PAGE四川省醫(yī)療保險財務(wù)制度一、總則（一）目的與依據(jù)本制度旨在規(guī)范四川省醫(yī)療保險財務(wù)行為，加強醫(yī)療保險基金管理，保障醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險基金財務(wù)制度》以及國家和四川省有關(guān)醫(yī)療保險的政策法規(guī)制定。（二）適用范圍本制度適用于四川省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用以及相關(guān)財務(wù)活動。包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等各類醫(yī)療保險項目所涉及的財務(wù)工作。（三）基本原則1.收支平衡原則醫(yī)療保險基金的籌集與使用應(yīng)保持平衡，確?；鸬目沙掷m(xù)性，避免出現(xiàn)基金缺口或過度結(jié)余。2.?？顚Ｓ迷瓌t醫(yī)療保險基金必須?？顚Ｓ?，嚴格按照規(guī)定的用途使用，不得挪作他用，確保基金用于參保人員的醫(yī)療保障。3.安全完整原則加強基金管理，保障基金的安全完整，防止基金被擠占、挪用、截留等情況發(fā)生，確保基金的保值增值。4.規(guī)范透明原則財務(wù)行為應(yīng)嚴格遵循國家法律法規(guī)和行業(yè)標準，做到規(guī)范操作，信息公開透明，接受社會監(jiān)督。二、基金籌集（一）繳費主體與費率1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費主體包括用人單位和職工個人。用人單位按本單位工資總額的一定比例繳納，職工個人按本人工資收入的一定比例繳納。具體費率根據(jù)國家和四川省政策規(guī)定執(zhí)行，目前用人單位繳費率一般在6%左右，職工個人繳費率一般為2%。繳費基數(shù)按照國家和四川省規(guī)定的工資總額統(tǒng)計口徑確定，工資總額包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資以及特殊情況下支付的工資等。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費主體為城鄉(xiāng)居民個人。繳費標準根據(jù)不同年齡段和政策規(guī)定分為多個檔次，由居民自主選擇。例如，一般成年人繳費標準在每年280元左右，未成年人、在校學生繳費標準相對較低。政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予一定的財政補貼，補貼標準根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況和政策調(diào)整適時變化。（二）繳費方式與時間1.用人單位繳費方式用人單位應(yīng)按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額，經(jīng)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納。繳費方式可通過銀行托收、網(wǎng)上申報繳費等多種方式進行，具體方式由各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況確定并公布。2.職工個人繳費方式職工個人繳費由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)在發(fā)放工資時代扣職工個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，并與單位繳費一并繳納。3.城鄉(xiāng)居民繳費方式城鄉(xiāng)居民可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、移動終端繳費、現(xiàn)金繳納等多種方式繳納醫(yī)療保險費。各地應(yīng)積極推廣多元化繳費方式，方便居民繳費。繳費時間一般為每年的9月1日至12月31日，集中繳納下一年度的醫(yī)療保險費。部分地區(qū)也提供了補繳渠道，但補繳可能會影響醫(yī)保待遇的享受。（三）基金收入管理1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時核對繳費信息，確保基金收入準確無誤。對用人單位和個人繳納的醫(yī)療保險費，應(yīng)開具統(tǒng)一的社會保險費專用票據(jù)。2.基金收入應(yīng)全額納入財政專戶，實行收支兩條線管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不得擅自設(shè)立收入過渡戶，嚴禁截留、坐支、挪用基金收入。3.建立健全基金收入對賬制度，定期與財政部門、稅務(wù)部門等相關(guān)單位核對基金收入情況，確保賬賬相符、賬實相符。三、基金管理（一）財政專戶管理1.醫(yī)療保險基金應(yīng)存入財政部門指定的國有商業(yè)銀行，開設(shè)財政專戶。財政專戶應(yīng)嚴格按照規(guī)定的用途使用，確?；鸢踩?。2.財政專戶應(yīng)實行專人管理，建立健全財政專戶管理制度，明確崗位職責，規(guī)范業(yè)務(wù)流程。3.財政部門應(yīng)定期對財政專戶進行監(jiān)督檢查，確?；鹗罩Ш弦?guī)、專戶管理規(guī)范。（二）基金核算與財務(wù)管理1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計制度進行基金核算，設(shè)置會計科目，登記會計賬簿，編制財務(wù)會計報告。2.加強基金財務(wù)管理，建立健全財務(wù)管理制度，明確財務(wù)審批流程，規(guī)范財務(wù)收支行為。3.定期對基金財務(wù)狀況進行分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決財務(wù)管理中存在的問題，確?；鹭攧?wù)安全。（三）基金監(jiān)督1.建立健全基金監(jiān)督機制，加強對醫(yī)療保險基金籌集、管理、使用全過程的監(jiān)督。財政部門、審計部門、醫(yī)保部門等應(yīng)各司其職，密切配合，共同做好基金監(jiān)督工作。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期向社會公布基金收支情況，接受社會監(jiān)督。同時，應(yīng)建立健全內(nèi)部審計制度，加強對自身財務(wù)收支和基金管理情況的審計監(jiān)督。3.對違反基金管理規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)嚴肅處理，追究相關(guān)人員的責任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。四、基金使用（一）待遇支付范圍1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。