PAGE衛(wèi)生部醫(yī)院病例書寫制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷等。它是醫(yī)療行為的全面記錄，反映了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸過程，是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中書寫、使用、保存病歷的相關(guān)行為。（三）基本原則1.客觀真實(shí)原則病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，如實(shí)反映患者病情及診療過程。嚴(yán)禁隱匿、偽造、篡改、銷毀病歷資料。2.規(guī)范統(tǒng)一原則嚴(yán)格按照衛(wèi)生部及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求書寫病歷，確保病歷的規(guī)范性和一致性。3.科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)原則病歷書寫應(yīng)運(yùn)用科學(xué)的醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)技能，準(zhǔn)確記錄病情變化、診斷依據(jù)、治療方案及效果評估等，體現(xiàn)醫(yī)療行為的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。4.保護(hù)患者隱私原則尊重患者的隱私權(quán)，病歷中涉及患者隱私的內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露。二、病歷書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)病歷書寫應(yīng)當(dāng)由經(jīng)注冊的醫(yī)務(wù)人員按照本制度及相關(guān)規(guī)定書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）書寫內(nèi)容要求1.字跡清晰病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。字跡應(yīng)工整、清晰，易于辨認(rèn)，避免潦草、涂改。2.內(nèi)容完整病歷應(yīng)涵蓋患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等各項(xiàng)內(nèi)容，不得遺漏重要信息。3.表述準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確、規(guī)范，避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯。疾病診斷名稱應(yīng)按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)書寫，治療措施、用藥名稱等應(yīng)準(zhǔn)確無誤。4.邏輯連貫病歷內(nèi)容應(yīng)條理清晰，邏輯連貫，各項(xiàng)記錄之間應(yīng)相互銜接，避免出現(xiàn)矛盾或脫節(jié)。病情描述應(yīng)按照時間順序或診療過程的先后順序進(jìn)行書寫。（三）書寫時間要求1.門（急）診病歷接診醫(yī)師應(yīng)在患者就診時及時書寫門（急）診病歷。對急危重癥患者，應(yīng)在處理同時或處理后及時書寫病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。2.住院病歷患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，一般要求至少3天記錄一次，對病情變化較快的患者應(yīng)隨時記錄。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，麻醉記錄應(yīng)在麻醉結(jié)束后即刻完成。出院記錄應(yīng)在患者出院后及時完成，一般不超過24小時。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。（四）書寫格式要求1.紙張規(guī)格病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的紙張，一般為A4紙。2.頁面布局病歷各部分內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定的格式進(jìn)行排版，層次分明，便于閱讀和查找。例如，住院病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單等各有其固定的格式和填寫要求。3.簽名蓋章病歷書寫完畢后，書寫人員應(yīng)在規(guī)定位置簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員的簽名前應(yīng)注明“實(shí)習(xí)醫(yī)師”或“試用期醫(yī)師”字樣，并經(jīng)上級醫(yī)師審閱、修改后簽名確認(rèn)。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員的簽名前應(yīng)注明“進(jìn)修醫(yī)師”字樣，并經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人審核簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加蓋病歷專用章。三、門（急）診病歷書寫規(guī)范（一）首頁內(nèi)容門（急）診病歷首頁應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、藥物過敏史等基本信息，以及就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見等診療信息。（二）病程記錄1.復(fù)診記錄患者復(fù)診時，醫(yī)師應(yīng)記錄本次就診的癥狀、體征變化，補(bǔ)充或修正診斷，調(diào)整治療方案等。復(fù)診記錄應(yīng)注明復(fù)診日期，必要時應(yīng)記錄與上次就診的間隔時間。2.急診留觀記錄急診留觀患者應(yīng)有留觀記錄，包括患者基本信息、病情變化、診療措施、出入量記錄等。留觀時間超過24小時的，應(yīng)有階段小結(jié)。（三）搶救記錄對急危重癥患者的搶救過程，應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化、搶救時間、搶救措施、用藥情況、患者生命體征變化等，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。四、住院病歷書寫規(guī)范（一）住院病歷首頁住院病歷首頁應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者基本信息、入院途徑、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、科別、病區(qū)、床號、診斷、手術(shù)及操作名稱、病理診斷、護(hù)理等級、醫(yī)囑類別等內(nèi)容。各項(xiàng)信息應(yīng)與病歷其他部分內(nèi)容相互印證，確保準(zhǔn)確無誤。（二）入院記錄1.一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。2.主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。主訴應(yīng)簡明扼要，能準(zhǔn)確反映疾病的主要特征，一般不超過20個字。3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況與患病的時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。對與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4.既往史患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等。5.個人史個人的生活經(jīng)歷，包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。不同職業(yè)與疾病的關(guān)系，某些職業(yè)病的發(fā)生與個人從事的職業(yè)有關(guān)，如長期接觸粉塵可致矽肺。6.家族史家族成員的健康狀況，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情況，有無與患者類似的疾病，有無家族遺傳性疾病等。7.體格檢查按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫體格檢查的結(jié)果，包括生命體征、頭頸部、胸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查。檢查結(jié)果應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，陽性體征應(yīng)詳細(xì)描述，陰性體征也應(yīng)記錄，以排除相關(guān)疾病。8.輔助檢查記錄患者入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要輔助檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等。應(yīng)注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。9.