PAGE衛(wèi)生院感染檢測(cè)規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染檢測(cè)管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本規(guī)范制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、后勤保障部門等，以及在衛(wèi)生院內(nèi)開展診療活動(dòng)的實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修人員、臨時(shí)工作人員等。（三）依據(jù)本規(guī)范制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、組織管理（一）感染管理委員會(huì)1.成立由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成的感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院的感染檢測(cè)管理工作。2.感染管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，研究解決感染檢測(cè)管理工作中的重大問題，制定和修訂感染檢測(cè)管理制度、工作計(jì)劃等。（二）感染管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，配備專職的感染管理人員，負(fù)責(zé)具體實(shí)施衛(wèi)生院的感染檢測(cè)管理工作。2.感染管理部門負(fù)責(zé)制定和落實(shí)感染檢測(cè)計(jì)劃，開展感染監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)分析、反饋與干預(yù)等工作，對(duì)衛(wèi)生院的感染防控措施進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。（三）科室感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立科室感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括本科室的醫(yī)生、護(hù)士等。2.科室感染管理小組負(fù)責(zé)本科室的感染防控工作，組織本科室人員學(xué)習(xí)感染檢測(cè)相關(guān)知識(shí)和技能，落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施，及時(shí)報(bào)告本科室的感染病例和隱患。三、感染檢測(cè)計(jì)劃（一）監(jiān)測(cè)類型1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和報(bào)告醫(yī)院感染病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒滅菌物品等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，了解衛(wèi)生院的環(huán)境衛(wèi)生狀況，評(píng)估消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)使用的消毒劑、消毒器械、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解抗菌藥物的使用趨勢(shì)、合理性等，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的數(shù)據(jù)收集方法，由臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，感染管理部門定期對(duì)報(bào)告病例進(jìn)行核實(shí)、分析和總結(jié)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，采用現(xiàn)場(chǎng)采樣、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如空氣采樣采用平板暴露法或空氣采樣器采樣，物體表面和醫(yī)務(wù)人員手采樣采用棉拭子涂抹法，醫(yī)療器械和消毒滅菌物品采樣采用無(wú)菌方法等。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒劑進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)消毒器械進(jìn)行性能監(jiān)測(cè)，對(duì)一次性醫(yī)療用品進(jìn)行外觀、規(guī)格、包裝等檢查和微生物檢測(cè)。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括使用品種、劑量、療程、使用科室、使用患者等信息，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（三）監(jiān)測(cè)頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)新入院患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，直至出院或轉(zhuǎn)出；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，每月至少監(jiān)測(cè)一次。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：空氣監(jiān)測(cè)每季度至少一次，物體表面和醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)每月至少一次，重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房等）每周至少一次；消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)根據(jù)使用情況定期進(jìn)行，一次性醫(yī)療用品每批次進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：每月對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每季度進(jìn)行一次抗菌藥物使用合理性評(píng)估。四、感染病例報(bào)告與處置（一）報(bào)告流程1.臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告本科室的感染管理小組組長(zhǎng)。2.科室感染管理小組組長(zhǎng)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在24小時(shí)內(nèi)將報(bào)告卡報(bào)送至衛(wèi)生院感染管理部門。3.感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即對(duì)報(bào)告病例進(jìn)行審核，如確診為醫(yī)院感染病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室和部門。（二）處置措施1.對(duì)確診的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離治療，根據(jù)病原體的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。2.對(duì)醫(yī)院感染病例的密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性治療。3.對(duì)醫(yī)院感染病例的診療環(huán)境進(jìn)行終末消毒，對(duì)使用過的醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌處理。4.對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查分析，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。（三）報(bào)告時(shí)限1.醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng)在確診后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。2.醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初次報(bào)告，后續(xù)根據(jù)事件進(jìn)展情況及時(shí)進(jìn)行進(jìn)程報(bào)告和結(jié)案報(bào)告。五、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)管理（一）監(jiān)測(cè)要求1.監(jiān)測(cè)人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的方法和標(biāo)準(zhǔn)，具備熟練的采樣和檢測(cè)技能。2.采樣過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保采樣的準(zhǔn)確性和可靠性。3.檢測(cè)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確反饋給衛(wèi)生院感染管理部門。（二）結(jié)果判定與處理1.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，如空氣細(xì)菌菌落總數(shù)、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌菌落總數(shù)等指標(biāo)應(yīng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生要求。2.