PAGE科室手衛(wèi)生調(diào)查制度一、總則1.目的為加強(qiáng)科室手衛(wèi)生管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本調(diào)查制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元等所有涉及醫(yī)療活動(dòng)的科室。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、手衛(wèi)生調(diào)查的組織與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院手衛(wèi)生調(diào)查計(jì)劃和目標(biāo)，審核調(diào)查制度及相關(guān)方案。定期聽取手衛(wèi)生調(diào)查工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決調(diào)查工作中存在的問題。對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析和決策，提出改進(jìn)措施和要求。2.醫(yī)院感染管理部門具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施手衛(wèi)生調(diào)查工作，制定詳細(xì)的調(diào)查方案和流程。培訓(xùn)調(diào)查人員，確保其掌握正確的調(diào)查方法和技術(shù)。收集、整理和分析調(diào)查數(shù)據(jù)，撰寫調(diào)查報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。督促各科室落實(shí)手衛(wèi)生改進(jìn)措施，跟蹤改進(jìn)效果。3.科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生調(diào)查工作的組織和實(shí)施，確保調(diào)查工作順利進(jìn)行。組織本科室人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能，提高手衛(wèi)生依從性。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制定本科室手衛(wèi)生改進(jìn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。4.調(diào)查人員按照調(diào)查方案要求，對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行觀察和記錄。及時(shí)反饋調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，協(xié)助科室進(jìn)行整改。配合醫(yī)院感染管理部門完成調(diào)查數(shù)據(jù)的匯總和分析工作。三、調(diào)查內(nèi)容與方法1.調(diào)查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況，包括手衛(wèi)生的重要性、正確洗手方法、手衛(wèi)生時(shí)機(jī)等。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，即醫(yī)務(wù)人員在不同醫(yī)療操作環(huán)節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生的情況，如接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者周圍環(huán)境后等。手衛(wèi)生設(shè)施配備情況，如洗手池?cái)?shù)量、位置是否合理，洗手液、干手用品是否充足等。手衛(wèi)生相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生狀況，如治療區(qū)域清潔消毒情況、物體表面清潔情況等。2.調(diào)查方法直接觀察法：調(diào)查人員在科室現(xiàn)場(chǎng)直接觀察醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生行為，記錄其是否按照規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生操作，并記錄操作時(shí)間、操作環(huán)節(jié)等信息。問卷調(diào)查法：設(shè)計(jì)手衛(wèi)生知識(shí)問卷，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，了解其對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握程度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查法：對(duì)科室手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行實(shí)地檢查，查看設(shè)施配備是否齊全、完好，是否符合要求。同時(shí)，檢查治療區(qū)域等環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括清潔消毒記錄、物體表面清潔程度等。抽樣檢測(cè)法：對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行抽樣微生物檢測(cè)，了解手衛(wèi)生消毒效果。四、調(diào)查頻率與時(shí)間安排1.調(diào)查頻率醫(yī)院感染管理部門每年至少組織一次全院性的手衛(wèi)生調(diào)查?？剖颐考径茸孕薪M織一次手衛(wèi)生調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。2.時(shí)間安排全院性調(diào)查一般安排在每年[具體月份]進(jìn)行，調(diào)查時(shí)間為[X]周。各科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)配合完成調(diào)查工作?？剖易孕姓{(diào)查時(shí)間由科室根據(jù)實(shí)際情況自行安排，但應(yīng)確保每季度至少進(jìn)行一次，每次調(diào)查時(shí)間不少于[X]天。五、調(diào)查數(shù)據(jù)的收集與整理1.數(shù)據(jù)收集調(diào)查人員在調(diào)查過程中應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄觀察結(jié)果、問卷調(diào)查數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)檢查情況及抽樣檢測(cè)結(jié)果等信息。