醫(yī)院住院部工作流程規(guī)范前言為進一步規(guī)范我院住院部醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗，特制定本工作流程規(guī)范。本規(guī)范適用于住院部全體醫(yī)護人員及相關(guān)工作人員，并作為日常工作的指導性文件。各科室可在本規(guī)范基礎(chǔ)上，結(jié)合專業(yè)特點制定具體實施細則，但不得與本規(guī)范核心原則相抵觸。全體人員須認真學習，嚴格執(zhí)行。一、入院流程規(guī)范（一）入院接收與評估患者經(jīng)門診或急診醫(yī)師診查，符合住院指征并開具住院證后，由接診護士或?qū)г\人員引導至住院部。住院部接診護士首先核對患者身份信息、住院證信息，確認無誤后，指導患者或其家屬填寫《住院患者基本情況登記表》及相關(guān)知情同意書。同時，護士需對患者進行初步的護理評估，包括生命體征測量、簡要病史詢問、過敏史記錄等，并將信息準確錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。（二）床位安排與交接接診護士根據(jù)患者病情、科室床位情況及醫(yī)囑，為患者合理安排床位。若為急危重癥患者，應(yīng)立即開通綠色通道，優(yōu)先安排床位，并迅速通知相關(guān)醫(yī)生。床位確定后，由接診護士或護工護送患者至指定病室，向病室責任護士詳細交接患者情況，包括：入院原因、主要癥狀、生命體征、已執(zhí)行的檢查或治療、過敏史、心理狀態(tài)及家屬情況等，并共同核對患者隨身物品，做好記錄。（三）入院宣教病室責任護士在患者入住后，應(yīng)及時進行入院宣教。內(nèi)容包括：科室環(huán)境介紹（如醫(yī)護辦公室、治療室、衛(wèi)生間位置，消防通道等）、作息時間、探視制度、陪護管理規(guī)定、訂餐流程、安全須知（如防跌倒、防墜床、防盜等）、呼叫器使用方法及科室醫(yī)護人員介紹。宣教過程中，應(yīng)注意與患者溝通，了解其需求，解答疑問，幫助患者盡快適應(yīng)住院環(huán)境。二、住院期間管理流程（一）醫(yī)療查房與醫(yī)囑執(zhí)行1.醫(yī)師查房：主治醫(yī)師每日至少進行一次查房，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周至少進行一次大查房。查房時，主管醫(yī)師應(yīng)詳細匯報患者病情、檢查結(jié)果、治療方案及病情變化。醫(yī)師根據(jù)查房情況，明確診斷，制定或調(diào)整治療方案，開具醫(yī)囑（包括檢查、檢驗、用藥、手術(shù)、護理級別等）。2.醫(yī)囑處理：護士接到醫(yī)囑后，應(yīng)認真核對醫(yī)囑內(nèi)容（包括患者信息、藥品名稱、劑量、用法、時間等），確認無誤后執(zhí)行。對于疑問醫(yī)囑，須及時與開具醫(yī)師溝通確認，不得盲目執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上準確記錄執(zhí)行時間及執(zhí)行者姓名。（二）護理與病情觀察1.基礎(chǔ)護理：責任護士根據(jù)患者護理級別及病情，提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護理服務(wù)，如口腔護理、皮膚護理、協(xié)助翻身叩背、更換床單位等，保持患者清潔舒適，預防并發(fā)癥。2.治療性護理：嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行各項治療性操作，如靜脈輸液、肌肉注射、吸氧、導尿、霧化吸入等。操作前嚴格執(zhí)行“三查七對”，操作中遵守無菌技術(shù)原則，操作后觀察患者反應(yīng)。3.病情觀察：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、癥狀體征變化及用藥后反應(yīng)，準確記錄出入量。發(fā)現(xiàn)病情變化或異常情況，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并配合處理。護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整。（三）檢查與檢驗流程1.