腰椎間盤突出癥典型病歷文書示例入院記錄患者基本情況：張某，男性，四十余歲，辦公室職員。因“反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛數(shù)月，加重一周”于近日入院?；颊咦允雎殬I(yè)性質(zhì)需長(zhǎng)期久坐，平素運(yùn)動(dòng)較少。主訴：腰痛伴左下肢放射性疼痛數(shù)月，加重一周?，F(xiàn)病史：患者于數(shù)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸脹疼痛，呈持續(xù)性，彎腰及久坐后加重，休息后可部分緩解。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“腰肌勞損”，予理療及口服藥物（具體不詳）后癥狀時(shí)好時(shí)壞。一周前因搬抬辦公用品后癥狀顯著加重，腰痛加劇，并出現(xiàn)左側(cè)臀部至大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)放射性疼痛，伴左足背麻木感，行走及站立時(shí)間明顯受限，夜間有時(shí)痛醒。為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診行腰椎CT檢查示：L4/5椎間盤向左后方突出，相應(yīng)硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓。門診以“腰椎間盤突出癥（L4/5，左側(cè)）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠因疼痛受影響，大小便基本正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。個(gè)人史：生于本地，久居本地。無疫區(qū)、疫水接觸史。無吸煙、飲酒等不良嗜好。職業(yè)為辦公室職員，長(zhǎng)期伏案工作，缺乏體育鍛煉?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶體健。育有一子，體健。家族史：父母體健。否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。體格檢查：T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門直腸及外生殖器未查。脊柱、四肢?？魄闆r見下。專科檢查：脊柱生理彎曲存在，腰椎前屈、后伸及左側(cè)彎活動(dòng)受限，L4/5椎間隙左側(cè)旁開約1.5cm處壓痛明顯，并向左臀部及左下肢放射。左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（約30°），加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性。左小腿外側(cè)及足背皮膚感覺稍減退。左足踇背伸肌力較右側(cè)稍減弱（約4級(jí)），左膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱引出，未引出病理反射。輔助檢查：門診腰椎CT（本院，日期不詳）：L4/5椎間盤向左后方突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊，相應(yīng)椎管有效矢狀徑略窄。初步診斷：腰椎間盤突出癥（L4/5，左側(cè)，突出型）診斷依據(jù)：1.中年男性，有長(zhǎng)期久坐、缺乏鍛煉史。2.主訴反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛數(shù)月，加重一周，與勞累相關(guān)。3.查體：L4/5椎間隙左側(cè)壓痛伴放射痛，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，左小腿外側(cè)及足背感覺減退，左足踇背伸肌力稍弱。4.腰椎CT示L4/5椎間盤向左后方突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊。鑒別診斷：1.腰椎管狹窄癥：多表現(xiàn)為間歇性跛行，下肢癥狀多于行走后加重，休息后緩解，影像學(xué)可資鑒別。2.梨狀肌綜合征：主要表現(xiàn)為臀部疼痛，可向下肢放射，臀部壓痛明顯，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，腰椎影像學(xué)無明顯神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。3.左側(cè)股骨頭壞死：可有髖部疼痛，可放射至膝部，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，MRI可明確診斷。診療計(jì)劃：1.完善入院常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染標(biāo)志物、心電圖、胸部X線片等。2.臥床休息，避免腰部負(fù)重及劇烈活動(dòng)。3.給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)癥治療。4.視病情給予腰椎牽引、理療（如低頻脈沖電治療、中藥熏蒸等）緩解癥狀。5.病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。6.若保守治療效果不佳或病情加重，可考慮手術(shù)治療（向患者及家屬交代病情及治療方案，患者及家屬暫要求保守治療）。病程記錄X月X日08:00首次病程記錄患者張某，男性，四十余歲，因“反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛數(shù)月，加重一周”今日入院?；颊咧髟V及現(xiàn)病史如前所述。既往體健，個(gè)人史有長(zhǎng)期久坐史。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異常。專科檢查：腰椎活動(dòng)受限，L4/5椎間隙左側(cè)壓痛并向左下肢放射，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，左小腿外側(cè)及足背感覺稍減退，左足踇背伸肌力稍弱。