對(duì)于直接觀察法收集的數(shù)據(jù)，應(yīng)詳細(xì)記錄醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作的具體環(huán)節(jié)（如接觸患者前、接觸患者后、進(jìn)行無菌操作前等）、操作時(shí)間、是否正確執(zhí)行手衛(wèi)生等情況。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)應(yīng)整理成電子表格形式，便于后續(xù)分析。問卷內(nèi)容應(yīng)包括基本信息（如科室、職稱、工作年限等）和手衛(wèi)生知識(shí)相關(guān)問題的回答情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查數(shù)據(jù)應(yīng)記錄手衛(wèi)生設(shè)施的名稱、數(shù)量、位置、配備情況（如洗手液品牌、干手用品類型等）以及環(huán)境衛(wèi)生狀況（如清潔消毒記錄、物體表面清潔度評(píng)價(jià)等）。抽樣檢測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)記錄樣本編號(hào)、檢測(cè)項(xiàng)目（如細(xì)菌菌落總數(shù)、致病菌檢測(cè)等）、檢測(cè)結(jié)果等信息。2.數(shù)據(jù)整理醫(yī)院感染管理部門對(duì)收集到的各類調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總整理。按照科室、調(diào)查時(shí)間、調(diào)查內(nèi)容等進(jìn)行分類，建立手衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行初步審核，檢查數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。對(duì)于存在疑問的數(shù)據(jù)，及時(shí)與調(diào)查人員溝通核實(shí)。將整理好的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)的發(fā)生率、正確率等。例如，計(jì)算手衛(wèi)生依從率（執(zhí)行手衛(wèi)生操作的次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生操作的次數(shù)×100%）、手衛(wèi)生知識(shí)知曉率（正確回答手衛(wèi)生知識(shí)問題的人數(shù)/參與調(diào)查的總?cè)藬?shù)×100%）等。六、調(diào)查結(jié)果的分析與反饋1.結(jié)果分析醫(yī)院感染管理部門對(duì)統(tǒng)計(jì)分析后的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，查找手衛(wèi)生工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。分析不同科室、不同職稱、不同工作年限醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性和知識(shí)知曉情況，找出差異及原因。例如，比較臨床科室與醫(yī)技科室手衛(wèi)生依從率的差異，分析是否與工作性質(zhì)、操作特點(diǎn)有關(guān)。結(jié)合手衛(wèi)生設(shè)施配備情況和環(huán)境衛(wèi)生狀況，綜合評(píng)估其對(duì)手衛(wèi)生工作的影響。例如，分析洗手池位置不合理是否導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性降低。對(duì)抽樣檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)估手衛(wèi)生消毒效果是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，找出消毒效果不達(dá)標(biāo)的原因。2.結(jié)果反饋醫(yī)院感染管理部門撰寫手衛(wèi)生調(diào)查報(bào)告，詳細(xì)闡述調(diào)查背景、目的、方法、結(jié)果及分析結(jié)論。將調(diào)查報(bào)告反饋給醫(yī)院感染管理委員會(huì)，為醫(yī)院制定手衛(wèi)生管理決策提供依據(jù)。向各科室反饋調(diào)查結(jié)果，召開手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果反饋會(huì)，通報(bào)全院及各科室的手衛(wèi)生情況，包括存在的問題、改進(jìn)建議等。針對(duì)每個(gè)科室的具體情況，提出個(gè)性化的改進(jìn)意見和要求，幫助科室制定切實(shí)可行的整改措施。七、改進(jìn)措施與跟蹤評(píng)價(jià)1.改進(jìn)措施各科室根據(jù)調(diào)查結(jié)果和反饋意見，制定本科室手衛(wèi)生改進(jìn)計(jì)劃。改進(jìn)計(jì)劃應(yīng)明確改進(jìn)目標(biāo)、具體措施、責(zé)任人員和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。針對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率低的問題，加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)方式可采用集中授課、線上學(xué)習(xí)、發(fā)放宣傳資料等多種形式，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確的手衛(wèi)生知識(shí)和技能。提高手衛(wèi)生依從性方面，優(yōu)化工作流程，在關(guān)鍵醫(yī)療操作環(huán)節(jié)設(shè)置明顯的手衛(wèi)生提示標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生操作。同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)不執(zhí)行手衛(wèi)生的行為進(jìn)行及時(shí)糾正和教育。對(duì)于手衛(wèi)生設(shè)施配備不足或不合理的情況，及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)部門反饋，申請(qǐng)補(bǔ)充或調(diào)整設(shè)施。確保洗手池?cái)?shù)量充足、位置合理，洗手液、干手用品等配備齊全且符合要求。加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行清潔消毒制度，定期對(duì)治療區(qū)域等進(jìn)行清潔消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生，減少病原體傳播風(fēng)險(xiǎn)。