對(duì)于監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格的項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取針對(duì)性的整改措施，如加強(qiáng)清潔消毒、調(diào)整通風(fēng)換氣系統(tǒng)、更換消毒劑等，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果合格。3.對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期總結(jié)分析，評(píng)估衛(wèi)生院的環(huán)境衛(wèi)生狀況和消毒滅菌效果，為改進(jìn)感染防控措施提供依據(jù)。六、消毒滅菌管理（一）消毒滅菌原則1.根據(jù)物品的性能、污染程度等選擇合適的消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果可靠、安全無(wú)害。2.嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)范，保證消毒滅菌過程的準(zhǔn)確性和一致性。3.對(duì)消毒滅菌后的物品應(yīng)進(jìn)行妥善保存，防止再次污染。（二）消毒滅菌方法1.物理消毒滅菌方法：包括熱力消毒滅菌（如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌等）、紫外線消毒、微波消毒、電離輻射滅菌等。2.化學(xué)消毒方法：根據(jù)消毒劑的種類和用途，采用浸泡、擦拭、噴霧等方法進(jìn)行消毒。常用的消毒劑有含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛、碘伏等。3.滅菌方法：對(duì)于進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、物品等，必須達(dá)到滅菌要求，如采用壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等方法。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制1.定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行性能檢測(cè)和維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如采用化學(xué)指示卡、生物指示物等方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量符合要求。3.建立消毒滅菌質(zhì)量控制檔案，記錄消毒滅菌設(shè)備的運(yùn)行情況、監(jiān)測(cè)結(jié)果、維護(hù)保養(yǎng)記錄等，便于追溯和管理。七、抗菌藥物使用管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。2.根據(jù)病原菌的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物，做到個(gè)體化給藥。3.控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯(lián)合用藥，避免不必要的長(zhǎng)期用藥和聯(lián)合用藥。（二）抗菌藥物分級(jí)管理1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。2.明確各級(jí)抗菌藥物的使用權(quán)限，非限制使用級(jí)抗菌藥物由住院醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具處方；限制使用級(jí)抗菌藥物由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具處方；特殊使用級(jí)抗菌藥物由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具處方，并經(jīng)科室主任同意。3.嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用，特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用，臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方，并詳細(xì)記錄用藥過程。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)1.定期對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析抗菌藥物的使用趨勢(shì)、合理性等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行干預(yù)。2.每季度對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等。對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示和反饋，對(duì)不合理使用抗菌藥物的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令整改。3.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理使用水平，定期組織抗菌藥物合理使用知識(shí)考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效掛鉤。八、職業(yè)防護(hù)管理（一）職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)所有工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)工作崗位、工作內(nèi)容、接觸病原體的種類和頻率等因素，確定職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。2.針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的工作人員，制定相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)措施和培訓(xùn)計(jì)劃，提高工作人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)和能力。（二）職業(yè)防護(hù)措施1.根據(jù)不同的工作崗位和工作內(nèi)容，配備必要的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，避免職業(yè)暴露。如在進(jìn)行手術(shù)、穿刺、注射等操作時(shí)，應(yīng)戴手套、口罩、帽子等；在接觸患者血液、體液、分泌物等時(shí)，應(yīng)戴手套，必要時(shí)戴護(hù)目鏡、穿防護(hù)服等。3.對(duì)可能發(fā)生職業(yè)暴露的場(chǎng)所和設(shè)備，應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，確保工作環(huán)境安全。4.對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行局部處理和報(bào)告，并根據(jù)暴露的病原體種類和暴露程度進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防性治療。（三）職業(yè)健康監(jiān)測(cè)與管理1.定期組織工作人員進(jìn)行職業(yè)健康體檢，建立職業(yè)健康檔案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)健康問題。2.對(duì)接觸有毒有害因素的工作人員，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行職業(yè)病診斷和鑒定，并給予相應(yīng)的治療和補(bǔ)償。3.加強(qiáng)對(duì)工作人員的職業(yè)健康培訓(xùn)和教育，提高工作人員的自我保護(hù)意識(shí)和能力，預(yù)防職業(yè)危害的發(fā)生。九、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)衛(wèi)生院感染檢測(cè)管理工作的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能、消毒滅菌知識(shí)、抗菌藥物合理使用知識(shí)、職業(yè)防護(hù)知識(shí)等。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示、在線學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。2.定期組織醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能考核，檢驗(yàn)培訓(xùn)效果，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考和再次培訓(xùn)。（三）教育宣傳1.利用宣傳欄、宣傳手冊(cè)、微信公眾號(hào)等多種形式，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的宣傳教育，提高全體工作人員和患者的感染防控意識(shí)。2.定期組織醫(yī)院感染防控知識(shí)競(jìng)賽、演講比賽等活動(dòng)，營(yíng)造良好的感染防控氛圍。十、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感染管理部門定期對(duì)衛(wèi)生院各科室、部門的感染檢測(cè)管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括感染防控措施的落實(shí)情況、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果、消毒滅菌質(zhì)量、抗菌藥物使用合理性、職業(yè)防護(hù)措施執(zhí)行情況等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)科室和部門限期整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。（二）考核評(píng)