PAGE村衛(wèi)生室醫(yī)?？己酥贫纫弧⒖倓t（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本考核制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有納入醫(yī)保定點(diǎn)的村衛(wèi)生室及其工作人員。（三）考核原則1.客觀公正原則：考核過程和結(jié)果應(yīng)依據(jù)事實(shí)，公平公正，不受任何單位和個(gè)人干擾。2.科學(xué)合理原則：考核指標(biāo)設(shè)定科學(xué)合理，符合醫(yī)保管理要求和村衛(wèi)生室實(shí)際情況，具有可操作性和可衡量性。3.激勵(lì)約束原則：通過考核，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的村衛(wèi)生室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的進(jìn)行督促整改，促進(jìn)村衛(wèi)生室不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。二、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況（30分）1.醫(yī)保目錄使用（15分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，無超目錄范圍收費(fèi)、分解住院、掛床住院等行為。發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)違規(guī)行為扣3分。準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保甲、乙類藥品及診療項(xiàng)目，按規(guī)定支付比例結(jié)算。未按規(guī)定執(zhí)行的，每次扣2分。2.醫(yī)保報(bào)銷政策落實(shí)（10分）及時(shí)為參?；颊咿k理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，報(bào)銷流程規(guī)范，資料齊全。出現(xiàn)報(bào)銷延誤或手續(xù)不全等情況，每次扣2分。向患者正確宣傳醫(yī)保報(bào)銷政策，確?；颊咧獣詧?bào)銷范圍、比例、流程等。宣傳不到位引發(fā)患者投訴的，每次扣3分。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理（5分）醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳。系統(tǒng)出現(xiàn)故障未及時(shí)處理影響醫(yī)保結(jié)算的，每次扣2分。妥善保管醫(yī)保信息系統(tǒng)賬號(hào)密碼，防止信息泄露。因賬號(hào)密碼管理不善導(dǎo)致信息安全問題的，扣3分。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（35分）1.醫(yī)療行為規(guī)范（15分）嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療行為，每次扣5分。病歷書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目相符。病歷書寫不符合要求的，每份扣2分。2.醫(yī)療安全管理（10分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，如查對(duì)制度、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。一項(xiàng)制度執(zhí)行不到位扣2分。確保醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行，定期維護(hù)保養(yǎng)，無醫(yī)療事故發(fā)生。因設(shè)備問題或醫(yī)療事故造成不良影響的，扣5分。3.服務(wù)態(tài)度（10分）工作人員服務(wù)熱情、周到，耐心解答患者疑問。患者投訴服務(wù)態(tài)度不好的，每次扣3分。積極改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)。就醫(yī)環(huán)境差或服務(wù)流程繁瑣引發(fā)患者不滿的，扣2分。（三）醫(yī)?；鸸芾恚?0分）1.基金財(cái)務(wù)管理（10分）醫(yī)?；饐为?dú)建賬、獨(dú)立核算，賬目清晰。賬目混亂或未單獨(dú)核算的，扣5分。嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，無截留、挪用、套取醫(yī)保基金等行為。發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，該項(xiàng)不得分，并依法追究責(zé)任。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（10分）按時(shí)準(zhǔn)確申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。申報(bào)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符的，每次扣3分。配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好費(fèi)用審核工作，提供相關(guān)資料。不配合審核或提供資料不全的，每次扣2分。（四）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況（15分）1.協(xié)議條款遵守（10分）嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)，積極配合醫(yī)保管理工作。違反協(xié)議條款的，每項(xiàng)扣2分。按時(shí)參加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)、會(huì)議等活動(dòng)。無故不參加的，每次扣3分。2.協(xié)議變更與續(xù)簽（5分）如需變更醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，按規(guī)定辦理變更手續(xù)。未按規(guī)定辦理的，扣3分。在協(xié)議期滿前，提前做好續(xù)簽準(zhǔn)備工作，確保協(xié)議順利續(xù)簽。因自身原因影響協(xié)議續(xù)簽的，扣2分。三、考核方式與周期（一）考核方式1.日常檢查：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，包括查看病歷、收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)保信息系統(tǒng)等，記錄檢查情況。2.數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)：通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)、診療行為數(shù)據(jù)等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，分析數(shù)據(jù)異常情況。3.投訴舉報(bào)處理：受理參?；颊呒吧鐣?huì)各界對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)的投訴舉報(bào)，核實(shí)情況后作為考核依據(jù)。（二）考核周期考核周期為自然年度，每年1月1日至12月31日。四、考核程序（一）自評(píng)每年12月，村衛(wèi)生室按照本考核制度要求進(jìn)行自我評(píng)估，總結(jié)全年醫(yī)保服務(wù)工作情況，填寫自評(píng)表，上報(bào)至所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。（二）初審鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對(duì)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的自評(píng)情況進(jìn)行初步審核，匯總相關(guān)資料，形成初審意見，于次年1月中旬報(bào)至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（三）復(fù)審醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織人員對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）上報(bào)的村衛(wèi)生室考核資料進(jìn)行復(fù)審，通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)比對(duì)、調(diào)查核實(shí)等方式，全面評(píng)估村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)情況，形成復(fù)審結(jié)果。（四）結(jié)果公示醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將復(fù)審結(jié)果在本地區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行公示，公示期為7個(gè)工作日。公示期間接受村衛(wèi)生室及社會(huì)各界的監(jiān)督和反饋，對(duì)有異議的考核結(jié)果進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。（五）結(jié)果確定與通報(bào)公示無異議后，確定最終考核結(jié)果，并以正式文件形式通報(bào)各相關(guān)單位和村衛(wèi)生室。五、考核結(jié)果運(yùn)用（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)考核結(jié)果優(yōu)秀（得分90分及以上）的村衛(wèi)生室，給予以下獎(jiǎng)勵(lì)：通報(bào)表揚(yáng)，并頒發(fā)“醫(yī)保服務(wù)優(yōu)秀村衛(wèi)生室”榮譽(yù)證書。在醫(yī)?；鸱峙鋾r(shí)給予適當(dāng)傾斜，提高醫(yī)保報(bào)銷額度。優(yōu)先推薦參加各類醫(yī)保服務(wù)培訓(xùn)、交流活動(dòng)。2.對(duì)考核結(jié)果良好（得分8089分）的村衛(wèi)生室，給予以下鼓勵(lì)：進(jìn)行書面表揚(yáng)，肯定其工作成績(jī)。針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)建議，幫助其進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量。（二）懲罰1.對(duì)考核結(jié)果不合格（得分60分以下）的村衛(wèi)生室，給予以下處理：責(zé)令限期整改，整改期限為3個(gè)月。整改期間暫停醫(yī)保服務(wù)資格，直至整改合格后恢復(fù)。對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的依法依規(guī)給予相應(yīng)處罰。2.對(duì)考核結(jié)果較差（得分6079分）的村衛(wèi)生室，給予以下警示：下達(dá)整改通知書，明確指出存在的問題及整改要求。減少醫(yī)?；鹬Ц额~度，視情況暫停部分醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目。六、申訴與處理村衛(wèi)生室對(duì)考核結(jié)果有異議