產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)病房工作制度第一章總則與法律依據(jù)1.1立法與政策根基《母嬰保健法》第三十條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十二條、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（2021版）》《產(chǎn)科安全核心制度十條（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2022〕8號）》為本制度直接上位法。凡與《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》交叉條款，均自動并入本制度，無需另行轉(zhuǎn)發(fā)。1.2適用范圍本制度適用于××省××醫(yī)院產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)病房（OICU），含過渡監(jiān)護(hù)區(qū)（StepdownUnit）及負(fù)壓隔離單間。所有醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師、藥師、超聲技師、保潔、安保、設(shè)備維護(hù)人員，無論編制內(nèi)外，均須全文背誦并簽字確認(rèn)。1.3術(shù)語與量化定義(1)產(chǎn)科重癥：改良WHO重度子癇前期、HELLP、產(chǎn)科出血≥1000ml/24h、羊水栓塞臨床診斷、膿毒癥SOFA≥2。(2)即時響應(yīng)：護(hù)士接到呼叫后≤30秒到達(dá)床旁；醫(yī)師≤3分鐘；檢驗(yàn)科血常規(guī)、凝血、血?dú)鈴牟蓸拥綀?bào)告≤25分鐘。(3)高風(fēng)險(xiǎn)藥品：硫酸鎂>1g/h、縮宮素>20mU/min、硝酸甘油靜推、胺碘酮、肝素、胰島素、10%氯化鉀。第二章組織與崗位2.1三級責(zé)任鏈主任（主任醫(yī)師）→組長（高年資主治醫(yī)師）→責(zé)任護(hù)士（N3級以上）。任何指令只能縱向傳遞，禁止跨級指揮；夜間由住院總代行主任職權(quán)，其電話必須24小時可接通，彩鈴設(shè)置為產(chǎn)科急救專用提示音。2.2崗位人數(shù)基線每班最低人力：醫(yī)師≥3（含1名能獨(dú)立操作子宮動脈栓塞術(shù)者），護(hù)士≥8（含1名國家級重癥專科護(hù)士），呼吸治療師≥1，藥師≥1（駐科）。若低于基線，立即啟動“人力熔斷”：暫停擇期剖宮產(chǎn)、關(guān)閉門診手術(shù)，直至人力補(bǔ)足。2.3資質(zhì)硬杠桿(1)醫(yī)師：完成“產(chǎn)科重癥5C培訓(xùn)”≥120學(xué)時，且近3年主導(dǎo)搶救≥30例。(2)護(hù)士：獲得ICU專科護(hù)士證+產(chǎn)科高級生命支持（ALSOOB）證書，雙證缺一不得獨(dú)立管床。(3)設(shè)備技師：能獨(dú)立排除邁柯維、哈美頓、PB840呼吸機(jī)“氣道壓力高”報(bào)警，10分鐘內(nèi)完成。第三章病房設(shè)置與硬件3.1床位與面積單床凈使用面積≥18m2，床間距≥1.2m；設(shè)3間負(fù)壓單間，壓差5Pa，換氣≥12次/h。所有床位均靠承重墻，上方預(yù)留軌道吊塔，承載≥280kg，以便安裝懸吊式體外膜肺（ECMO）支架。3.2生命支持設(shè)備清單(1)呼吸機(jī)：每臺配雙回路、雙氧源、內(nèi)置電池≥90分鐘。(2)除顫：雙向波200J，每日08:00自檢，能量誤差≤5%。(3)輸液工作站：8通道，可識別≥800種藥品條碼，自動阻斷空氣≥0.5ml。(3)床旁超聲：配置經(jīng)陰道探頭，用于評估宮頸長度、胎盤植入。(4)血栓泵：雙下肢梯度壓力，默認(rèn)壓力405060mmHg，防止VTE。3.3信息系統(tǒng)電子病歷嵌入“產(chǎn)科重癥預(yù)警模型”：自動抓取心率、收縮壓、尿量、乳酸，當(dāng)qSOFA≥2或子癇前期風(fēng)險(xiǎn)評分≥6分，0.5秒內(nèi)彈窗并同步呼叫值班手機(jī)。