肺動脈高壓靶向治療中的MDT個體化劑量調(diào)整方案演講人01肺動脈高壓靶向治療中的MDT個體化劑量調(diào)整方案02引言：肺動脈高壓靶向治療與MDT個體化劑量調(diào)整的必要性03MDT團隊的構(gòu)成與協(xié)作模式：個體化劑量調(diào)整的核心驅(qū)動力04個體化劑量調(diào)整的核心要素：從“群體數(shù)據(jù)”到“個體特征”05特殊人群的個體化劑量調(diào)整策略：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“定制化”目錄01肺動脈高壓靶向治療中的MDT個體化劑量調(diào)整方案02引言：肺動脈高壓靶向治療與MDT個體化劑量調(diào)整的必要性引言：肺動脈高壓靶向治療與MDT個體化劑量調(diào)整的必要性肺動脈高壓（PulmonaryArterialHypertension，PAH）是一種以肺血管阻力進行性增加、右心功能衰竭為特征的進展性致命性疾病。其病理生理機制復(fù)雜，涉及血管收縮、重構(gòu)、炎癥與血栓形成等多重環(huán)節(jié)。隨著靶向治療藥物的研發(fā)與應(yīng)用，PAH患者的預(yù)后已得到顯著改善，但治療窗口窄、個體差異大、不良反應(yīng)風(fēng)險高等問題始終存在。在此背景下，多學(xué)科團隊（MultidisciplinaryTeam，MDT）模式下的個體化劑量調(diào)整策略，成為優(yōu)化療效、保障安全的核心環(huán)節(jié)。在臨床實踐中，我深刻體會到PAH的治療如同“精準(zhǔn)導(dǎo)航”——每個患者的病理類型、疾病分期、合并癥及藥物代謝特征均存在差異，統(tǒng)一的“標(biāo)準(zhǔn)化劑量”往往難以滿足個體需求。例如，同為WHO功能分級Ⅱ級的特發(fā)性PAH患者，年輕女性與老年男性對內(nèi)皮受體拮抗劑的耐受性可能截然不同；合并肝硬化患者對波生坦的清除率下降，若按常規(guī)劑量給藥，引言：肺動脈高壓靶向治療與MDT個體化劑量調(diào)整的必要性易導(dǎo)致肝功能異常。MDT通過整合心血管、呼吸、風(fēng)濕免疫、藥學(xué)、檢驗等多學(xué)科expertise，實現(xiàn)“患者-疾病-藥物”三維評估，為劑量調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。本文將從PAH靶向藥物特性、MDT團隊協(xié)作模式、個體化劑量調(diào)整的核心要素及實踐策略等方面，系統(tǒng)闡述MDT如何推動PAH靶向治療的精準(zhǔn)化。二、PAH靶向治療藥物的作用機制與藥代動力學(xué)基礎(chǔ)：個體化劑量調(diào)整的前提PAH靶向治療藥物主要針對肺血管收縮、重構(gòu)、炎癥及血栓形成的關(guān)鍵通路，包括內(nèi)皮受體拮抗劑（ERAs）、磷酸二酯酶-5抑制劑（PDE5i）、前列環(huán)素及其類似物、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑等。不同藥物的作用機制、藥代動力學(xué)（PK）特征及藥效學(xué)（PD）反應(yīng)，是制定個體化劑量方案的基石。內(nèi)皮受體拮抗劑（ERAs）：雙重阻斷與劑量依賴性肝毒性ERAs通過拮抗內(nèi)皮素-1（ET-1）與ETA/ETB受體，抑制血管收縮與重構(gòu)。常用藥物包括波生坦（Bosentan）、安立生坦（Ambrisentan）、馬昔騰坦（Macitentan）。-波生坦：為雙ETA/ETB受體拮抗劑，經(jīng)CYP2C9和CYP3A4代謝，存在明顯的首過效應(yīng)，生物利用度約50%。其劑量調(diào)整需關(guān)注肝功能：基線ALT＞3倍正常上限（ULN）者禁用，治療期間需每月監(jiān)測肝酶，若ALT＞5倍ULN或伴隨肝功能不全癥狀，需停藥。老年患者（＞65歲）由于肝酶活性下降，推薦起始劑量減半（62.5mg，每日2次）。