2.跟蹤評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理部門對(duì)各科室手衛(wèi)生改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查。定期到科室查看改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行進(jìn)度，檢查手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)效果、手衛(wèi)生依從性變化情況、手衛(wèi)生設(shè)施改進(jìn)情況及環(huán)境衛(wèi)生改善情況等。每季度對(duì)各科室手衛(wèi)生改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過再次調(diào)查或檢測(cè)等方式，對(duì)比改進(jìn)前后的手衛(wèi)生指標(biāo)變化情況，如手衛(wèi)生依從率是否提高、手衛(wèi)生知識(shí)知曉率是否提升、手衛(wèi)生消毒效果是否達(dá)標(biāo)等。根據(jù)跟蹤評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)改進(jìn)措施執(zhí)行不力的科室進(jìn)行督促和指導(dǎo)，幫助其調(diào)整改進(jìn)策略，確保手衛(wèi)生工作持續(xù)改進(jìn)。對(duì)于改進(jìn)效果顯著的科室，進(jìn)行全院通報(bào)表?yè)P(yáng)，推廣其成功經(jīng)驗(yàn)。八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理部門每年制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、對(duì)象、方式和時(shí)間安排。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識(shí)（如洗手方法、時(shí)機(jī)、指征等）、手衛(wèi)生依從性的重要性及提高依從性的方法等。根據(jù)不同崗位和人員需求，確定培訓(xùn)對(duì)象，包括新入職醫(yī)務(wù)人員、在職醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)學(xué)生等。2.培訓(xùn)方式集中授課：定期組織全院或科室范圍內(nèi)的手衛(wèi)生集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解手衛(wèi)生知識(shí)和技能?，F(xiàn)場(chǎng)演示：在科室現(xiàn)場(chǎng)，由專業(yè)人員對(duì)手衛(wèi)生操作進(jìn)行演示，讓醫(yī)務(wù)人員直觀了解正確的洗手方法、手衛(wèi)生時(shí)機(jī)及操作要點(diǎn)。視頻教學(xué)：制作手衛(wèi)生培訓(xùn)視頻，通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)APP等平臺(tái)供醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)，方便靈活安排學(xué)習(xí)時(shí)間。案例分析：選取醫(yī)院內(nèi)手衛(wèi)生相關(guān)的感染案例進(jìn)行分析，讓醫(yī)務(wù)人員深刻認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要性，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3.培訓(xùn)效果評(píng)估采用理論考試、實(shí)際操作考核、問卷調(diào)查等方式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。理論考試主要考查醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握程度，包括選擇題、填空題、簡(jiǎn)答題等。實(shí)際操作考核要求醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)演示正確的手衛(wèi)生操作，評(píng)估其操作規(guī)范性和熟練程度。通過問卷調(diào)查了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的滿意度、對(duì)自身手衛(wèi)生知識(shí)和技能提升的感受等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，總結(jié)培訓(xùn)效果，針對(duì)存在的問題調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。九、獎(jiǎng)懲制度1.獎(jiǎng)勵(lì)制度對(duì)于手衛(wèi)生工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)?？剖沂中l(wèi)生依從率達(dá)到[具體目標(biāo)值]以上，且在醫(yī)院手衛(wèi)生調(diào)查中成績(jī)突出的，授予“手衛(wèi)生先進(jìn)科室”稱號(hào)，并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)考核成績(jī)優(yōu)秀（達(dá)到[具體分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)]以上），且在日常工作中手衛(wèi)生依從性高、積極參與手衛(wèi)生改進(jìn)工作的，給予個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等。在醫(yī)院感染防控工作中，因嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施避免醫(yī)院感染發(fā)生的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)，給予特別獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)全體醫(yī)務(wù)人員重視手衛(wèi)生工作。2.懲罰制度對(duì)于手衛(wèi)生工作落實(shí)不到位的科室和個(gè)人，進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改?？剖沂中l(wèi)生依從率低于[具體目標(biāo)值]，且在多次督促后仍無明顯改進(jìn)的，取消該科室當(dāng)年評(píng)選“優(yōu)秀科室”等相關(guān)榮譽(yù)