年4月19日申報二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審自查評估報告文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。沈陽市沈河區(qū)第二中醫(yī)院申報二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審自查評估報告第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（應(yīng)得分650分，實(shí)得分630分）第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（應(yīng)得分50分，實(shí)得分50分）一、依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定出中長期發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（應(yīng)得分12分，實(shí)得分12分）1.醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。2.醫(yī)院有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。3．醫(yī)院每年對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析，并對存在的問題制訂針對性措施。4醫(yī)院每年對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析，查找問題，及時整改。三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（應(yīng)得分13分，實(shí)得分13分）1.醫(yī)院制定了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。2.科室綜合考核目標(biāo)中把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)做為重要指標(biāo)進(jìn)行考核。3.醫(yī)院實(shí)行績效工資管理,把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果在科室分配方案中得到充分體現(xiàn)。四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（應(yīng)得分22分，實(shí)得分22分）1.醫(yī)院將對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并制定了相關(guān)鼓勵措施。2.醫(yī)院設(shè)立了中醫(yī)指導(dǎo)科并安排專人負(fù)責(zé)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。3.在全區(qū)開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。4.按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺并參加國家中醫(yī)藥管理局組織召開的視頻會議、交流與培訓(xùn)等工作。5.按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立遠(yuǎn)程會診平臺，并開展會診工作第二章隊伍建設(shè)（應(yīng)得分95分，實(shí)得分94分）一、嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（應(yīng)得分50分，實(shí)得分49分）1.中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60.38%。2.中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例71.43%。3.護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例74.51%。4.各臨床科室中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例為：內(nèi)科：62.5%外科：40%婦產(chǎn)科：60%康復(fù)科：100%針灸推拿科：100%風(fēng)濕病科：100%心血管病科：100%皮膚科：100%全科醫(yī)療科：66.67%口腔科：0%5.院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為：66.67%。6.醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人全部經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。科主任全部經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。7.醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例100%。8.臨床10個科室負(fù)責(zé)人全部是具有中級專業(yè)技術(shù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任全部符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（應(yīng)得分16分，實(shí)得分16分）1.醫(yī)院制定了中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃。2.醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并全面落實(shí)。3.醫(yī)院制定并組織實(shí)施了重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機(jī)制。4.醫(yī)院制定了師承教育計劃并能具體措施。三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（應(yīng)得分29分，實(shí)得分29分）1.醫(yī)院根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求每年開展一次以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。2.開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。3.中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。4.開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)、考核。5.醫(yī)院建立了中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，并有完整的考評記錄。第三章臨床科室建設(shè)（應(yīng)得分170分，實(shí)得分161分）一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（應(yīng)得分21分，實(shí)得分21分）1.醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、康復(fù)科、針灸推拿科、皮膚科、風(fēng)濕病科、心血管病科、全科醫(yī)療科、口腔科10個臨床科室。2.醫(yī)院設(shè)有醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、放射線科、電診科、藥劑科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室6個醫(yī)技科室。3.醫(yī)院和臨床科室命名全部符合規(guī)定，未張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（應(yīng)得分27分，實(shí)得分24分）1.門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。2.人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。3.臨床科室按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。4.上級醫(yī)師能正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。5.臨床科室能及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。6.三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育基本達(dá)到相關(guān)要求。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。（應(yīng)得分21分，實(shí)得分18分）1.醫(yī)院在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定了2個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。2.各科醫(yī)師基本掌握本?？圃\療方案。3.各科診療方案都在臨床中得到應(yīng)用。4.各科每年對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。5外科和婦產(chǎn)科制定了1個以上常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。四、實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。（應(yīng)得分13分，實(shí)得分13分）1.醫(yī)院內(nèi)科、康復(fù)科實(shí)施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。2.各科醫(yī)師基本掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。3.各科臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（應(yīng)得分25分，實(shí)得分25分）1.病歷中入院記錄四診資料完整。2.病歷中首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致。3.病歷中病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致。4.中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。5.中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（應(yīng)得分12分，實(shí)得分12分）1.臨床科室能辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。2.醫(yī)院門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。3.醫(yī)院門診中成藥使用劑量、用法正確。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，包括科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師不斷提高本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性。（應(yīng)得分9分，實(shí)得分9分）八、醫(yī)院按有關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備8類20種，并全部在臨床中應(yīng)用。（應(yīng)得分8分，實(shí)得分8分）九、醫(yī)院開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（應(yīng)得分18分，實(shí)得分18分）1、醫(yī)院開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目46種。2、醫(yī)院采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?0.34%。3、醫(yī)院4個開設(shè)病房的臨床科室中有2個設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，門診設(shè)立專門的中醫(yī)綜合治療區(qū)。十、醫(yī)院研制和使用院內(nèi)中藥制劑共1種；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（應(yīng)得分12分，實(shí)得分9分）1、醫(yī)院常年應(yīng)用的院內(nèi)中藥制劑有1種，未生產(chǎn)。