PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員、患者及探視者。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與：全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理，履行各自職責(zé)。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善醫(yī)院感染管理制度和措施，提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任等組成。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作計劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)情況，對存在的問題提出整改意見。組織開展醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和宣傳教育工作。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備：配備專職或兼職醫(yī)院感染管理人員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，制定和完善醫(yī)院感染管理制度、流程和規(guī)范。對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、分析、報告和控制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，并采取有效的防控措施。對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。組織開展醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和考核，提高工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染預(yù)防控制設(shè)施的設(shè)計和審核工作。（三）臨床科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：由臨床科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施，制定本科室醫(yī)院感染防控措施，并組織落實(shí)。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、報告和初步分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行整改。組織本科室工作人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高本科室工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。監(jiān)督本科室醫(yī)療廢物的分類收集、存放和轉(zhuǎn)運(yùn)，確保醫(yī)療廢物管理符合相關(guān)規(guī)定。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：采用前瞻性監(jiān)測方法，對全院住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測。臨床科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員負(fù)責(zé)每天收集本科室出院病歷，對醫(yī)院感染病例進(jìn)行登記和報告。醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析和反饋。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房、口腔科、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)科室。監(jiān)測項(xiàng)目包括空氣細(xì)菌菌落總數(shù)、物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)等。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：定期對醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測項(xiàng)目包括消毒劑濃度、紫外線強(qiáng)度、壓力蒸汽滅菌效果等。（二）監(jiān)測指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率：指一定時期內(nèi)住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。計算公式為：醫(yī)院感染發(fā)病率=（一定時期內(nèi)醫(yī)院感染新病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%。2.醫(yī)院感染患病率：指在特定時間內(nèi)，一定人群中實(shí)際存在醫(yī)院感染病例的頻率。計算公式為：醫(yī)院感染患病率=（特定時間內(nèi)醫(yī)院感染病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%。3.醫(yī)院感染漏報率：指醫(yī)院感染病例漏報數(shù)與應(yīng)報數(shù)之比。計算公式為：醫(yī)院感染漏報率=（醫(yī)院感染漏報病例數(shù)/醫(yī)院感染應(yīng)報病例數(shù)）×100%。4.消毒滅菌合格率：指消毒滅菌效果監(jiān)測合格的樣本數(shù)與監(jiān)測樣本總數(shù)之比。計算公式為：消毒滅菌合格率=（消毒滅菌效果監(jiān)測合格樣本數(shù)/監(jiān)測樣本總數(shù)）×100%。（三）監(jiān)測結(jié)果報告與分析1.醫(yī)院感染管理部門每月對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，形成醫(yī)院感染監(jiān)測月報，上報醫(yī)院感染管理委員會，并向全院通報。2.對監(jiān)測結(jié)果中發(fā)現(xiàn)的異常情況或趨勢，及時進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，采取針對性的防控措施，并跟蹤整改效果。3.定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，評估醫(yī)院感染管理工作的成效，為制定醫(yī)院感染防控策略和措施提供依據(jù)。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1.手衛(wèi)生：全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后等均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.隔離：根據(jù)患者病情和感染狀況，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離等。對感染患者或疑似感染患者應(yīng)進(jìn)行單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離。3.消毒滅菌：嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度，對醫(yī)療器械、器具、物品等進(jìn)行定期消毒滅菌，確保消毒滅菌效果符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。對一次性醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購、使用和管理，防止交叉感染。4.醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類收集、存放和轉(zhuǎn)運(yùn)，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，防止污染環(huán)境。（二）重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制1.手術(shù)室：嚴(yán)格遵守手術(shù)室消毒滅菌制度，定期對手術(shù)室空氣、物體表面、手術(shù)器械等進(jìn)行消毒滅菌監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴手術(shù)衣、口罩、帽子、手套等，保持手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)。對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評估，了解患者感染狀況，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。加強(qiáng)手術(shù)室醫(yī)療廢物管理，對手術(shù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類收集、存放和轉(zhuǎn)運(yùn)。2.重癥監(jiān)護(hù)病房：嚴(yán)格執(zhí)行重癥監(jiān)護(hù)病房消毒隔離制度，定期對病房空氣、物體表面、醫(yī)療設(shè)備等進(jìn)行消毒滅菌監(jiān)測，保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生。加強(qiáng)對重癥患者的護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好呼吸道管理、導(dǎo)管護(hù)理等，防止交叉感染。對重癥監(jiān)護(hù)病房工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識和技能。對重癥監(jiān)護(hù)病房患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例，并采取相應(yīng)的防控措施。3.產(chǎn)房：嚴(yán)格遵守產(chǎn)房消毒滅菌制度，定期對產(chǎn)房空氣、物體表面、接生器械等進(jìn)行消毒滅菌監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。接生人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴無菌手術(shù)衣、口罩、帽子、手套等，保持接生區(qū)域的無菌狀態(tài)。