檢查預約與準備：對于需要外出進行的檢查項目（如CT、MRI、超聲等），護士應(yīng)提前與相關(guān)科室預約，告知患者檢查目的、注意事項（如空腹、憋尿、去除金屬物品等），并協(xié)助做好檢查前準備。2.標本采集與送檢：嚴格按照檢驗項目要求采集血液、尿液、糞便等標本，規(guī)范粘貼標簽（注明患者姓名、住院號、標本名稱、采集時間等），及時送檢驗科。采集過程中嚴格遵守無菌操作，避免標本污染或差錯。3.檢查結(jié)果追蹤：護士應(yīng)及時追蹤檢查、檢驗結(jié)果，取回報告后及時呈交主管醫(yī)師，并在病歷中歸檔。（四）醫(yī)患溝通與健康宣教1.日常溝通：醫(yī)護人員應(yīng)主動與患者及家屬進行溝通，及時告知病情變化、治療進展、檢查結(jié)果及下一步診療計劃。溝通時應(yīng)注意方式方法，使用通俗易懂的語言，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)。2.健康宣教：根據(jù)患者病情及治療需要，開展針對性的健康宣教，包括疾病知識、用藥指導、飲食與活動建議、康復訓練方法及出院后注意事項等?？刹捎每陬^講解、書面材料、示范操作等多種形式。（五）院內(nèi)感染控制嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，落實手衛(wèi)生規(guī)范，正確使用個人防護用品。對傳染病患者或疑似傳染病患者，應(yīng)按照隔離要求進行管理，做好環(huán)境消毒和醫(yī)療廢物分類處理，預防交叉感染。三、出院流程（一）出院指征評估與醫(yī)囑開具主管醫(yī)師根據(jù)患者病情恢復情況，判斷是否符合出院標準。確認可以出院后，開具出院醫(yī)囑，包括出院診斷、出院帶藥、注意事項、復診時間及后續(xù)治療建議等。（二）出院準備與指導1.費用結(jié)算指導：護士告知患者或家屬出院結(jié)算流程、所需攜帶資料（如押金條、身份證等），指導其到住院收費處辦理結(jié)算手續(xù)。2.出院帶藥指導：詳細向患者及家屬說明出院帶藥的名稱、用法、劑量、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，確?；颊咔宄莆铡?.康復與隨訪指導：根據(jù)患者病情，提供個性化的康復指導，包括飲食、活動、傷口護理、功能鍛煉等。明確告知復診時間、地點及聯(lián)系方式，叮囑患者如出現(xiàn)不適及時就診。4.醫(yī)療文書完善：主管醫(yī)師及時完成出院記錄、病歷首頁等醫(yī)療文書的書寫與歸檔工作。（三）出院手續(xù)辦理與床單位處理患者辦理完結(jié)算手續(xù)后，護士核對結(jié)算憑證，收回患者腕帶（若有），協(xié)助患者整理物品，送別患者?；颊唠x開后，護士立即對床單位進行終末消毒處理，更換所有床單位用品，準備迎接新患者。四、醫(yī)療文書管理（一）病歷書寫與保管醫(yī)護人員應(yīng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，及時、準確、完整、規(guī)范地書寫各類醫(yī)療文書，包括病歷、醫(yī)囑單、護理記錄單、檢查檢驗報告等。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或涂改。（二）信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理確保醫(yī)院信息系統(tǒng)中患者信息、診療數(shù)據(jù)的準確性和安全性。操作人員需妥善保管個人賬號密碼，定期更換，嚴禁泄露患者隱私信息。五、應(yīng)急處理流程（一）突發(fā)病情變化處理當患者出現(xiàn)突發(fā)病情變化（如心跳驟停、呼吸困難、大出血等）時，在場醫(yī)護人員應(yīng)立即啟動應(yīng)急預案，迅速進行搶救（如心肺復蘇、吸氧、建立靜脈通路、止血等），同時立即報告上級醫(yī)師及科室主任，并通知相關(guān)輔助科室（如檢驗科、血庫、手術(shù)室等）配合搶救。（二）突發(fā)事件應(yīng)對如發(fā)生火災、地震、停電、停水等突發(fā)事件，醫(yī)護人員應(yīng)按照醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預案，沉著冷靜，優(yōu)先組織患者疏散和安置，保障患者生命安全，并及時向上級報告。六、質(zhì)量控制與持續(xù)