PAGE衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障水平，規(guī)范衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌管理，根據(jù)國家及地方有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）基本原則1.保障基本：重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，著力解決群眾看病就醫(yī)的實(shí)際問題。2.統(tǒng)籌共濟(jì)：通過基金統(tǒng)籌使用，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，提高基金使用效率。3.便捷高效：簡化就醫(yī)結(jié)算流程，方便參保居民就醫(yī)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。4.強(qiáng)化監(jiān)管：加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)管，確?；鸢踩?、合理使用。（三）適用范圍本制度適用于本地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員，在本衛(wèi)生院就診時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。二、門診統(tǒng)籌基金管理（一）基金來源門診統(tǒng)籌基金主要來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助及基金利息收入等。（二）基金籌集1.參保居民按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按時(shí)足額繳納個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，政府按照規(guī)定給予相應(yīng)的補(bǔ)助。2.基金收入應(yīng)及時(shí)足額繳入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。（三）基金使用范圍1.一般診療費(fèi)：參保居民在本衛(wèi)生院門診就診時(shí)，符合規(guī)定的一般診療費(fèi)納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。2.基本藥物費(fèi)用：使用國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，按照規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。3.其他符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、心電圖、B超等常規(guī)檢查費(fèi)用，以及診斷明確、病情穩(wěn)定、不需要住院治療的慢性病門診治療費(fèi)用等。（四）基金支付標(biāo)準(zhǔn)1.起付標(biāo)準(zhǔn)：參保居民在本衛(wèi)生院門診就診，每次門診的起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。2.支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照[X]%的比例由門診統(tǒng)籌基金支付。3.最高支付限額：參保居民在一個(gè)自然年度內(nèi)，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為[X]元。（五）基金結(jié)算1.衛(wèi)生院應(yīng)建立健全門診統(tǒng)籌基金結(jié)算管理制度，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。2.結(jié)算時(shí)，衛(wèi)生院應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及相關(guān)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行審核結(jié)算。3.門診統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接撥付給衛(wèi)生院。三、門診就醫(yī)管理（一）就診流程1.參保居民持本人有效身份證件或社會(huì)保障卡到本衛(wèi)生院就診。2.首診醫(yī)生對參保居民進(jìn)行診斷，確定是否符合門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，并按照規(guī)定書寫門診病歷。3.醫(yī)生根據(jù)病情需要，合理開具檢查、檢驗(yàn)、治療及藥品處方。4.參保居民持處方到收費(fèi)處繳費(fèi)，享受門診統(tǒng)籌待遇的費(fèi)用，由收費(fèi)處直接結(jié)算，參保居民只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分。5.參保居民持繳費(fèi)憑證到相應(yīng)科室進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)、治療或取藥。（二）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.衛(wèi)生院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)生應(yīng)因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。3.衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定1.參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。2.未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，參保居民在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照本地區(qū)規(guī)定的門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策執(zhí)行。四、監(jiān)督管理（一）衛(wèi)生院內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生院應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌工作的管理和監(jiān)督。2.成立門診統(tǒng)籌管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對門診統(tǒng)籌工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查。3.定期對門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等情況進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌工作的日常監(jiān)督檢查，定期對門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。2.建立健全門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管制度，加強(qiáng)對基金使用情況的監(jiān)督，確?；鸢踩?。3.對違反門診統(tǒng)籌規(guī)定的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)責(zé)令限期整改，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。（三）社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)參保居民、社會(huì)各界對門診統(tǒng)籌工作進(jìn)行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向衛(wèi)生院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。2.衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，接受社會(huì)監(jiān)督。對舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。五、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.衛(wèi)生院應(yīng)建立健全門診統(tǒng)籌信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備門診掛號、就診、收費(fèi)、結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析等功能，確保門診統(tǒng)籌工作的信息化管理。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌信息系統(tǒng)的安全管理，建立健全信息安全管理制度，保障信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行。2.采取必要的安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改等安全事故的發(fā)生。3.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.衛(wèi)生院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，定期報(bào)送門診統(tǒng)籌相關(guān)信息數(shù)據(jù)。2.對門診統(tǒng)籌信息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)掌握門診統(tǒng)籌工作運(yùn)行情況，為政策調(diào)整和管理決策提供依據(jù)。六、宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳工作1.衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌制度的宣傳，通過多種形式向參保居民宣傳門診統(tǒng)籌政策、就診流程、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。2.利用宣傳欄、宣傳手冊、微信公眾號等宣傳平臺(tái)，廣泛宣傳門診統(tǒng)籌制度的好處，提高參保居民的知曉率和參與度。（二）培訓(xùn)工作1.定期組織衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參加門診統(tǒng)籌政策及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括門診統(tǒng)籌政策法規(guī)