PAGE衛(wèi)生院慢性病規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，規(guī)范慢性病診療和管理流程，保障患者健康權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員及從事慢性病管理相關(guān)工作的人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：將患者的健康需求放在首位，提供全面、優(yōu)質(zhì)、個性化的慢性病管理服務(wù)。2.預(yù)防為主原則：強調(diào)慢性病的早期預(yù)防、早期干預(yù)，降低慢性病的發(fā)病率和死亡率。3.規(guī)范管理原則：嚴格按照國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，規(guī)范慢性病的診療、隨訪、監(jiān)測等管理工作。4.持續(xù)改進原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)優(yōu)化慢性病管理流程和質(zhì)量，提高管理效果。二、慢性病管理組織架構(gòu)及職責(zé)（一）慢性病管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成由衛(wèi)生院院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，各相關(guān)科室負責(zé)人為成員。2.職責(zé)（1）全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院慢性病管理工作，制定慢性病管理工作規(guī)劃和年度計劃。（2）協(xié)調(diào)各部門之間的工作，保障慢性病管理工作的順利開展。（3）定期召開會議，研究解決慢性病管理工作中的重大問題。（二）慢性病管理辦公室1.組成設(shè)在衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科，由公共衛(wèi)生科科長兼任辦公室主任，相關(guān)工作人員為成員。2.職責(zé)（1）負責(zé)慢性病管理工作的具體組織實施，制定慢性病管理工作方案和流程。（2）組織開展慢性病患者的篩查、登記、建檔工作。（3）協(xié)調(diào)各科室做好慢性病患者的診療、隨訪、康復(fù)指導(dǎo)等工作。（4）收集、整理、分析慢性病管理相關(guān)數(shù)據(jù)，定期向上級主管部門報告工作進展情況。（三）臨床科室1.職責(zé)（1）負責(zé)慢性病患者的診斷、治療工作，按照診療規(guī)范為患者提供合理的藥物治療和非藥物治療方案。（2）配合慢性病管理辦公室做好患者的隨訪工作，及時反饋患者的病情變化和治療效果。（3）對本科室醫(yī)護人員進行慢性病防治知識培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。（四）公共衛(wèi)生科1.職責(zé)（1）承擔(dān)慢性病患者的篩查、登記、建檔、隨訪、健康管理等工作。（2）組織開展慢性病防治知識宣傳教育活動，提高居民的自我保健意識和能力。（3）負責(zé)慢性病管理相關(guān)資料的收集、整理、歸檔工作。三、慢性病篩查與診斷（一）篩查范圍1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年免費提供一次慢性病危險因素篩查。2.重點篩查高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病。（二）篩查方法1.問卷調(diào)查：了解居民的生活方式、家族病史、既往史等信息。2.體格檢查：測量身高、體重、血壓、血糖等基本指標。3.實驗室檢查：根據(jù)需要進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能等檢查。（三）診斷標準1.高血壓：采用《中國高血壓防治指南》中的診斷標準，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg為高血壓。2.糖尿?。翰捎谩吨袊?型糖尿病防治指南》中的診斷標準，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，且伴有糖尿病癥狀者為糖尿病。3.冠心病、腦卒中：按照相關(guān)臨床診療指南進行診斷。（四）診斷流程1.對篩查出的可疑慢性病患者，及時通知其到衛(wèi)生院進一步檢查診斷。2.臨床科室醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等進行綜合判斷，做出診斷。3.確診的慢性病患者，由公共衛(wèi)生科負責(zé)登記、建檔。四、慢性病患者管理（一）建檔與管理1.為確診的慢性病患者建立健康檔案，檔案內(nèi)容包括患者的基本信息、病史、診療記錄、隨訪記錄等。2.按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，對慢性病患者進行分類管理，定期隨訪。（二）隨訪管理1.隨訪頻率（1）高血壓、糖尿病患者：每年至少隨訪4次。（2）冠心病、腦卒中患者：根據(jù)病情確定隨訪頻率，病情穩(wěn)定后每年至少隨訪4次。2.隨訪內(nèi)容（1）了解患者的病情變化、治療情況、用藥情況等。（2）進行體格檢查，測量血壓、血糖等指標。（3）開展健康教育，提供飲食、運動、心理等方面的指導(dǎo)。（4）督促患者按時服藥，定期復(fù)查。3.隨訪方式（1）門診隨訪：患者到衛(wèi)生院就診時進行隨訪。（2）電話隨訪：通過電話與患者溝通，了解患者情況。（3）家庭訪視：對行動不便的患者進行家庭訪視。（三）健康管理1.為慢性病患者制定個性化的健康管理方案，包括飲食、運動、心理等方面的指導(dǎo)。2.定期組織慢性病患者參加健康講座和咨詢活動，提高患者的自我管理能力。3.對慢性病患者進行康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。五、慢性病診療規(guī)范（一）高血壓診療規(guī)范1.診斷標準：同篩查與診斷部分。2.治療原則（1）非藥物治療：包括合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。（2）藥物治療：根據(jù)患者的血壓水平、危險因素、靶器官損害等情況，選擇合適的降壓藥物，遵循個體化、小劑量開始、聯(lián)合用藥、長期規(guī)律服藥原則。