2、醫(yī)院門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為60.55%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例為30.39%。3、中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例為51.83%。第四章重點(diǎn)專科建設(shè)(應(yīng)得分100分，實(shí)得分92分)一、地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（應(yīng)得分33分，實(shí)得分29分）1、醫(yī)院有地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?個。2、醫(yī)院?？拼参粩?shù)（不含加床）40張。3、醫(yī)院重點(diǎn)?？瓢凑铡吨嗅t(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，中醫(yī)診療設(shè)備能滿足臨床工作需要。4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例為100%；風(fēng)濕病科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。5、醫(yī)院各?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平普遍較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。6、各?？浦嗅t(yī)治療率達(dá)100%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率100%。7、各?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，-門診量、出院人數(shù)在逐年增加。二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（應(yīng)得分17分，實(shí)得分17分）1、醫(yī)院按照專科建設(shè)要求制定了?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。2、醫(yī)院根據(jù)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃制定了包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等內(nèi)容的年度重點(diǎn)?？乒ぷ饔媱?，。3、各專科制定了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。4、各?？拼_定的優(yōu)勢病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，全居本?？剖罩尾》N前列。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價。（應(yīng)得分28分，實(shí)得分28分）1、各?？圃趪抑嗅t(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定了至少2個本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案中中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評價等基本要素齊全。2、各?？瓶剖邑?fù)責(zé)人和醫(yī)師全部掌握本科診療方案。3、各專科的診療方案在臨床中都得到應(yīng)用。4、每年對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行一次分析、總結(jié)和評價，對中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。四、開展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。（應(yīng)得分12分，實(shí)得分10分）1、各?？贫贾贫吮緦？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。2、各?？茖W(xué)術(shù)繼承人全掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。3、各專科名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在本?？婆R床中得到實(shí)際應(yīng)用。五、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。（應(yīng)得分10分，實(shí)得分8分）1、各?？贫贾贫?項以上的?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床中實(shí)際應(yīng)用。2、各?？曝?fù)責(zé)人和醫(yī)師都熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法。3、各?？婆R床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┢贩N為1種。4、各?？贫贾贫ㄓ袑？浦兴幹苿┭芯坑媱?、未實(shí)施。第五章中藥藥事管理(應(yīng)得分80分，實(shí)得分78分)一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）二、醫(yī)院中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（應(yīng)得分26分，實(shí)得分24分）1、醫(yī)院設(shè)有中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。中藥飲片與供貨商有24小時配貨協(xié)議。2、醫(yī)院中藥房遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室全配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。3、醫(yī)院中藥飲片調(diào)劑室面積為﹤80平方米；中成藥調(diào)劑室面積為65平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求。4、醫(yī)院中藥房的設(shè)備能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求。5、醫(yī)院中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。6、醫(yī)院中藥房負(fù)責(zé)人具有主管中藥師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。7、醫(yī)院中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人具有中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，對中藥飲片鑒別有一定的經(jīng)驗(yàn)。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員具有主管中藥師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。煎藥室負(fù)責(zé)人具有中藥師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員全為中藥學(xué)專業(yè)人員。8、醫(yī)院制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并組織實(shí)施。三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。（應(yīng)得分19分，實(shí)得分19分）1、醫(yī)院建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。2、醫(yī)院中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。3、醫(yī)院中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。4、醫(yī)院對毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)，實(shí)行雙人雙鎖管理。5、醫(yī)院建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差在±5%以內(nèi)。四、醫(yī)院中藥飲片全部使用小包裝飲片。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）五、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（應(yīng)得分17分，實(shí)得分17分）1、有與醫(yī)院實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格實(shí)行煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。2、醫(yī)院煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。3、醫(yī)院煎藥室定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。4、醫(yī)院煎藥室面積與醫(yī)院的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)，能滿足本院患者的煎藥工作。5、煎藥室人員煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡30分鐘再進(jìn)行煎藥，每劑藥煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。六、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（應(yīng)得分10分，實(shí)得分10分）1、醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。2、醫(yī)院建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。3、醫(yī)院每季度開展一次中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。4、醫(yī)院經(jīng)過宣傳欄、宣傳單、當(dāng)面咨詢等方式對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。第六章中醫(yī)護(hù)理（應(yīng)得分60分，實(shí)得分60分）一、參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。（應(yīng)得分22分，實(shí)得分22分）1、醫(yī)院制定落實(shí)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》的計劃與具體措施。2、醫(yī)院規(guī)章制度中明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。3、病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例為0.4:1。4、醫(yī)院制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。5、醫(yī)院積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，每個科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目2項。6、醫(yī)院開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作。7、醫(yī)院建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，每年召開一次會議。二、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。（應(yīng)得分17分，實(shí)得分17分）1、醫(yī)院制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。2、醫(yī)院積極開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。3、各科在患者入院評估等資料中，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。三、護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（應(yīng)得分21分，實(shí)得分21分）1、各科護(hù)士都掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。