第四章出入室標(biāo)準(zhǔn)與流程4.1入室指征（符合任一條即可）(1)產(chǎn)后出血≥1000ml且仍在活動性出血；(2)子癇前期伴血小板<100×10?/L或肝酶>2倍；(3)羊水栓塞疑診；(4)膿毒癥需升壓藥；(5)麻醉ASAⅣ級及以上；(6)外院轉(zhuǎn)入需ECMO、CRRT、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。4.2入室流程（≤15分鐘完成）Step1產(chǎn)科一線電話通知OICU“紅色通道”代碼；Step2責(zé)任護(hù)士啟動“床位閃釋”：騰空床位、設(shè)備自檢、升溫毯預(yù)熱；Step3值班醫(yī)師攜“入室評估表”在電梯口迎接，完成ABCDE初級評估；Step4入室后5分鐘內(nèi)建立雙靜脈通道（≥20G）、抽血（交叉?zhèn)溲?、凝血、血?dú)?、乳酸）、床旁超聲FAST評估；Step515分鐘內(nèi)完成首次MDT記錄：產(chǎn)科、麻醉、ICU、介入、新生兒科五方簽字。4.3出室標(biāo)準(zhǔn)（必須全部滿足）(1)血流動力學(xué)穩(wěn)定≥24h：無需升壓藥且收縮壓100–150mmHg；(2)出血控制：24h陰道流血<100ml，血紅蛋白≥80g/L；(3)意識清醒，GCS=15；(4)乳酸<2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg·h；(5)子癇前期患者口服降壓藥可控，24h無抽搐；(6)醫(yī)師、護(hù)士、患者三方共同簽字“出室知情同意”。第五章核心醫(yī)療制度5.1三級查房每日08:00主任查房：床頭匯報(bào)≤90秒，重點(diǎn)匯報(bào)“今日出血風(fēng)險(xiǎn)、今日血栓風(fēng)險(xiǎn)、今日子癇風(fēng)險(xiǎn)”三項(xiàng)；每日16:00組長查房：核對當(dāng)日實(shí)驗(yàn)室回報(bào)、調(diào)整硫酸鎂劑量；每日20:00夜班查房：住院總單獨(dú)巡查，重點(diǎn)查看子宮底高度、陰道流血色質(zhì)量。5.2危急值閉環(huán)檢驗(yàn)科發(fā)出危急值→護(hù)士站電腦彈窗+短信→責(zé)任護(hù)士復(fù)讀確認(rèn)→醫(yī)師收到后5分鐘內(nèi)下醫(yī)囑→執(zhí)行后30分鐘內(nèi)復(fù)查→結(jié)果回傳檢驗(yàn)科，完成“雙回讀”。若任一節(jié)點(diǎn)>規(guī)定時間，系統(tǒng)自動上報(bào)醫(yī)務(wù)科，扣罰科室當(dāng)月績效2%。5.3用血“雙核雙簽”交叉配血標(biāo)本由2名護(hù)士在床旁同時核對腕帶、試管、申請單，掃碼后拍照上傳；發(fā)血時輸血科與臨床醫(yī)師再次雙人核對，任何標(biāo)簽?zāi)：凑鼒?bào)廢，損失由責(zé)任人承擔(dān)。5.4高警示藥品“四定”定人：唯一責(zé)任人；定量：硫酸鎂單次劑量≤4g，30分鐘內(nèi)輸完；定時：每日06:00–22:00允許使用，夜班需組長審批；定位：專柜加鎖，鑰匙掛在護(hù)士站“紅底板”位置。第六章專科操作流程6.1產(chǎn)后大出血搶救（60分鐘黃金流程）T0識別：陰道流血>500ml/5min，啟動“OBCodeRed”；T+2min雙手子宮按摩+1000ml晶體快速輸注；T+5min啟動床旁血栓彈力圖（TEG），同時抽血配血6U；T+10min給予氨甲環(huán)酸1g靜推（≤10min）；T+15min若宮縮乏力，放置Bakri球囊，注入500ml溫鹽水，即刻床邊B超確認(rèn)位置；T+25min若仍出血>300ml，啟動“介入通路”：導(dǎo)管室激活、股動脈穿刺、子宮動脈造影+栓塞（PVA顆粒+明膠海綿）；T+45min若血紅蛋白<70g/L，輸注紅細(xì)胞2U；T+60min評估出血<50ml/10min，關(guān)閉CodeRed，填寫“產(chǎn)后出血時間軸”上傳質(zhì)控系統(tǒng)。