PAGE衛(wèi)生系統(tǒng)六個核心制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本六個核心制度。本制度適用于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員。（二）制定依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院感染管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等制定。（三）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，以及在這些機(jī)構(gòu)中從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理等工作的所有人員。二、六個核心制度具體內(nèi)容（一）首診負(fù)責(zé)制度1.定義與原則首診負(fù)責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備扎實的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，認(rèn)真履行首診職責(zé)。2.工作流程患者來院就診時，首診醫(yī)師應(yīng)熱情接待，詳細(xì)詢問病史、癥狀、體征等，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷。對于診斷明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)給予及時有效的治療；對于診斷不明確的患者，應(yīng)在對癥處理的同時，及時請上級醫(yī)師會診或安排相關(guān)科室進(jìn)一步檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。若患者病情復(fù)雜，涉及多個科室，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)組織相關(guān)科室會診，協(xié)調(diào)各科室之間的工作，確?；颊叩玫郊皶r、有效的治療。患者需住院治療時，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)將患者收治入院，并與病房主管醫(yī)師做好交接工作，詳細(xì)介紹患者病情、診療經(jīng)過等情況。3.職責(zé)與要求首診醫(yī)師對患者的診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底，不得推諉患者。首診醫(yī)師在處理患者過程中，如遇到困難或疑問，應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，不得擅自決定重大診療措施。首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫病歷，詳細(xì)記錄患者的病情變化、診療經(jīng)過、會診意見等，確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。（二）三級醫(yī)師查房制度1.定義與目的三級醫(yī)師查房制度是指患者住院期間，由具有不同級別的醫(yī)師定期對患者進(jìn)行查房的制度。目的是及時了解患者病情變化，制定合理的治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。2.查房級別與職責(zé)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：每周至少查房2次。負(fù)責(zé)解決疑難復(fù)雜問題，審查對新入院、重危患者的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。主治醫(yī)師查房：每日查房1次。對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，重點(diǎn)檢查患者病情變化及治療效果，分析原因，調(diào)整治療方案；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量；對下級醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；決定一般手術(shù)及特殊檢查；協(xié)助主任醫(yī)師進(jìn)行臨床教學(xué)工作。住院醫(yī)師查房：對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。早晨查房重點(diǎn)了解患者夜間病情變化，進(jìn)行體格檢查，調(diào)整治療方案，下達(dá)醫(yī)囑；下午下班前再次查房，總結(jié)一天的病情變化，檢查各項診療措施的落實情況，書寫病程記錄。3.查房要求各級醫(yī)師查房前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，熟悉患者病情，查閱相關(guān)資料，攜帶必要的檢查工具。查房時應(yīng)認(rèn)真聽取患者及家屬的意見，仔細(xì)詢問病情，進(jìn)行全面的體格檢查，查看輔助檢查結(jié)果，綜合分析病情，提出針對性的診療意見。查房過程中應(yīng)注重教學(xué)，對下級醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，解答疑問，傳授臨床經(jīng)驗和技能。各級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫查房記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)、規(guī)范，體現(xiàn)查房的過程和結(jié)果。（三）分級護(hù)理制度1.定義與原則分級護(hù)理制度是指根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理服務(wù)制度。護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理，各級護(hù)理均有明確的護(hù)理要求和標(biāo)準(zhǔn)。2.分級依據(jù)特級護(hù)理：適用于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。一級護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。二級護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。三級護(hù)理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。3.護(hù)理內(nèi)容與要求特級護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。一級護(hù)理：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）疑難病例討論制度1.定義與范圍疑難病例討論制度是指對診斷不明、治療困難、療效不佳的病例，組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，以明確診斷、制定合理治療方案的制度。討論范圍包括臨床各科診斷不明、治療效果不佳、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的病例。2.討論組織由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，組織本科室及相關(guān)科室的醫(yī)師參加討論。必要時可邀請醫(yī)院外的專家參加。根據(jù)病情需要，提前通知參加討論的人員，準(zhǔn)備好相關(guān)病歷資料、檢查報告等。3.討論內(nèi)容與程序主持人介紹病例基本情況，包括病史、癥狀、體征、各項檢查結(jié)果、治療經(jīng)過等。參加討論人員依次發(fā)表意見，分析病情，提出診斷思路和治療建議。主持人綜合大家的意見，進(jìn)行總結(jié)歸納，形成最終的討論結(jié)論和治療方案。記錄人員認(rèn)真記錄討論過程和結(jié)果，整理成疑難病例討論記錄，經(jīng)主持人審核簽字后存檔。4.