對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前評估，了解產(chǎn)婦感染狀況，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。加強(qiáng)產(chǎn)房醫(yī)療廢物管理，對接生過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類收集、存放和轉(zhuǎn)運(yùn)。4.新生兒病房：嚴(yán)格執(zhí)行新生兒病房消毒隔離制度，定期對病房空氣、物體表面、新生兒用品等進(jìn)行消毒滅菌監(jiān)測，保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生。加強(qiáng)對新生兒的護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、臍部護(hù)理等，防止交叉感染。對新生兒病房工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識和技能。對新生兒病房患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例，并采取相應(yīng)的防控措施。5.口腔科：嚴(yán)格遵守口腔科消毒滅菌制度，定期對口腔科診療器械、設(shè)備、環(huán)境等進(jìn)行消毒滅菌監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。口腔科工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴工作服、口罩、帽子、手套等，做好個人防護(hù)。對口腔診療患者進(jìn)行術(shù)前評估，了解患者感染狀況，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。加強(qiáng)口腔科醫(yī)療廢物管理，對口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類收集、存放和轉(zhuǎn)運(yùn)。6.檢驗(yàn)科：嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)科消毒隔離制度，定期對檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室空氣、物體表面、檢驗(yàn)儀器等進(jìn)行消毒滅菌監(jiān)測，保持實(shí)驗(yàn)室環(huán)境清潔衛(wèi)生。加強(qiáng)對檢驗(yàn)標(biāo)本的管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。對檢驗(yàn)科工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識和技能。對檢驗(yàn)科醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放和轉(zhuǎn)運(yùn)，確保醫(yī)療廢物管理符合相關(guān)規(guī)定。（三）抗菌藥物合理使用1.建立抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的原則、方法和流程。2.加強(qiáng)對抗菌藥物使用的監(jiān)測和管理，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物使用不合理的情況進(jìn)行及時干預(yù)和整改。3.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情和病原菌種類，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征和療程。4.加強(qiáng)對抗菌藥物使用知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理使用水平。定期組織抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物使用的基本原則和方法。五、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置（一）報告1.醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)病例時，應(yīng)立即報告本科室醫(yī)院感染管理小組，并及時向醫(yī)院感染管理部門報告。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在1小時內(nèi)向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。3.醫(yī)院感染暴發(fā)報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點(diǎn)、感染病例數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體、感染來源等。（二）處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、控制和處置工作。2.應(yīng)急處置小組應(yīng)及時對醫(yī)院感染暴發(fā)病例進(jìn)行調(diào)查，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。3.對醫(yī)院感染暴發(fā)病例進(jìn)行隔離治療，對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，對相關(guān)環(huán)境和物品進(jìn)行消毒處理。4.及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處理情況，接受上級部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。5.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、防控知識和技能等方面。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)：國家相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等。2.標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：醫(yī)院感染管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，如《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等。3.防控知識：醫(yī)院感染的預(yù)防與控制知識，如手衛(wèi)生、隔離技術(shù)、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等。4.技能培訓(xùn)：醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷、報告和處置技能等。（三）培訓(xùn)對象1.全體工作人員：包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。2.新入職人員：新入職的工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.重點(diǎn)崗位人員：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房、口腔科、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)科室的工作人員應(yīng)接受針對性的醫(yī)院感染防控知識和技能培訓(xùn)。（四）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員參加醫(yī)院感染管理集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各臨床科室應(yīng)定期組織本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組組長負(fù)責(zé)授課。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，開展醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，方便工作人員隨時學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場培訓(xùn)：針對醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵技術(shù)，進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高工作人員的實(shí)際操作能力。（五）考核與評估1.建立醫(yī)院感染管理培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論知識和實(shí)踐技能。2.定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，通過問卷調(diào)查、考試成績、實(shí)際操作考核等方式，了解工作人員對醫(yī)院感染管理知識和技能的掌握程度，評估培訓(xùn)效果。3.根據(jù)考核與評估結(jié)果，對培訓(xùn)工作進(jìn)行總結(jié)分析，針對存在的問題，及時調(diào)整培訓(xùn)計劃和內(nèi)容，提高培訓(xùn)質(zhì)量。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒滅菌工作落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、醫(yī)院感染監(jiān)測情況等。2.監(jiān)督檢查可采用日常檢查、定期檢查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違反醫(yī)院感染管理制度的行為，應(yīng)及時進(jìn)行通報批評，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（二）考核評價1.建立醫(yī)院感染管理考核評價制度，對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行