包括住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病醫(yī)療費用（如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等）、普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用等。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用、門診特殊疾病醫(yī)療費用等，在政策范圍內(nèi)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險還設(shè)有大病保險，對參保居民發(fā)生的高額醫(yī)療費用進行二次報銷，進一步減輕參保居民的醫(yī)療負擔。（二）待遇支付標準1.住院待遇支付標準城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：根據(jù)醫(yī)院等級和費用分段，設(shè)定不同的報銷比例。一般來說，一級醫(yī)院報銷比例較高，可達90%左右；二級醫(yī)院報銷比例在80%左右；三級醫(yī)院報銷比例在70%左右。同時，設(shè)有起付線和封頂線，起付線一般為幾百元，封頂線根據(jù)地區(qū)不同有所差異，一般在幾十萬到上百萬不等。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：住院報銷比例相對較低，一級醫(yī)院報銷比例在80%90%左右，二級醫(yī)院報銷比例在70%80%左右，三級醫(yī)院報銷比例在60%70%左右。起付線和封頂線也根據(jù)地區(qū)不同而有所變化，起付線一般在幾百元到一千多元，封頂線一般在十幾萬元到二十幾萬元。2.門診待遇支付標準城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：普通門診統(tǒng)籌一般按一定比例報銷，報銷比例在50%70%左右，年度報銷限額根據(jù)地區(qū)不同有所差異，一般在幾百元到幾千元。門診特殊疾病報銷比例和限額根據(jù)病種不同而有所不同，如惡性腫瘤放化療報銷比例較高，可達80%90%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：門診統(tǒng)籌報銷比例一般在50%60%左右，年度報銷限額相對較低，一般在幾百元。門診特殊疾病報銷政策也根據(jù)病種不同而制定，報銷比例和限額各有特點。（三）待遇支付流程1.參保人員就醫(yī)時，應(yīng)持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)掛號就診。2.醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算醫(yī)療費用時，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定進行費用結(jié)算，對符合醫(yī)保支付范圍的費用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按規(guī)定分擔。3.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算，審核醫(yī)療機構(gòu)報送的費用明細，對符合規(guī)定的費用予以支付。4.參保人員對醫(yī)保待遇支付有疑問的，可向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)咨詢，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時給予解答和處理。五、基金預算與決算（一）基金預算1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照國家和四川省有關(guān)規(guī)定，編制年度醫(yī)療保險基金預算草案。預算草案應(yīng)包括基金收入預算和基金支出預算。2.基金收入預算應(yīng)根據(jù)參保人數(shù)、繳費基數(shù)、繳費費率等因素進行預測編制?；鹬С鲱A算應(yīng)根據(jù)醫(yī)保待遇政策、參保人員就醫(yī)需求等因素進行合理測算。3.基金預算草案應(yīng)經(jīng)同級財政部門審核，報同級人民政府批準后執(zhí)行。執(zhí)行過程中，如遇特殊情況需要調(diào)整預算的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行調(diào)整。（二）基金決算1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在年度終了后，按照國家統(tǒng)一的會計制度編制年度醫(yī)療保險基金決算報告。決算報告應(yīng)真實、準確、完整地反映基金年度收支情況和財務(wù)狀況。2.基金決算報告應(yīng)經(jīng)同級財政部門審核，報同級人民政府批準后向社會公布。同時，應(yīng)接受審計部門的審計監(jiān)督。3.通過基金決算，總結(jié)年度基金管理經(jīng)驗，分析存在的問題，為下一年度基金預算編制和管理提供參考依據(jù)。六、信息化建設(shè)與管理（一）信息化系統(tǒng)建設(shè)1.加強醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設(shè)，建立涵蓋基金籌集、管理、使用等全過程的信息管理平臺。實現(xiàn)參保登記、繳費申報、費用結(jié)算、待遇支付、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)的信息化操作。2.信息化系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲、分析、傳輸?shù)裙δ埽_保數(shù)據(jù)的準確性、及時性和安全性。同時，應(yīng)與財政部門、稅務(wù)部門、醫(yī)療機構(gòu)、藥店等相關(guān)部門和機構(gòu)的信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通，實現(xiàn)信息共享。（二）數(shù)據(jù)管理與安全1.建立健全醫(yī)療保險數(shù)據(jù)管理制度，加強數(shù)據(jù)的采集、錄入、審核、存儲、使用等環(huán)節(jié)的管理。確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量，防止數(shù)據(jù)錯誤或虛假數(shù)據(jù)的產(chǎn)生。2.加強數(shù)據(jù)安全管理，采取加密、備份、防火墻等技術(shù)手段，保障數(shù)據(jù)的安全。建立數(shù)據(jù)訪問權(quán)限管理制度，嚴格控制數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用。3.定期對信息化系統(tǒng)