要求與職責(zé)參加討論人員應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，積極發(fā)言，充分發(fā)表自己的見解，共同探討解決問題的方法。討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括討論時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病例情況、討論內(nèi)容、結(jié)論及治療方案等?？剖覒?yīng)定期對疑難病例討論情況進(jìn)行總結(jié)分析，不斷提高臨床診療水平。（五）死亡病例討論制度1.定義與目的死亡病例討論制度是指對死亡病例進(jìn)行全面、深入討論，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量的制度。目的是通過對死亡病例的討論，查找醫(yī)療過程中的不足之處，采取改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。2.討論組織與程序患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，組織本科室全體醫(yī)師參加死亡病例討論。必要時可邀請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門人員參加。主管醫(yī)師匯報患者病情、診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因等情況。參加討論人員對患者的診斷、治療、護(hù)理等方面進(jìn)行全面分析，查找存在的問題，提出改進(jìn)意見。主持人總結(jié)討論情況，形成死亡病例討論結(jié)論，提出防范措施和改進(jìn)建議。記錄人員認(rèn)真記錄討論過程和結(jié)果，整理成死亡病例討論記錄，經(jīng)主持人審核簽字后存檔。3.要求與職責(zé)參加討論人員應(yīng)本著客觀、公正、嚴(yán)肅的態(tài)度，認(rèn)真分析問題，積極提出改進(jìn)意見。討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括討論時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病例情況、討論內(nèi)容、結(jié)論及防范措施等?？剖覒?yīng)將死亡病例討論結(jié)果作為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)，不斷完善醫(yī)療管理制度和流程。（六）會診制度1.定義與分類會診制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，為提高患者診療水平，由專業(yè)醫(yī)師對疑難、復(fù)雜病例進(jìn)行討論、分析、提出診療意見的制度。會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2.會診流程科內(nèi)會診：由主管醫(yī)師提出，經(jīng)上級醫(yī)師同意后，召集本科室醫(yī)師進(jìn)行會診。會診時，主管醫(yī)師詳細(xì)介紹病例情況，與會醫(yī)師共同討論，提出診療意見?？崎g會診：患者病情超出本科室診療范圍時，主管醫(yī)師填寫會診單，經(jīng)本科室上級醫(yī)師簽字后，送至被邀請科室。被邀請科室應(yīng)及時安排醫(yī)師會診，會診后將會診意見填寫在會診單上，返回邀請科室。全院會診：病情復(fù)雜、涉及多個科室的病例，由科主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，組織相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行全院會診。會診時，主管醫(yī)師匯報病例情況，各科室醫(yī)師發(fā)表意見，共同制定診療方案。院外會診：患者病情疑難、復(fù)雜，本院無法明確診斷或治療時，由科主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，報分管院長批準(zhǔn)后，邀請外院專家進(jìn)行會診。邀請外院專家會診時，應(yīng)提供詳細(xì)的病歷資料，安排專人陪同專家會診，記錄會診意見。3.職責(zé)與要求邀請會診科室應(yīng)提前做好準(zhǔn)備工作，提供完整的病歷資料。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，按時參加會診，仔細(xì)詢問病情，查閱相關(guān)資料，提出準(zhǔn)確的會診意見。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見及時反饋給邀請科室，邀請科室應(yīng)根據(jù)會診意見調(diào)整治療方案，并做好記錄。對于院外會診，醫(yī)院應(yīng)做好與外院的溝通協(xié)調(diào)工作，并按照規(guī)定支付會診費(fèi)用。三、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對六個核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。定期或不定期深入各科室，通過查閱病歷、現(xiàn)場查看、訪談醫(yī)護(hù)人員及患者等方式，了解制度落實情況。2.各科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室六個核心制度執(zhí)行情況的日常監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門按照各自職責(zé)，對六個核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行專項檢查，重點(diǎn)檢查制度落實的規(guī)范性、完整性和有效性。（二）考核辦法1.將六個核心制度執(zhí)行情況納入醫(yī)院績效考核體系，與科室和個人的績效掛鉤。對執(zhí)行制度好的科室和個人給予獎勵，對執(zhí)行不力的進(jìn)行處罰。2.考核內(nèi)容包括制度知曉率、執(zhí)行情況、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)變化等。通過定期考核和不定期抽查相結(jié)合的方式，全面評估六個核心制度的執(zhí)行效果。3.建立考核檔案，記錄科室和個人的考核結(jié)果，作為評先評優(yōu)、職稱晉升等方面的重要依據(jù)。四、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定1.根據(jù)不同崗位和人員層次，制定針對性的六個核心制度培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)計劃應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式、時間安排等。2.培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋六個核心制度的具體內(nèi)容、執(zhí)行要點(diǎn)、相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，確保醫(yī)護(hù)人員全面掌握制度要求。（二）培訓(xùn)方式1.開展集中授課培訓(xùn)，邀請醫(yī)院內(nèi)部專家或外部權(quán)威人士進(jìn)行講解，系統(tǒng)闡述六個核心制度的內(nèi)涵和要求。2.組織案例分析培訓(xùn)，選取實際工作中因違反核心制度導(dǎo)致醫(yī)療差錯或事故的案例，進(jìn)行深入剖析，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員吸取教訓(xùn)，規(guī)范行為。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺開展在線學(xué)習(xí)，提供六個核心制度的學(xué)習(xí)資料，方便醫(yī)護(hù)人員隨時隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。4.定期組織模擬演練，如模擬疑難病例討論、急救場景等，讓醫(yī)護(hù)人員在實踐中熟悉制度流程，提高應(yīng)對能力。（三）教育效