初步診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果，綜合分析后做出的初步診斷。診斷應(yīng)明確，盡量避免使用“待查”等模糊診斷。如為多項(xiàng)診斷，應(yīng)主次分明，順序排列。（三）病程記錄1.首次病程記錄患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)完成首次病程記錄。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)應(yīng)將病史、體格檢查、輔助檢查的重要陽性和陰性結(jié)果進(jìn)行全面、準(zhǔn)確、客觀的歸納和分析。擬診討論應(yīng)綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果，提出初步診斷及診斷依據(jù)，并對可能的鑒別診斷進(jìn)行分析。診療計(jì)劃應(yīng)明確提出治療措施、檢查項(xiàng)目、病情觀察要點(diǎn)等。2.日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審核、簽名。內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。3.上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。4.疑難病例討論記錄對于疑難病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論過程中各位醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容，對診斷的分析、鑒別診斷的依據(jù)、治療方案的選擇及理由等。5.會診記錄會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診記錄應(yīng)包括會診日期、會診科室、會診醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會診意見等。會診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)書寫會診意見，提出明確的診斷和治療建議。申請會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在病程記錄中，并執(zhí)行會診意見。6.轉(zhuǎn)科記錄患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，內(nèi)容包括患者一般情況、入院診斷、轉(zhuǎn)出原因、目前病情、轉(zhuǎn)科意見等。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者一般情況、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)入原因、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。7.階段小結(jié)患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。8.搶救記錄同門（急）診病歷搶救記錄要求，詳細(xì)記錄搶救過程。9.術(shù)前小結(jié)手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。10.術(shù)前討論記錄對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)或新開展的手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。術(shù)前討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄討論過程及結(jié)論。11.麻醉記錄麻醉記錄應(yīng)在麻醉結(jié)束后即刻完成，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及維持過程、麻醉期間用藥及特殊處理、手術(shù)起止時間、麻醉效果、患者生命體征變化、清醒時間等。麻醉記錄應(yīng)由麻醉醫(yī)師書寫并簽名。12.手術(shù)記錄手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)科室、患者姓名、性別、年齡、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)步驟、重要組織器官的處理情況等。13.術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄應(yīng)及時書寫，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、傷口情況、引流情況、生命體征變化、術(shù)后并發(fā)癥及處理等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中情況、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施等。（四）出院記錄出院記錄應(yīng)在患者出院后及時完成，一般不超過24小時。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑等。診療經(jīng)過應(yīng)簡述住院期間的主要診療過程，包括手術(shù)、特殊檢查、治療效果等。出院醫(yī)囑應(yīng)明確出院后患者的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥、復(fù)查等。（五）死亡記錄死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院日期、死亡日期、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡時間等。五、病歷質(zhì)量控制與管理（一）質(zhì)量控制組織醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制管理委員會，由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任等組成。委員會負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，定期組織病歷質(zhì)量檢查和評估，對病歷質(zhì)量存在問題的科室和個人提出整改意見，并監(jiān)督整改落實(shí)情況。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.完整性病歷內(nèi)容應(yīng)完整無缺項(xiàng)，各項(xiàng)記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求填寫，不得遺漏重要信息。2.準(zhǔn)確性病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確無誤，診斷、治療措施、用藥等應(yīng)正確合理，避免出現(xiàn)錯誤或失誤。3.規(guī)范性病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求，字跡工整、清晰，表述準(zhǔn)確，邏輯連貫。4.及時性病歷應(yīng)按照規(guī)定的時間要求及時書寫，不得拖延或滯后。（三）質(zhì)量檢查與評估1.定期檢查醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，一般每月或每季度進(jìn)行一次。檢查方式包括科室自查、醫(yī)務(wù)部門抽查等。檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行匯總分析，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰獎勵，對存在問題的科室和個人進(jìn)行通報(bào)批評，并提出整改要求。2.專項(xiàng)檢查針對病歷書寫中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院可組織專項(xiàng)檢查。例如，對手術(shù)病歷、危急重癥病歷等進(jìn)行專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查相關(guān)病歷的書寫質(zhì)量和診療規(guī)范性。3.病歷質(zhì)量評估醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量評估體系，對病歷質(zhì)量進(jìn)行量化評估。評估指標(biāo)可包括病歷完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面的得分情況。通過病歷質(zhì)量評估，了解醫(yī)院病歷質(zhì)量的整體水平和變化趨勢，為質(zhì)量控制管理提供依據(jù)。（四）整改與持續(xù)改進(jìn)1.問題反饋對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)及時向相關(guān)科室和個人進(jìn)行反饋，明確指出存在的問題及不足之處，并提出整改建議。2.整改措施相關(guān)科室和個人應(yīng)針對反饋的問題制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)。整改措施應(yīng)具有可操作性，能夠有效解決病歷質(zhì)量存在的問題。3.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)定期對病歷質(zhì)量整改情況進(jìn)行跟蹤檢