子宮肌瘤剔除手術技術步驟詳解子宮肌瘤作為女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，其治療方式需結合患者年齡、癥狀、生育需求及肌瘤本身特點綜合考量。對于有保留子宮意愿、肌瘤導致明顯癥狀或影響生育的患者，子宮肌瘤剔除術是一項重要的治療選擇。該手術不僅要求術者具備扎實的婦科解剖知識，還需擁有嫻熟的操作技巧與良好的手術視野判斷能力。本文將從臨床實踐角度，詳細闡述子宮肌瘤剔除術的關鍵技術步驟與要點。一、術前評估與準備：精準規(guī)劃是成功基石任何手術的成功，都始于充分的術前準備。對于子宮肌瘤剔除術而言，這一點尤為重要，它直接關系到手術決策、方案制定及風險規(guī)避。首先，詳盡的病史采集與體格檢查是基礎。需明確患者月經(jīng)情況、有無異常出血、腹痛、壓迫癥狀，以及既往手術史、生育史和家族史。婦科檢查應仔細評估子宮大小、形態(tài)、質(zhì)地，以及肌瘤的位置、數(shù)量和活動度，這對于初步判斷肌瘤的可及性和手術難度具有重要參考價值。影像學檢查是術前評估不可或缺的環(huán)節(jié)。超聲檢查因其便捷、經(jīng)濟，通常作為首選，可清晰顯示肌瘤的數(shù)目、大小、位置（黏膜下、肌壁間、漿膜下）以及與子宮內(nèi)膜、漿膜層的關系。對于肌瘤位置特殊、數(shù)目較多或體積較大者，磁共振成像（MRI）能提供更精確的三維結構信息，幫助術者更全面地了解肌瘤與子宮肌層、血管的解剖關系，特別是對于深埋于肌壁間或靠近宮角、宮頸的肌瘤，MRI的評估價值更為突出。此外，還需進行全面的實驗室檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染標志物等，以評估患者的整體健康狀況和手術耐受性。對于有貧血的患者，應在術前積極糾正，改善機體狀態(tài)。與患者的充分溝通同樣關鍵。需向患者詳細解釋手術的必要性、預期效果、可能的風險及并發(fā)癥，以及術后生育功能的影響（如有生育需求），并簽署知情同意書。根據(jù)患者年齡、生育需求、肌瘤特征以及術者技術水平，共同商議并確定最終的手術方式（開腹、腹腔鏡、宮腔鏡或經(jīng)陰道等），本文將以臨床中較為常用的開腹子宮肌瘤剔除術為例進行闡述，其基本原則亦適用于其他術式。術前腸道準備和皮膚準備按常規(guī)外科手術要求進行。對于預計手術時間較長、肌瘤較大或可能涉及腸道操作的患者，腸道準備需更為充分。二、手術關鍵技術步驟：精細操作，層層遞進（一）麻醉與體位手術通常采用全身麻醉，患者取仰臥位，根據(jù)手術需要可適當調(diào)整體位，如頭低足高位以利于盆腔暴露。麻醉成功后，常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪無菌手術巾，建立無菌手術區(qū)域。（二）手術切口選擇開腹手術切口的選擇應兼顧充分暴露手術視野和盡可能減少創(chuàng)傷。常用的切口有下腹正中切口或恥骨聯(lián)合上橫切口。切口長度需根據(jù)肌瘤的大小、位置及數(shù)目來決定，原則上應能順利娩出較大的肌瘤，并便于探查和操作。切開皮膚、皮下組織，止血后，逐層切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，打開腹膜，進入腹腔。進入腹腔后，注意保護腸管和膀胱。（三）探查與顯露進入腹腔后，首先進行全面的腹腔探查，了解子宮大小、形態(tài)、肌瘤的位置、數(shù)目、大小、與周圍臟器（如膀胱、腸管、附件）的關系，以及有無盆腔粘連等情況。