-安立生坦：選擇性ETA受體拮抗劑，經(jīng)CYP3A4代謝，幾乎不經(jīng)肝腸循環(huán)，生物利用度約15%。其優(yōu)勢在于肝毒性風(fēng)險低于波生坦，但與強效CYP3A4抑制劑（如酮康唑）聯(lián)用時需減量（5mg，每日1次）；中重度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。內(nèi)皮受體拮抗劑（ERAs）：雙重阻斷與劑量依賴性肝毒性-馬昔騰坦：新型ETA/ETB受體拮抗劑，具有組織分布廣、半衰期長（14小時）的特點，每日1次給藥（10mg）。其代謝產(chǎn)物（M23）仍具有活性，輕度肝功能不全（Child-PughA級）患者無需調(diào)整劑量，中重度（Child-PughB/C級）禁用。（二）磷酸二酯酶-5抑制劑（PDE5i）：cGMP依賴性降壓與藥物相互作用PDE5i通過抑制環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）降解，舒張肺血管，代表藥物為西地那非（Sildenafil）、他達拉非（Tadalafil）。-西地那非：經(jīng)CYP3A4和CYP2C9代謝，半衰期約4小時，常規(guī)劑量20mg，每日3次。與CYP3A4抑制劑（如紅霉素）聯(lián)用時，劑量需降至20mg，每日2次；嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜30ml/min）患者推薦起始劑量20mg，每日2次。內(nèi)皮受體拮抗劑（ERAs）：雙重阻斷與劑量依賴性肝毒性-他達拉非：經(jīng)CYP3A4代謝，半衰期長達17.5小時，可每日1次給藥（40mg）。其優(yōu)勢在于“按需給藥”（36小時前服用20mg）可用于性生活相關(guān)癥狀，但與硝酸鹽類藥物聯(lián)用可引起嚴(yán)重低血壓，絕對禁忌。前列環(huán)素及其類似物：強效擴張血管與給藥途徑依賴性前列環(huán)素（PGI2）是內(nèi)源性血管舒張劑，其類似物包括依前列環(huán)素（Epoprostenol）、伊前列環(huán)素（Iloprost）、曲前列環(huán)素（Treprostinil）、奧prostacyclin（Selexipag）。-依前列環(huán)素：半衰期僅3-5分鐘，需持續(xù)靜脈輸注，起始劑量2ng/（kgmin），根據(jù)耐受性逐漸遞增（最大可達20ng/（kgmin））。其主要不良反應(yīng)為頭痛、下頜痛、腹瀉，需密切監(jiān)測輸液泵功能及感染風(fēng)險（中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)）。-曲前列環(huán)素：可皮下、靜脈或吸入給藥，半衰期4.5小時，起始劑量1.25ng/（kgmin），遞增幅度0.625ng/（kgmin）。吸入制劑（曲前列環(huán)素吸入溶液）適用于功能分級Ⅱ-Ⅲ級患者，每次2.5μg，每日9次，需指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置。123前列環(huán)素及其類似物：強效擴張血管與給藥途徑依賴性（四）可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑：非NO依賴性通路激活利奧西呱（Riociguat）為首個sGC刺激劑，通過增加cGMP水平舒張血管，適用于慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）及PAH。其劑量調(diào)整需關(guān)注血壓：基線收縮壓＜90mmHg者禁用，起始劑量0.5mg，每日3次，根據(jù)耐受性遞增至最大2.5mg，每日3次；與PDE5i聯(lián)用可增加低血壓風(fēng)險，禁止合用。03MDT團隊的構(gòu)成與協(xié)作模式：個體化劑量調(diào)整的核心驅(qū)動力MDT團隊的構(gòu)成與協(xié)作模式：個體化劑量調(diào)整的核心驅(qū)動力MDT模式在PAH個體化劑量調(diào)整中的優(yōu)勢，在于打破學(xué)科壁壘，實現(xiàn)“評估-決策-監(jiān)測-反饋”的閉環(huán)管理。