3.轉(zhuǎn)診標準（1）血壓持續(xù)高于180/110mmHg，經(jīng)治療血壓仍難以控制。（2）出現(xiàn)高血壓急癥，如高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左心衰竭等。（3）合并嚴重并發(fā)癥，如腎功能不全、眼底病變等。（二）糖尿病診療規(guī)范1.診斷標準：同篩查與診斷部分。2.治療原則（1）飲食治療：控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪。（2）運動治療：適量運動，每周至少150分鐘中等強度有氧運動。（3）藥物治療：根據(jù)患者的血糖情況，選擇合適的降糖藥物，包括口服降糖藥和胰島素。（4）血糖監(jiān)測：定期監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白等。3.轉(zhuǎn)診標準（1）血糖持續(xù)高于16.7mmol/L或低于3.9mmol/L，經(jīng)治療血糖仍難以控制。（2）出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等。（3）合并嚴重并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。（三）冠心病診療規(guī)范1.診斷標準：按照相關(guān)臨床診療指南進行診斷。2.治療原則（1）藥物治療：包括抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物等。（2）介入治療：適用于有適應(yīng)證的患者，如冠狀動脈支架置入術(shù)等。（3）外科手術(shù)治療：適用于嚴重冠心病患者，如冠狀動脈搭橋術(shù)等。3.轉(zhuǎn)診標準（1）急性心肌梗死患者，發(fā)病12小時內(nèi)無條件進行介入治療或溶栓治療者。（2）不穩(wěn)定型心絞痛患者，經(jīng)藥物治療病情仍不穩(wěn)定者。（3）冠心病合并嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、心律失常等，經(jīng)治療病情難以控制者。（四）腦卒中診療規(guī)范1.診斷標準：按照相關(guān)臨床診療指南進行診斷。2.治療原則（1）急性期治療：包括溶栓治療、抗血小板治療、神經(jīng)保護治療等。（2）恢復(fù)期治療：包括康復(fù)治療、針灸、理療等。（3）二級預(yù)防：控制危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂等，長期服用抗血小板藥物等。3.轉(zhuǎn)診標準（1）急性腦卒中患者，發(fā)病6小時內(nèi)無條件進行溶栓治療者。（2）腦卒中病情嚴重，出現(xiàn)昏迷、抽搐等癥狀，經(jīng)治療病情難以控制者。（3）腦卒中恢復(fù)期患者，需要進一步康復(fù)治療，而衛(wèi)生院無法提供相應(yīng)服務(wù)者。六、慢性病藥品管理（一）藥品配備1.根據(jù)慢性病診療規(guī)范和患者需求，配備常用的慢性病治療藥物。2.定期盤點藥品庫存，及時補充短缺藥品。（二）藥品采購1.按照國家藥品采購相關(guān)規(guī)定，通過正規(guī)渠道采購藥品。2.嚴格審核藥品供應(yīng)商資質(zhì)，確保藥品質(zhì)量。（三）藥品儲存1.設(shè)立專門的慢性病藥品儲存區(qū)域，保持通風(fēng)、干燥、陰涼。2.按照藥品儲存要求，分類存放藥品，確保藥品質(zhì)量安全。（四）藥品使用1.醫(yī)護人員按照診療規(guī)范合理使用慢性病治療藥物，嚴格掌握用藥適應(yīng)證、禁忌證和劑量。2.加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，及時報告和處理藥品不良反應(yīng)事件。七、慢性病管理質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制指標1.慢性病患者建檔率、規(guī)范化管理率、血壓和血糖控制率等。2.慢性病管理相關(guān)數(shù)據(jù)的準確性、完整性。（二）質(zhì)量控制方法1.定期對慢性病管理工作進行檢查，包括檔案資料檢查、隨訪記錄檢查、診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查等。2.開展內(nèi)部質(zhì)量評估，對慢性病管理工作質(zhì)量進行量化評價。3.收集患者和家屬的意見和建議，不斷改進慢性病管理工作。（三）質(zhì)量改進措施1.針對質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題，及時分析原因，制定改進措施。2.加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，提高慢性病管理業(yè)務(wù)水平。3.完善慢性病管理工作流程和制度，不斷優(yōu)化管理質(zhì)量。八、慢性病管理信息系統(tǒng)（一）系統(tǒng)建設(shè)建立慢性病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)慢性病患者信息的電子化管理。（二）信息錄入與維護1.公共衛(wèi)生科工作人員負責(zé)將慢性病患者的基本信息、診療記錄、隨訪記錄等錄入信息系統(tǒng)。2.定期對信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行維護，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。（三）信息查詢與利用1.醫(yī)護人員可通過信息系統(tǒng)查詢慢性病患者的相關(guān)信息，為診療和管理工作提供依據(jù)。2.利用信息系統(tǒng)對慢性病管理數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為制定工作計劃和決策提供支持。九、慢性病管理培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃1.制定慢性病管理培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)護人員參加培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括慢性病防治知識