這一步對于再次確認術前診斷、評估手術難度、防止遺漏肌瘤至關重要。若存在盆腔粘連，應先仔細分離粘連，恢復盆腔正常解剖結構，以便更好地暴露子宮和肌瘤。對于較大的子宮或位置較高的肌瘤，可在子宮兩側闊韌帶無血管區(qū)各打一孔，穿入止血帶或紗布條，輕輕向下牽拉子宮，以利于暴露手術野。對于前壁肌瘤，需將膀胱腹膜反折向上推開，充分暴露子宮前壁；對于后壁肌瘤，則需將子宮翻向前方，或推開直腸，暴露子宮后壁。（四）肌瘤定位與血管處理在明確肌瘤位置后，為減少術中出血，通常會采取一些預防性止血措施。常用的方法是在子宮肌層注射縮宮素，一般選擇在子宮體部肌瘤附著處的周邊或肌瘤與正常肌層交界處，多點注射，使子宮平滑肌收縮，減少肌瘤血供。對于較大或血供豐富的肌瘤，也可考慮暫時阻斷子宮動脈上行支血流，但需注意阻斷時間，避免子宮肌層缺血時間過長。（五）肌瘤剔除核心操作這是手術最關鍵的步驟，需要精細操作，力求完整剔除肌瘤，同時最大限度地保護正常子宮肌層組織。1.切開肌瘤包膜：根據(jù)肌瘤的位置，在肌瘤最突出、距離正常肌層最近的部位，選擇合適的切口方向。切口應與子宮肌纖維走行方向一致（通常為縱行或橫行），以減少對肌纖維的損傷，利于術后愈合。切開子宮漿膜層及肌瘤表面的假包膜，切口深度以顯露肌瘤組織為宜。對于肌壁間肌瘤，需逐層切開至肌瘤表面；對于漿膜下肌瘤，若蒂部較細，可直接在蒂部切開；若肌瘤大部分位于漿膜下，小部分突向肌層，則切口應包括部分漿膜層及肌瘤根部的肌層組織。2.剝離肌瘤：切開包膜后，用組織鉗或止血鉗夾住肌瘤表面的包膜邊緣，或直接用手指伸入包膜與肌瘤之間的間隙進行鈍性分離。肌瘤與包膜之間通常存在一層相對疏松的結締組織間隙，這是剝離肌瘤的理想平面。在剝離過程中，應始終沿此間隙進行，動作要輕柔、均勻，避免撕裂正常肌層組織或損傷較大血管。遇有較堅韌的纖維條索或小血管時，應予以鉗夾、切斷、結扎，確保剝離面的止血。對于較大的肌瘤，可先將肌瘤核從包膜內(nèi)剜出一部分，縮小肌瘤體積后再繼續(xù)剝離剩余部分，這樣更便于操作。若肌瘤為多發(fā)性，應逐一進行剔除，注意從容易暴露、體積較大的肌瘤開始，再處理位置較深或體積較小的肌瘤，避免遺漏。3.瘤腔止血：肌瘤完整剔除后，會遺留一個或多個瘤腔。徹底止血是防止術后出血和血腫形成的關鍵。對于瘤腔內(nèi)活躍出血點，應予以“8”字或貫穿縫扎止血。對于彌漫性滲血，可采用熱鹽水紗布壓迫片刻，或使用電凝止血（注意避免過度電凝導致組織壞死）。對于較大的瘤腔，需仔細檢查肌層內(nèi)的血管斷端，確保止血徹底。（六）子宮創(chuàng)面修復與縫合瘤腔止血滿意后，需仔細縫合關閉瘤腔，重建子宮形態(tài)?？p合應遵循分層縫合的原則，以恢復子宮肌層的連續(xù)性和張力。第一層通常用可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合關閉瘤腔的肌層深部，注意將縫線穿過瘤腔底部，確保無死腔殘留，同時避免穿透子宮內(nèi)膜（尤其對于靠近宮腔的肌瘤）。第二層縫合肌層淺部及漿膜層，將創(chuàng)面平整對合，盡量使?jié){膜面保持光滑，以減少術后粘連的發(fā)生?？p合時應注意針距和邊距均勻，張力適中，過松可能導致出血或愈合不良，過緊則可能影響組織血運。對于較大的瘤腔或缺損，有時需要采用荷包縫合或重疊縫合等技術加強修復。若肌瘤位于子宮漿膜下，蒂部較寬，剔除后漿膜層缺損較大時，也應仔細縫合漿膜層，或用附近的腹膜組織覆蓋創(chuàng)面。（七）檢查與關腹肌瘤全部剔除并妥善縫合子宮后，需再次全面檢查手術野，確認子宮創(chuàng)面無活動性出血，雙側附件（卵巢、輸卵管）無損傷，盆腔內(nèi)無遺留的手術器械或紗布等異物。