一個成熟的PAH-MDT團隊?wèi)?yīng)包括以下核心成員，并明確各自職責(zé)：核心成員及職責(zé)分工|學(xué)科|核心職責(zé)||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||心內(nèi)科（PAH?？疲﹟作為團隊主導(dǎo)者，負責(zé)PAH診斷與分型（WHO功能分級、血流動力學(xué)分級）、制定整體治療目標(biāo)（如6分鐘步行距離[6MWD]提升≥30m、NT-proBNP下降≥30%）、決策劑量調(diào)整方向（加量/減量/換藥）。||呼吸科|鑒別PAH與慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）、間質(zhì)性肺疾病相關(guān)肺高壓（PH-ILD），評估肺功能與氣體交換障礙（如DLCO下降程度），指導(dǎo)合并ILD患者的劑量調(diào)整（如前列環(huán)素類藥物避免過度抑制呼吸驅(qū)動）。|123核心成員及職責(zé)分工|學(xué)科|核心職責(zé)||風(fēng)濕免疫科|篩結(jié)締組織病相關(guān)PAH（CTD-PAH），如系統(tǒng)性硬化癥（SSc）患者需警惕雷諾現(xiàn)象與肺纖維化共存，評估免疫活動指標(biāo)（ANA、抗Scl-70、抗U1-RNP），建議是否聯(lián)用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）及靶向藥物劑量（如ERAs與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時的肝毒性監(jiān)測）。||臨床藥師|負責(zé)藥物重整（避免重復(fù)用藥）、藥物相互作用評估（如ERAs與華法林聯(lián)用需監(jiān)測INR）、治療藥物監(jiān)測（TDM，如波生坦血藥濃度）、提供用藥教育（如吸入制劑的正確使用方法）。||檢驗科/影像科|提供實驗室指標(biāo)（NT-proBNP、肝腎功能、電解質(zhì)）、血流動力學(xué)參數(shù)（右心導(dǎo)管檢查mPAP、PVR）、影像學(xué)評估（心臟超聲+右心功能、CT肺動脈造影[CTPA]）以支持療效判斷。|核心成員及職責(zé)分工|學(xué)科|核心職責(zé)||?？谱o士|執(zhí)行劑量調(diào)整方案（如靜脈前列環(huán)素輸注泵調(diào)試）、監(jiān)測不良反應(yīng)（如頭痛、低血壓、下肢水腫）、開展患者教育（用藥依從性管理、癥狀日記記錄）、協(xié)調(diào)隨訪計劃。|01|心理科|評估焦慮抑郁（PAH患者抑郁發(fā)生率約40%），提供認知行為療法（CBT）或藥物治療（如SSRI類，需注意與PDE5i的相互作用）。|03|營養(yǎng)科|評估營養(yǎng)狀況（PAH患者常伴惡病質(zhì)），制定高蛋白、高熱量飲食方案，糾正低鈉血癥（避免加重右心負荷）。|02MDT協(xié)作流程MDT的協(xié)作需遵循“標(biāo)準(zhǔn)化流程+動態(tài)調(diào)整”原則，具體分為以下階段：1.病例篩選與啟動：-由PAH?？漆t(yī)生篩選符合MDT指征的患者，包括：初始治療反應(yīng)不佳（如6MWD無改善或NT-proBNP升高）、合并復(fù)雜疾病（如肝硬化、腎功能不全、妊娠）、藥物不良反應(yīng)難以耐受、需多藥聯(lián)合治療者。-召集MDT成員，提前3個工作日分享患者資料（病史、檢查結(jié)果、用藥史），確保各學(xué)科充分準(zhǔn)備。MDT協(xié)作流程2.多學(xué)科評估會議：-采用“病例匯報+自由討論”模式，由PAH?？漆t(yī)生主導(dǎo)匯報，各學(xué)科從專業(yè)角度提出問題：-風(fēng)濕免疫科：“患者抗核抗體1:320，抗Scl-70陽性，是否需啟動環(huán)磷酰胺沖擊治療？”