2、各科護(hù)士都掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。3、各科護(hù)士都能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。第七章文化建設(shè)（應(yīng)得分55分，實(shí)得分55分）一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（應(yīng)得分6分，實(shí)得分6分）1、醫(yī)院全面貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。2、制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（應(yīng)得分10分，實(shí)得分10分）1、醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化的價值觀念。2、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。3、院訓(xùn)體現(xiàn)了中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（應(yīng)得分16分，實(shí)得分16分）1、醫(yī)院醫(yī)師診療行為規(guī)范，運(yùn)用中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法、體現(xiàn)了中醫(yī)理念和思維。2、醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。3、醫(yī)院具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。4、醫(yī)院制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。四、醫(yī)院參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（應(yīng)得分23分，實(shí)得分23分）1、醫(yī)院建設(shè)全面體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。2、醫(yī)院門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。第八章“治未病”服務(wù)（應(yīng)得分40分，實(shí)得分40分）一、為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。（應(yīng)得分6分，實(shí)得分6分）1、醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。2、醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。二、按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。（應(yīng)得分17分，實(shí)得分17分）1、醫(yī)院設(shè)立了具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。2、人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，具有專職醫(yī)護(hù)人員4人，中醫(yī)類別人員75%，其中有一高年資主治醫(yī)師任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3、設(shè)備配置能滿足“治未病”服務(wù)需要。4、建立了有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。（應(yīng)得分10分，實(shí)得分10分）1、“治未病”服務(wù)平臺能提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。2、建立健康管理數(shù)據(jù)庫。3、開展中醫(yī)體檢和評估。4、提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。四、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（應(yīng)得分7分，實(shí)得分7分）1、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，包括膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等11項。2、各項技術(shù)應(yīng)用符合“治未病”服務(wù)技術(shù)規(guī)范。第二部分綜合服務(wù)功能（應(yīng)得分350分，實(shí)得分346分）第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)（應(yīng)得分40分，實(shí)得分40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（應(yīng)得分7分，實(shí)得分7分）（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分4分）1、醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，始終把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2、醫(yī)院積極參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）二、醫(yī)院服務(wù)（應(yīng)得分17分，實(shí)得分17分）（一）醫(yī)院有改進(jìn)診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（應(yīng)得分9分，實(shí)得分9分）1、醫(yī)院改進(jìn)診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2、支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn).3、開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。4、醫(yī)院掛號、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。5、評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）1、醫(yī)院不斷加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。2、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。3、有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其它科室接到急診科會診申請后，能在30分鐘內(nèi)進(jìn)行急診會診，會診率100%。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）1、醫(yī)院公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項目。2、醫(yī)院建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。3、實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)處理患者投訴，公布投訴地點(diǎn)及方式，對患者及時處理并答復(fù)投訴人。（四）醫(yī)院為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（應(yīng)得分1.5分，實(shí)得分1.5分）（五）全面執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，并在大廳、樓梯、過道等處設(shè)立醒目標(biāo)記，提醒患者及家屬禁止吸煙。（應(yīng)得分0.5分，實(shí)得分0.5分）分）三、應(yīng)急管理（應(yīng)得分9分，實(shí)得分9分）（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院承擔(dān)各種傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，醫(yī)院感染委員會對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，未發(fā)生因管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。（?yīng)得分2分，實(shí)得分2分）（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）1、醫(yī)院制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，明確各科室在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。2、醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件搶救小組負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）1、醫(yī)院成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。2、有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。3、有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。（四）醫(yī)院制定需要應(yīng)正確主要突發(fā)事件策略，建立了醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（應(yīng)得分1分，實(shí)得分1分）（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）1、醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，每年對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。2、醫(yī)院每年開展一次各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（應(yīng)得分7分，實(shí)得分7分）（一）醫(yī)院承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）（二）我院承擔(dān)沈陽市中醫(yī)藥學(xué)校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）（三）每年都開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，并有制度保障繼續(xù)教育工作順利開展。（應(yīng)得分1分，實(shí)得分1分）（四）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與我區(qū)常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，醫(yī)院為科研工作者提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）第二章患者安全（應(yīng)得分30分，實(shí)得分30分）一、確立查對制度，識別患者身份。（應(yīng)得分11分，實(shí)得分11分）1、醫(yī)院對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。2、在為患者診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。4、使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（應(yīng)得分6分，實(shí)得分6分）1、建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度和工作流程。2、建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（應(yīng)得分8分，實(shí)得分8分）1、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2、各科室嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護(hù)人員能及時記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處理并記錄。3、建立醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）1、制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。