用生理鹽水沖洗腹腔，吸凈沖洗液，檢查沖洗液是否清亮，有無出血。對于術中出血較多或創(chuàng)面較大的患者，可在盆腔內(nèi)放置引流管，以觀察術后有無內(nèi)出血，并引流可能的滲出液。最后，逐層關腹：縫合腹膜，然后依次縫合腹直肌前鞘、皮下組織和皮膚。三、術后處理與監(jiān)測：細致觀察，促進康復手術結束并不意味著治療的終結，科學合理的術后處理對于患者的順利康復至關重要。術后患者返回病房，應去枕平臥，頭偏向一側，待麻醉清醒后可改為半臥位，以利于腹腔引流和呼吸。密切監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫等，直至平穩(wěn)。注意觀察患者的意識狀態(tài)、腹部體征（有無腹脹、壓痛、反跳痛）以及陰道出血情況。術后飲食恢復需循序漸進。一般在腸功能恢復（肛門排氣）后開始進食少量流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食。鼓勵患者早期下床活動，這有助于促進胃腸功能恢復，預防腸粘連和下肢靜脈血栓形成。對于術中出血較多的患者，應根據(jù)術后血常規(guī)結果，必要時予以輸血糾正貧血?？股氐氖褂眯韪鶕?jù)手術情況、患者有無高危因素等綜合判斷，一般預防性使用抗生素24-48小時。術后鎮(zhèn)痛也是提高患者舒適度、促進早期活動的重要措施，可采用靜脈鎮(zhèn)痛泵或口服鎮(zhèn)痛藥物。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如引流液逐漸減少、顏色變淡，可考慮拔除引流管。保持手術切口敷料清潔干燥，定期換藥，觀察切口愈合情況，有無紅腫、滲液等感染征象。術后可能會出現(xiàn)一些常見的不適，如輕微腹痛、腹脹、少量陰道出血等，一般為正?，F(xiàn)象，可逐漸緩解。但如果出現(xiàn)持續(xù)高熱、劇烈腹痛、大量陰道出血、呼吸困難、下肢腫脹疼痛等異常情況，應及時報告醫(yī)生，警惕感染、內(nèi)出血、血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叱鲈簳r，應給予詳細的出院指導，包括休息與活動、飲食營養(yǎng)、切口護理、用藥指導、復診時間等。對于有生育需求的患者，應告知其術后避孕時間（通常建議避孕一段時間，具體時長根據(jù)肌瘤大小、數(shù)目、手術范圍及子宮恢復情況而定），以及再次妊娠時可能存在的風險（如子宮破裂），強調(diào)定期產(chǎn)檢的重要性。四、總結與展望子宮肌瘤剔除術是一項技術要求較高的手術，它不僅要求術者具備扎實的理論基礎和豐富的臨床經(jīng)驗，更需要在手術過程中秉持精細操作、愛護組織的原則，力求在完整剔除肌瘤的同時，最大限度地保護子宮的正常解剖結構和生理功能。手術的成功與否，取決于術前的精準評估、術中的精細操作以及術后的科學管理。每一個環(huán)節(jié)都至關重要，任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都可能影響手術效果，甚至導致并發(fā)癥的發(fā)生。因此，手術者需不斷總結經(jīng)驗，精進技術，根據(jù)患者的具體情況制定個體化的手術方案，以達到最佳的治療效果。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡、宮腔鏡等微創(chuàng)手術在子宮肌瘤剔除術中的應用越來越廣泛，它們具有創(chuàng)傷小