jīng)醫(yī)務科批準，并辦理借閱手續(xù)。2.借閱人員應在規(guī)定時間內歸還病歷，不得轉借他人。3.借閱期間應妥善保管病歷，不得涂改、偽造、損毀或丟失。（二）復印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構等有權申請復印病歷。2.申請復印病歷時，應填寫復印申請表，提交有效身份證明。3.醫(yī)療機構應在受理申請后及時提供復印服務，并在復印病歷資料上加蓋證明印記。4.復印病歷應按照規(guī)定收取費用，費用標準應公示。七、病歷的保管與維護（一）保管要求1.病歷檔案室應保持清潔、干燥、通風良好，配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設施。2.病歷應分類存放，標識清晰，便于查找和管理。3.定期對病歷進行盤點，確保病歷數(shù)量準確，無丟失、損壞現(xiàn)象。（二）維護措施1.對紙質病歷，應定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)字跡模糊、紙張破損等情況及時修復或更換。2.對電子病歷系統(tǒng)，應定期進行維護和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行，數(shù)據(jù)安全可靠。3.建立病歷備份制度，定期對病歷數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應異地存放，確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復性。八、病歷的質量監(jiān)控與考核（一）質量監(jiān)控1.醫(yī)院成立病歷質量監(jiān)控小組，定期對歸檔病歷進行抽查。2.監(jiān)控小組按照病歷質量評分標準，對病歷的書寫質量、診療合理性、資料完整性等進行全面評估。3.對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行分析總結，提出改進措施，并跟蹤整改效果。（二）考核機制1.將病歷質量納入醫(yī)務人員績效考核體系，與績效獎金、職稱晉升等掛鉤。2.對病歷質量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在嚴重問題的科室和個人進行批評教育，并責令限期整改。3.定期公布病歷質量考核結果，促進全體醫(yī)務人員提高病歷書寫水平。九、病歷的保密與安全管理（一）保密措施1.嚴格遵守國家有關法律法規(guī)，保護患者隱私，未經(jīng)患者同意，不得泄露病歷信息。2.對涉及患者隱私的病歷資料，應采取加密存儲、專人管理等措施，防止信息泄露。3.在病歷借閱、復印等過程中，嚴格履行審批手續(xù)，確保病歷信息的合理使用。（二）安全管理1.加強病歷檔案