6.2子癇抽搐急救(1)立即左側(cè)臥位、防跌落、口咽通氣道；(2)硫酸鎂4g+0.9%NaCl100ml15min內(nèi)泵入，隨后1g/h維持；(3)血壓≥160/110mmHg：尼卡地平1mg靜推，每5分鐘可重復(fù)，最大5mg；(4)若抽搐>3min或復(fù)發(fā)：咪達(dá)唑侖2mg靜推，準(zhǔn)備氣管插管；(5)胎兒≥34周且未分娩：抽搐控制后2小時內(nèi)終止妊娠；(6)24小時內(nèi)復(fù)查Mg2?，目標(biāo)1.8–3.0mmol/L，>3.5mmol立即停泵、靜推葡萄糖酸鈣1g。6.3羊水栓塞（AFE）圍復(fù)蘇期(1)立即高流量氧，SpO?目標(biāo)≥94%；(2)經(jīng)中心靜脈取血3ml，離心后取上層涂片，鏡檢胎兒鱗狀細(xì)胞（15分鐘內(nèi)完成）；(3)凝血障礙：纖維蛋白原<2g/L，即刻給予纖維蛋白原濃縮劑3–4g；(4)心跳驟停：立即剖宮產(chǎn)（4分鐘規(guī)則），手術(shù)床旁備無菌包；(5)體外循環(huán)：若PEA>10min，啟動ECPR，血管通路采用股動靜脈，流量3L/min；(6)術(shù)后轉(zhuǎn)入OICU，啟動低溫治療：核心溫度33℃維持24h，復(fù)溫速度0.25℃/h。第七章院感與職業(yè)防護(hù)7.1多重耐藥菌（MDRO）防控(1)入院2小時內(nèi)鼻拭子篩查MRSA、肛拭子篩查CRE；(2)陽性患者入負(fù)壓單間，床頭掛“紅色接觸隔離”牌；(3)所有物品專醫(yī)專護(hù)，血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)不得出室；(4)每日3次含氯1000mg/L擦拭高頻接觸面；(5)隔離解除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3次（間隔>24h）培養(yǎng)陰性，由感控科簽字。7.2針刺傷“零延遲”處置(1)立即擠出血液>5秒，流動水沖洗>5分鐘；(2)75%乙醇+碘伏雙消毒；(3)10分鐘內(nèi)報(bào)告院感系統(tǒng)，自動生成檢驗(yàn)單：乙肝兩對半、HCV、HIV；(4)若源患者HBsAg陽性，傷者抗HBs<10mIU/ml，12小時內(nèi)注射HBIG500IU+乙肝疫苗；(5)追蹤：1、3、6個月復(fù)查，任何一次陽性啟動抗病毒治療，費(fèi)用由醫(yī)院全額承擔(dān)。第八章藥品、血液及設(shè)備管理8.1藥品“三色”預(yù)警綠色：庫存>3天；黃色：庫存<36h，自動短信藥房；紅色：庫存<12h，自動停擇期手術(shù)，藥房2小時內(nèi)送達(dá)。8.2血液“冷鏈”(1)專用血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱，內(nèi)置溫度計(jì)每30秒記錄，數(shù)據(jù)藍(lán)牙同步；(2)出輸血科到開始輸注≤30分鐘，超時血液自動報(bào)廢；(3)輸注15分鐘內(nèi)護(hù)士必須床旁守候，記錄T、P、BP、SpO?；(4)剩余血袋24h內(nèi)4℃封存，糾紛時由第三方檢驗(yàn)。8.3設(shè)備“日檢、周校、月養(yǎng)”(1)呼吸機(jī)：每日08:00自檢，每周二校準(zhǔn)流量傳感器，每月更換呼出閥；(2)輸液泵：每周三使用500ml注射用水進(jìn)行速率校準(zhǔn)，誤差>±2%即停用；(3)除顫儀：每月一次200J放電測試，能量偏差>5%即送修。第九章護(hù)理文書與質(zhì)量控制9.1護(hù)理記錄“四一致”體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、費(fèi)用清單數(shù)據(jù)必須一致，每日20:00質(zhì)控護(hù)士使用AI比對軟件，發(fā)現(xiàn)差異>2處，扣當(dāng)班護(hù)士績效10%。9.2不良事件分級(1)Ⅰ級：產(chǎn)婦死亡、重大殘疾，2小時內(nèi)上報(bào)省衛(wèi)健委；(2)Ⅱ級：輸錯血、手術(shù)遺留異物，12小時內(nèi)上報(bào)；(3)Ⅲ級：跌倒、壓瘡，24小時內(nèi)院內(nèi)網(wǎng)報(bào)；(4)所有事件必須完成“5W1H”根因分析，30天內(nèi)提交改進(jìn)報(bào)告。