-臨床藥師：“患者正在服用胺碘酮（CYP3A4抑制劑），西地那非劑量需從20mg降至10mg，每日3次。”-呼吸科：“患者DLCO為預(yù)計值的45%，吸入曲前列環(huán)素時需監(jiān)測血氧飽和度，避免過度通氣?！?最終形成共識治療方案，明確劑量調(diào)整目標(biāo)、時間節(jié)點及監(jiān)測指標(biāo)。MDT協(xié)作流程3.方案執(zhí)行與監(jiān)測：-由?？谱o士負責(zé)執(zhí)行方案，臨床藥師同步更新用藥清單，提醒注意事項（如波生坦需空腹服用，與食物同服會降低生物利用度30%）。-建立動態(tài)監(jiān)測表，每周記錄血壓、心率、6MWD，每月檢測NT-proBNP、肝腎功能，每3個月評估右心超聲（三尖瓣環(huán)收縮期位移[TAPSE]、右心室面積變化[RVFAC]）。4.反饋與優(yōu)化：-每4周召開MDT隨訪會議，根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)整方案：-若患者6MWD提升20m但NT-proBNP無下降，可考慮加用利奧西呱（從0.5mg，每日3次開始）；MDT協(xié)作流程-若出現(xiàn)下肢水腫（提示右心負荷加重），需利尿劑（呋塞米）聯(lián)合PAH靶向藥物劑量優(yōu)化（如西地那非從20mg增至40mg，每日3次）。04個體化劑量調(diào)整的核心要素：從“群體數(shù)據(jù)”到“個體特征”個體化劑量調(diào)整的核心要素：從“群體數(shù)據(jù)”到“個體特征”PAH靶向藥物的劑量調(diào)整并非簡單的“劑量加減”，而是基于患者個體特征的“精準(zhǔn)適配”。以下五大核心要素需綜合考量：患者基線特征：年齡、性別與遺傳多態(tài)性1.年齡：-老年患者（＞65歲）：肝腎功能減退，藥物清除率下降，ERAs（如波生坦）起始劑量需減50%（62.5mg，每日2次），PDE5i（如西地那非）推薦20mg，每日2次，避免蓄積性低血壓。-兒童患者：需按體重/體表面積計算劑量，如波生坦兒童起始劑量2mg/（kgd），最大62mg/d；前列環(huán)素類藥物（如伊前列環(huán)素）需根據(jù)體重調(diào)整輸注速度（初始1-2ng/（kgmin））?；颊呋€特征：年齡、性別與遺傳多態(tài)性2.性別：-女性患者：PAH患病率男:女≈1:3，可能與雌激素代謝相關(guān)。研究顯示，女性對ERAs的肝毒性更敏感（安立生坦在女性中ALT＞3倍ULN的發(fā)生率2.1%vs男性0.8%），需更頻繁監(jiān)測肝酶；妊娠期患者需停用致畸藥物（如ERAs、沙利度胺），改用靜脈依前列環(huán)素（FDA妊娠分級B）。3.遺傳多態(tài)性：-CYP450酶基因多態(tài)性影響藥物代謝：CYP2C93/3基因型患者波生坦清除率下降40%，推薦起始劑量31.25mg，每日2次；CYP3A41G基因型患者他達拉非清除率增加，劑量可增至60mg，每日1次。合并疾病：肝腎功能不全、心功能不全與藥物相互作用1.肝功能不全：-Child-PughA級（輕度）：ERAs中，安立生坦無需調(diào)整，馬昔騰坦可常規(guī)劑量（10mg/d），波生坦需減半（62.5mg，每日2次）；-Child-PughB級（中度）：所有ERAs禁用，可選用PDE5i（西地那非20mg，每日3次）或sGC刺激劑（利奧西呱0.5mg，每日3次）；-Child-PughC級（重度）：僅可靜脈使用前列環(huán)素類藥物（如依前列環(huán)素）。合并疾?。焊文I功能不全、心功能不全與藥物相互作用2.腎功能不全：-eGFR30-60ml/min：西地那非劑量減至20mg，每日2次，避免蓄積；-eGFR＜30ml/min：他達拉非禁用（代謝產(chǎn)物蓄積增加低血壓風(fēng)險），可選用吸入曲前列環(huán)素。3.