2、制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。第三章醫(yī)療質(zhì)量（應(yīng)得分170分，實(shí)得分166分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（應(yīng)得分10分，實(shí)得分10分）（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）（二）醫(yī)院建立有下列管理組織：（1）醫(yī)療質(zhì)量控制委員會；（2）藥事管理委員會；（3）醫(yī)院感染管理委員會；（4）輸血管理委員會；（5）倫理道德委員會；（6）護(hù)理質(zhì)量控制委員會；（7）病案質(zhì)量管理委員會；以上醫(yī)院質(zhì)量管理組織都能履行職責(zé)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）（三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定有考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和質(zhì)量指標(biāo)，定期對各科室進(jìn)行考核。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分4分）二、醫(yī)療技術(shù)管理（應(yīng)得分15分，實(shí)得分15分）（一）醫(yī)院依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程，未開展違法、違規(guī)醫(yī)療技術(shù)活動。（應(yīng)得分7分，實(shí)得分7分）（二）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，有監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)全部按規(guī)定報批，一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)院審核并批準(zhǔn)，二類醫(yī)療技術(shù)由衛(wèi)生行政部門審核并批準(zhǔn)，建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。未使用未經(jīng)批準(zhǔn)、已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）1、制定有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處理預(yù)案。2、制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，建立新技術(shù)管理檔案，對新技術(shù)、新項目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（應(yīng)得分40分，實(shí)得分40分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（應(yīng)得分20分，實(shí)得分20分）1、臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）（1）醫(yī)院臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（2）醫(yī)院臨床檢驗(yàn)項目能基本滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，微生物檢驗(yàn)項目對院感控制及合理用藥能提供充分支持，而院內(nèi)不能提供的特殊檢驗(yàn)項目，委托其它三級醫(yī)院提供服務(wù)，我院與受委托的三級醫(yī)院之間簽署委托服務(wù)協(xié)議，協(xié)議中有質(zhì)量保證條款。（3）臨床檢驗(yàn)科能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，醫(yī)院明確規(guī)定急診檢驗(yàn)報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。（4）檢驗(yàn)項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求，證件齊全，合法有效。2、有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（應(yīng)得分7分，實(shí)得分7分）（1）醫(yī)院有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程，并對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，有安全記錄。（2）實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過生物安全等級標(biāo)志進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。（3）實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。（4）實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。（5）制定化學(xué)危險品管理制度并落實(shí)，實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險品管理、廢棄物、廢水的處理符合要求，有登記記錄。3、由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的中級專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動。（應(yīng)得分1分，實(shí)得分1分）4、檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度并執(zhí)行雙簽字。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）5、醫(yī)院成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（應(yīng)得分20分，實(shí)得分20分）1、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（應(yīng)得分6分，實(shí)得分6分）（1）醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)能滿足醫(yī)院臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（2）根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。（3）科室有緊急意外搶救預(yù)案，配有必要的緊急意外搶救藥品器材，科室工作人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。2、建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）（1）醫(yī)院建立健全醫(yī)學(xué)影像科各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。（2）醫(yī)院定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。（3）采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動，根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。3、提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）（1）醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。（2）有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會。4、制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分4分）（1）制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科經(jīng)過環(huán)境評估。（2）有受檢者和工作人員防護(hù)措施。（3）制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。四、其它科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（應(yīng)得分20分，實(shí)得分20分）1、醫(yī)院制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理，并全面落實(shí)。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%，手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限與其資格能力相符。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）2、實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）（1）醫(yī)院制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。（2）根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案，術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策均有記錄。（3）醫(yī)院制定患者知情同意管理，并根據(jù)相關(guān)制度與程序全面落實(shí)。3、醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）（1）醫(yī)院制定有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄，嚴(yán)格落實(shí)審批制度。（2）制定有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。4、醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。制定有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物合理規(guī)范。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）5、醫(yī)院手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）（1）患者病歷中術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后能即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。（2）手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；需要送外院做病理檢查的標(biāo)本簽有協(xié)議書，且工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，以明確術(shù)后診斷，并有記錄。（二）麻醉治療管理（應(yīng)得分15分，實(shí)得分15分）1、制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分4分）（1）醫(yī)院制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機(jī)制，定期對麻醉醫(yī)師進(jìn)行評價和再授權(quán)。（2）手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有住院醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2、實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分4分）（1）醫(yī)院制定有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度，并將麻醉前病情評估記錄在患者病歷中。（2）麻醉科由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制訂麻醉計劃。3、醫(yī)院履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其它可能的選擇），制定麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意制度，并簽定知情同意書。