9.3質(zhì)量指標(biāo)（每月公示）(1)產(chǎn)科重癥死亡率<0.8%；(2)陰道分娩轉(zhuǎn)ICU率<1.2%；(3)中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）<0.5/千導(dǎo)管日；(4)壓瘡發(fā)生率0；(5)用藥錯誤率<0.01%。第十章培訓(xùn)與考核10.1新員工“三崗六證”崗前培訓(xùn)≥40學(xué)時，考核≥90分；取得“新生兒復(fù)蘇、ICU?？?、產(chǎn)科高級生命支持、靜脈治療、院感、輸血”六證后方可獨(dú)立值班。10.2模擬演練每月最后一個周五15:00舉行“產(chǎn)后大出血+羊水栓塞”雙場景串聯(lián)演練，使用SimMom3G模擬人，全程錄像，目標(biāo)：(1)球囊放置≤3min；(2)子宮動脈栓塞決定≤20min；(3)剖宮產(chǎn)分娩≤4min；(4)團(tuán)隊(duì)協(xié)作評分≥95分。未達(dá)標(biāo)者次周補(bǔ)練，費(fèi)用自理（200元/人）。10.3年度考核(1)理論：100題，80分及格；(2)技能：隨機(jī)抽取動脈穿刺、氣管插管、Bakri球囊、新生兒復(fù)蘇四項(xiàng)，任意一項(xiàng)<90分即暫停處方權(quán)/執(zhí)業(yè)權(quán)，1個月后補(bǔ)考。第十一章應(yīng)急預(yù)案11.1火災(zāi)(1)按下“消防一鍵切換”，氧源自動關(guān)閉，開啟應(yīng)急空氣；(2)轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)先級：紅色標(biāo)簽（插管）>黃色（出血）>綠色；(3)指定兩名男護(hù)工為“抬床手”，每季度負(fù)重80kg假人演練。11.2停電(1)UPS承載≥30分鐘，立即啟動柴油發(fā)電機(jī)，15秒內(nèi)切換；(2)每床配備手動復(fù)蘇囊，保證斷電后仍可手動通氣；(3)信息科每半年做一次“黑啟動”，確保服務(wù)器零中斷。11.3信息系統(tǒng)癱瘓(1)立即切換紙質(zhì)“重癥護(hù)理單”，一式兩份；(2)藥房啟用“手工發(fā)藥”模式，雙人核對+拍照；(3)恢復(fù)后4小時內(nèi)完成數(shù)據(jù)補(bǔ)錄，由質(zhì)控科比對，缺失項(xiàng)>1%扣科室績效5%。第十二章績效與獎懲12.1績效權(quán)重醫(yī)療質(zhì)量40%、護(hù)理質(zhì)量30%、患者滿意度15%、教學(xué)科研10%、院感5%。12.2獎勵(1)成功開展1例ECMO，獎勵團(tuán)隊(duì)3萬元；(2)年度零感染，獎勵護(hù)理組每人5000元；(3)發(fā)表SCI≥2篇，獎勵第一作者1萬元/篇。12.3處罰(1)用藥錯誤：扣當(dāng)月績效50%，全院通報(bào)；(2)危急值未閉環(huán)：每延遲1分鐘扣20元，上不封頂；(3)院感暴發(fā)：主任、護(hù)士長就地免職，年度考核不合格。第十三章持續(xù)改進(jìn)案例（2023年度真實(shí)記錄）13.1問題2023年3月，OICU陰道分娩轉(zhuǎn)ICU率1.9%，高于院級指標(biāo)。13.2原因經(jīng)魚骨圖分析，主要癥結(jié)：(1)子癇前期篩查表缺失“血小板動態(tài)”欄；(2)病房護(hù)士對“重度子癇前期”認(rèn)知不足，晚夜間漏報(bào)尿量<17ml/h3例。13.3對策(1)信息科2周內(nèi)升級表單，自動抓取實(shí)驗(yàn)室血小板值；(2)護(hù)理部制作“子癇前期口袋卡”，人手一張；(3)夜班設(shè)置“尿量提醒”小程序，每30分鐘彈窗。13.4結(jié)果2023年6月，陰道分娩轉(zhuǎn)ICU率降至0.9%，達(dá)到并優(yōu)于目標(biāo)。第十四章附表與附件（電子庫）14.1附