輔助檢查：腰椎CT示L4/5椎間盤向左后方突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根。初步診斷：腰椎間盤突出癥（L4/5，左側(cè)，突出型）。診斷依據(jù)充分，已行鑒別診斷。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，臥床休息，予以對(duì)癥支持治療，必要時(shí)行牽引理療。已向患者及家屬簡(jiǎn)要說明病情及診療計(jì)劃，患者表示理解并配合。X月X日16:00今日為患者入院第1天?；颊咴V腰部及左下肢疼痛較入院時(shí)略有緩解，VAS評(píng)分由入院時(shí)的7分降至6分。飲食、精神尚可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見異常。腰部壓痛較前減輕，左下肢放射痛范圍同前。今日已完善血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能、感染標(biāo)志物等檢查，結(jié)果待回報(bào)。心電圖、胸部X線片未見明顯異常。治療上予以臥床休息，靜脈滴注甘露醇脫水消腫，口服塞來昔布膠囊消炎鎮(zhèn)痛、甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。囑患者避免腰部扭曲動(dòng)作，軸向翻身。X月X+1日09:00患者一般情況良好，訴腰部疼痛較昨日減輕，左下肢放射痛程度有所緩解，VAS評(píng)分5分。昨夜睡眠較前改善。查體：生命體征平穩(wěn)，L4/5椎間隙左側(cè)壓痛較前減輕，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（約40°）。輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能等均在正常范圍。感染標(biāo)志物陰性。今日查房后指示：患者目前保守治療有效，繼續(xù)原治療方案，停用甘露醇。今日開始行腰椎牽引治療，每日一次，每次20分鐘。同時(shí)加用中藥熏蒸理療，以活血化瘀，通絡(luò)止痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根粘連。X月X+2日10:00患者訴腰部及左下肢疼痛進(jìn)一步緩解，VAS評(píng)分4分。左小腿外側(cè)麻木感減輕。查體：左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)可至50°，左足踇背伸肌力較前略有恢復(fù)。今日繼續(xù)予以牽引、理療及藥物治療?；颊咔榫w較前明顯好轉(zhuǎn)，已可在床上自主翻身及進(jìn)行簡(jiǎn)單肢體活動(dòng)。囑其多飲水，預(yù)防臥床相關(guān)并發(fā)癥。X月X+3日08:30患者精神狀態(tài)良好，腰部疼痛明顯減輕，左下肢放射痛基本緩解，僅在久坐后偶有左小腿酸脹感，VAS評(píng)分3分。左小腿外側(cè)及足背感覺較前恢復(fù)。查體：L4/5椎間隙左側(cè)壓痛不明顯，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)約60°，加強(qiáng)試驗(yàn)弱陽(yáng)性。今日查房后指示：患者病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好。繼續(xù)口服藥物治療，牽引及理療改為隔日一次。開始指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)支撐等腰背肌功能鍛煉，告知鍛煉需循序漸進(jìn)，避免過度勞累。X月X+4日09:00患者訴腰部及左下肢癥狀穩(wěn)定，無明顯疼痛，VAS評(píng)分2分。日?；顒?dòng)如緩慢行走、洗漱等已無明顯不適。查體：左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性。左足踇背伸肌力基本恢復(fù)正常?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房后同意。今日予辦理出院手續(xù)，向患者詳細(xì)交代出院后注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)避免久坐久站，避免彎腰負(fù)重，堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉，定期復(fù)診。出院記錄入院日期：X年X月X日出院日期：X年X月X+4日入院診斷：腰椎間盤突出癥（L4/5，左側(cè)，突出型）出院診斷：腰椎間盤突出癥（L4/5，左側(cè)，突出型）入院情況：患者因反復(fù)腰痛伴左下肢放射痛數(shù)月，加重一周入院。入院時(shí)主要表現(xiàn)為L(zhǎng)4/5椎間隙左側(cè)壓痛并向左下肢放射，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（30°），左小腿外側(cè)及足背感覺稍減退，左足踇背伸肌力稍弱。腰椎CT示L4/5椎間盤向左后方突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根。診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，予臥床休息，予以塞來昔布膠囊、甲鈷胺片口服，配合腰椎牽引、中藥熏蒸等理療?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，腰部及左下肢疼痛、麻木癥狀明顯緩解，左足肌力恢復(fù)。出院情況：患者目前一般情況良好，無明顯腰痛，左下肢放射痛基本消失，偶有左小腿酸脹感。查體：生命體征平穩(wěn)，腰椎活動(dòng)度較前改善，L4/5椎間隙左側(cè)壓痛不明顯，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，左小腿外側(cè)及足背感覺基本恢復(fù)，左足踇背伸肌力正常。出院醫(yī)囑：1.注意休息，避免腰部過度負(fù)重、彎腰勞作及久坐久站，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及外傷。建議每坐30-40分鐘起身活動(dòng)或變換姿勢(shì)。2.繼續(xù)口服藥物：塞來昔布膠囊0.2g口服每日1次（疼痛明