藥物相互作用：-CYP450酶介導(dǎo)的相互作用：酮康唑（強效CYP3A4抑制劑）可使西地那非血藥濃度升高2.5倍，需減量至20mg，每日2次；葡萄柚汁（含呋喃香豆素）抑制CYP3A4，避免與ERAs同服。-藥效學(xué)相互作用：利奧西呹+硝酸鹽類→嚴(yán)重低血壓（絕對禁忌）；西地那非+α受體阻滯劑→體位性低血壓（需間隔4-6小時給藥）。合并疾?。焊文I功能不全、心功能不全與藥物相互作用1.WHO功能分級Ⅰ-Ⅱ級（穩(wěn)定期）： -目標(biāo)：維持6MWD＞400m，NT-proBNP＜300pg/ml，采用“低劑量起始、緩慢遞增”策略：01020304（三）疾病分期與血流動力學(xué)狀態(tài)：從“穩(wěn)定期”到“失代償期”的動態(tài)調(diào)整-波生坦：起始62.5mg，每日2次，4周后增至125mg，每日2次；-西地那非：起始20mg，每日3次，2周后增至40mg，每日3次。2.WHO功能分級Ⅲ-Ⅳ級（失代償期）： -目標(biāo)：快速改善血流動力學(xué)（如mPAP下降≥10mmHg），采用“高劑量起始、多藥聯(lián)合”：合并疾病：肝腎功能不全、心功能不全與藥物相互作用-靜脈依前列環(huán)素起始10ng/（kgmin），每日遞增5ng/（kgmin），聯(lián)合口服西地那非20mg，每日3次；-對于難治性PAH（mPAP＞60mmHg），可加用利奧西呹0.5mg，每日3次。療效與安全性監(jiān)測：生物標(biāo)志物與臨床指標(biāo)的動態(tài)平衡-血流動力學(xué)指標(biāo)：右心導(dǎo)管mPAP（下降≥10mmHg）、PVR（下降≥20%）。-生化指標(biāo)：NT-proBNP（下降≥30%提示有效，＞500pg/ml提示預(yù)后不良）；-功能性指標(biāo)：6MWD（金標(biāo)準(zhǔn)，提升≥30m為有效）、WHOFC分級（改善≥1級為臨床好轉(zhuǎn)）；1.療效監(jiān)測指標(biāo)：療效與安全性監(jiān)測：生物標(biāo)志物與臨床指標(biāo)的動態(tài)平衡2.安全性監(jiān)測指標(biāo)：-血液系統(tǒng)：ERAs可能導(dǎo)致貧血（血紅蛋白下降＞15%），需補充鐵劑或調(diào)整劑量；-肝功能：波生坦治療3個月內(nèi)ALT＞5倍ULN需永久停藥，安立生坦ALT＞3倍ULN需停藥；-心血管系統(tǒng)：PDE5i可引起頭痛（發(fā)生率10%-15%）、潮紅，嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜90mmHg）需停藥?；颊咭缽男耘c生活質(zhì)量：劑量調(diào)整的“人文維度”STEP1STEP2STEP3STEP4PAH患者需長期服藥（甚至終身），依從性直接影響療效。MDT需通過以下措施提升依從性：-用藥教育：臨床藥師制作“個體化用藥卡片”，標(biāo)注藥物劑量、服藥時間、不良反應(yīng)處理（如“西地那非空腹服用，與食物同服延遲起效”）；-技術(shù)支持：對于使用靜脈前列環(huán)素的患者，護士提供“家庭輸注泵培訓(xùn)”，建立24小時緊急支持熱線；-心理干預(yù)：心理醫(yī)生評估患者對“終身服藥”的抵觸情緒，采用動機性訪談（MI）技術(shù)，強化治療信心。05特殊人群的個體化劑量調(diào)整策略：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“定制化”特殊人群的個體化劑量調(diào)整策略：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“定制化”PAH患者的異質(zhì)性決定了特殊人群的劑量調(diào)整需突破“常規(guī)方案”，以下為常見特殊人群的處理經(jīng)驗：兒童與青少年患者：生長發(fā)育階段的劑量適配兒童PAH多為先天性心臟病相關(guān)（如左向右分流型心臟?。窝苤厮芨@著。