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）4、執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）（1）醫(yī)院有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。（2）執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。（3）有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。（三）感染性疾病管理（應(yīng)得分10分，實(shí)得分10分）1、醫(yī)院全面執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立傳染病防治科與醫(yī)院感染管理組織，制定傳染病標(biāo)志著管理制度、流程、崗位職責(zé)和診療規(guī)范并組織實(shí)施。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）2、全面落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）3、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）（1）醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，讓醫(yī)務(wù)人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。（2）按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，制定醫(yī)療廢物管理制度與處理規(guī)范，按照規(guī)范處理醫(yī)療廢物。4、醫(yī)院開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，制定傳染病報告制度。由預(yù)防科專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）5、定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（應(yīng)得分1分，實(shí)得分1分）（1）醫(yī)院每年定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，并進(jìn)行傳染病處理演練。（2）醫(yī)院開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢工作。（四）輸血管理（應(yīng)得分15分，實(shí)得分15分）1、醫(yī)院與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，有應(yīng)急用血的后勤保障，為臨床提供24小時服務(wù)，能滿足臨床供血需要，無非法自采、自供血液行為。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）2、加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）（1）醫(yī)院每年開展一次臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)。（2）執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。（3）各科室嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。3、開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）（1）醫(yī)院制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。（2）制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程，醫(yī)務(wù)人員對制度和流程知曉率100%，并把輸血全過程信息記錄在病歷中。（3）制定控制輸血感染、不良反應(yīng)的處理方案，病歷中有實(shí)施情況記錄。4、開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）（1）醫(yī)院制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整；大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血全部落實(shí)補(bǔ)辦報批手續(xù)。（2）制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范。（3）制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。5、落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）（1）醫(yī)院制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。（2）做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。（五）醫(yī)院感染管理（應(yīng)得分25分，實(shí)得分25分）1、建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）（1）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》成立了醫(yī)院感染科，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。感染科負(fù)責(zé)人具有高級專業(yè)技術(shù)職稱，每年召開兩次全院感染工作會議，并有記錄。（2）感染科制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，定期檢查，持續(xù)改進(jìn)。2、感染科每年開展一次醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）3、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）（1）醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，并有記錄和分析報告。（2）開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（3）制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處理預(yù)案。4、醫(yī)院執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期進(jìn)行手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求，醫(yī)務(wù)人員洗手方法正確，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分2分）5、制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（應(yīng)得分6分，實(shí)得分6分）（1）醫(yī)院制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，對手衛(wèi)生、無菌操作、保潔和環(huán)境消毒等實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（2）醫(yī)院建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，由感染科牽頭，其它科室分工明確。（3）定期開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。6、消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分4分）（1）醫(yī)院根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。（2）醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑符合相關(guān)要求。（3）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。7、醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分3分）（1）建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。（2）按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。五、病歷（案）質(zhì)量管理（應(yīng)得分20分，實(shí)得分16分）（一）醫(yī)院病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。設(shè)有病案室，由從事醫(yī)療的中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案室，相應(yīng)設(shè)施配備齊全。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分4分）（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分5分）1、醫(yī)院對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。2、每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。3、患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。（應(yīng)得分7分，實(shí)得分7分）1、醫(yī)院制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。2、制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。3、建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。4、醫(yī)院制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價和提出整改措施。（四）未采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分0分）第四章藥事管理（應(yīng)得分35分，實(shí)得分35分）一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（應(yīng)得分12分，實(shí)得分12分）1、醫(yī)院有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。2、有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。3、執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。4、有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。5、有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。（應(yīng)得分8分，實(shí)得分8分）1、全院醫(yī)師處方簽名和簽章式樣全部在醫(yī)務(wù)科和藥劑科留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。2、醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。3、按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（應(yīng)得分11分，實(shí)得分11分）1、醫(yī)院藥事管理委員會下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。2、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎懲管理。3、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況。4、門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。5、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，能夠啟動臨時采購程序。四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分4分）1、醫(yī)院制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。2、建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。第五章護(hù)理質(zhì)量管理（應(yīng)得分35分，實(shí)得分35分）一、護(hù)