劑量調(diào)整需考慮“體重-體表面積-年齡”三重因素：-波生坦：2歲及以上兒童起始劑量2mg/（kgd），分2次服用，最大62mg/d；＜2歲數(shù)據(jù)有限，需謹慎使用；-西地那非：兒童起始劑量0.25mg/kg，每8小時1次，根據(jù)耐受性增至0.5mg/kg，每8小時1次；-前列環(huán)素類藥物：兒童靜脈依前列環(huán)素起始1ng/（kgmin），遞增幅度0.5ng/（kgmin），需監(jiān)測生長遲緩（長期使用可能抑制生長激素分泌）。3214老年患者（＞75歲）：合并癥與藥物蓄積風(fēng)險STEP4STEP3STEP2STEP1老年P(guān)AH患者常合并冠心病、高血壓、慢性腎病，藥物相互作用復(fù)雜：-ERAs：首選安立生坦（肝毒性低），起始5mg/d，若耐受可增至10mg/d；-PDE5i：避免西地那非（半衰期長），選用他達拉非20mg，每日1次，監(jiān)測血壓（收縮壓＜100mmHg時減量）；-利尿劑：呋塞米起始20mg/d，監(jiān)測電解質(zhì)（避免低鉀血癥加重心律失常）。妊娠期與哺乳期患者：胎兒安全與療效平衡妊娠可加重PAH（血容量增加30%，肺血管阻力升高），是PAH患者死亡的高危因素。劑量調(diào)整需遵循“胎兒優(yōu)先”原則：01-妊娠早期（1-12周）：停用所有致畸藥物（ERAs、沙利度胺），改用靜脈依前列環(huán)素（FDA分級B）；02-妊娠中晚期（13-40周）：維持靜脈前列環(huán)素劑量（避免突然停藥反跳），監(jiān)測右心功能（每2周超聲）；03-哺乳期：利奧西呹、他達拉非可少量分泌至乳汁，建議暫停哺乳；西地那非分泌量低，可繼續(xù)使用。04妊娠期與哺乳期患者：胎兒安全與療效平衡（四）合并結(jié)締組織?。–TD）的患者：免疫活動與靶向藥物的協(xié)同CTD-PAH（如SSc、SLE）患者需同時控制免疫活動與肺血管重構(gòu)：-活動期CTD：優(yōu)先使用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯），待免疫活動指標(biāo)（如ESR、CRP）穩(wěn)定后再加用PAH靶向藥物；-ERAs選擇：SSc患者雷諾現(xiàn)象嚴(yán)重，優(yōu)選安立生坦（改善雷諾癥狀）；-聯(lián)合治療：對于難治性CTD-PAH，可ERAs（馬昔騰坦10mg/d）+PDE5i（西地那非40mg，每日3次）+免疫抑制劑三聯(lián)治療，監(jiān)測肝功能（三聯(lián)肝毒性風(fēng)險疊加）。六、MDT個體化劑量調(diào)整的案例實踐：從“理論”到“臨床”的轉(zhuǎn)化以下為1例復(fù)雜PAH患者的MDT個體化劑量調(diào)整案例，展示團隊協(xié)作的全過程：病例資料患者，女，52歲，診斷為“系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)PAH（CTD-PAH）”，WHOFCⅢ級，合并輕度肝硬化（Child-PughA級）、腎功能不全（eGFR45ml/min）。既往治療：波生坦62.5mg，每日2次，治療3個月后6MWD從280m增至320m，但ALT升高至120U/L（ULN40），NT-proBNP從800pg/ml降至500pg/ml。MDT評估與決策1.問題分析：-心內(nèi)科：波生坦有效但肝酶升高，需調(diào)整劑量或換藥；-風(fēng)濕免疫科：SSc活動指標(biāo)（ANA1:640，抗Scl-70陽性）穩(wěn)定，無需調(diào)整免疫抑制劑；-臨床藥師：波生坦經(jīng)CYP2C9/3A4代謝，肝硬化患者清除率下降30%，建議換用安立生坦（肝毒性低，不受CYP2C9影響）；-檢驗科：eGFR45ml/min，安立生坦無需調(diào)整劑量。2.方案制定：-停用波生坦，換用安立生坦5mg/d，監(jiān)測ALT；-聯(lián)合他達拉非20mg，每日1次（腎功能不全患者安全）；-每周監(jiān)測血壓、心率，每月檢測ALT、eGFR、NT-proBNP。治療過程與調(diào)整STEP1STEP2STEP3-第1個月：ALT降至45U/L