1、.日本的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)室設(shè)計 同濟大學(xué) 熱能工程系 沈晉明提要：日本重視對手術(shù)室設(shè)計，要求嚴(yán)格，規(guī)定詳盡。在設(shè)計中強調(diào)潔凈技術(shù)，強調(diào)凈化級別。通過空氣潔凈技術(shù)來控制細菌濃度，減少感染風(fēng)險。偏重凈化對術(shù)后感染率控制的因果關(guān)系。因此一直在積極推廣和發(fā)展生物潔凈手術(shù)室和層流設(shè)施。日本的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)室的設(shè)計思想對我國的影響最大、時間最長。已在我國醫(yī)院潔凈手術(shù)室建設(shè)和改造中借鑒了許多好的經(jīng)驗。關(guān)鍵詞：空氣潔凈技術(shù)，醫(yī)院通風(fēng)和空調(diào)，標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計Hospital Standard and Operating Room Design in JapanBy Shen JinmingAbstract The op

2、erating room design has been attached importance with strict demands and detail regulations in Japan. The air cleanroom techinique and cleanliness was emphasized in its design. The bacteria concentration in operating departments should be cotrolled by air cleanroom techinique to reduce the potential

3、 infection risk. It lays particular stress on the relation between air cleanroom techinique and post-surgical infection rate, so the bioclean oprating room and laminar airflow facility has been developed and popularized. Its standards and thinkings have exercised a great in fluence to our country fo

4、r a long time. Its many good experiences have been benifited in our reform and build our operating rooms.Keywords air cleanroom technologe, ventilation & air conditioning in hospitals, standards and designThermal Engineering Department, Tongji University1概述日本手術(shù)室的發(fā)展過程深受西方國家的影響，自稱已經(jīng)經(jīng)歷過三個發(fā)展階段。19世紀(jì)末只是模仿

5、英國建立了所謂的簡易型手術(shù)室，當(dāng)時只用石炭酸消毒空氣。20世紀(jì)初學(xué)習(xí)由歐洲發(fā)展起來的分散型（Pavilion Type）手術(shù)室。以每棟病房來配備手術(shù)室，控制區(qū)域只是一個手術(shù)室。此時手術(shù)室已基本成型，已有輔助房間為其服務(wù)。無菌技術(shù)也被人們所接受。第二次世界大戰(zhàn)后向美國學(xué)習(xí)，發(fā)展集中式（Central Type）手術(shù)部。以整個手術(shù)部為控制區(qū)域，逐步開始采用空氣潔凈技術(shù)。1955年東京大學(xué)開設(shè)了第一個中央手術(shù)部。1966年美國在巴頓紀(jì)念醫(yī)院建造了世界上第一間層流潔凈手術(shù)室。70年代日本才著手研究在手術(shù)室中采用層流技術(shù)，這樣手術(shù)室在日本被稱為生物潔凈手術(shù)室。1972年在國立大版南醫(yī)院建立了第一個生物潔

6、凈手術(shù)室。1974年東海大學(xué)醫(yī)院也建成了生物潔凈手術(shù)室。后來日本生物潔凈手術(shù)室得以迅速發(fā)展，大有后來居上之勢，目前已建成的生物潔凈手術(shù)室數(shù)量在世界上數(shù)一數(shù)二。日本認(rèn)為目前已經(jīng)逐步形成第四代設(shè)計思想，把整個手術(shù)部和每間手術(shù)室同時作為控制對象。要求場所集中、機能獨立，既保證每間手術(shù)室可自行調(diào)節(jié)室內(nèi)參數(shù)和獨立工作，又保證整個手術(shù)部在任何條件下正常的壓力梯度分布和定向流動。發(fā)展手術(shù)部的信息系統(tǒng)和自動化輸送系統(tǒng)，使手術(shù)部始終處在中央控制系統(tǒng)控制下。日本把這種新型式稱為混合型（Hybrid Type）手術(shù)部，認(rèn)為是21世紀(jì)手術(shù)部的新型式。新世紀(jì)的醫(yī)院已不再是單純的醫(yī)療機構(gòu)，由于疾病結(jié)構(gòu)的改變、人口老齡化等

7、因素使得醫(yī)院成為醫(yī)療、保健和福利一體化的社會場所，估計會對手術(shù)部提出更多、更新、更高的要求。2設(shè)計思想和要求日本認(rèn)為醫(yī)院凈化空調(diào)的任務(wù)應(yīng)能促進醫(yī)療效果，滿足使用者的舒適要求，實現(xiàn)良好的室內(nèi)空氣品質(zhì)和防止交叉感染的潔凈環(huán)境。其設(shè)計的基本思想與其他的民用建筑最大差別在于防止院內(nèi)感染。要求空調(diào)根據(jù)不同的潔凈級別進行分區(qū)，按照患者、醫(yī)護人員和其他使用者的要求確定合適的溫度、濕度、潔凈度和氣流流動。對于潔凈手術(shù)部還具體要求如下：21 保持醫(yī)療環(huán)境。維持手術(shù)部內(nèi)的潔凈度，防止手術(shù)室之間的交叉感染，保持各室內(nèi)合適的溫度、濕度，維持手術(shù)部內(nèi)各部的送風(fēng)量和合適的正壓以及除去臭味、防止噪聲等。22 保證使用功能。

8、空調(diào)設(shè)備維護簡易，便于設(shè)備更新，在發(fā)生意外事故、停電或機器故障時確保空調(diào)的換氣性能。23 確保安全性。滿足防火和抗震要求，防止出現(xiàn)二次災(zāi)害。24 具有節(jié)能性。在系統(tǒng)設(shè)計和設(shè)備選用有具體的節(jié)能對策。本文為國家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)研報告之三。日本的醫(yī)院潔凈手術(shù)室的設(shè)計思路注重潔凈技術(shù)，偏重平面布局和空氣凈化的功利性，相信凈化對術(shù)后感染率控制的因果關(guān)系。直至1998年出版的醫(yī)院設(shè)計和管理指南還是以潔凈度劃分手術(shù)室的級別。日本自從在手術(shù)室中接受層流概念以來，一直在積極推廣和發(fā)展這種設(shè)施。相對來說日本很重視手術(shù)室的潔凈度級別，認(rèn)為必須采用層流送風(fēng)保證1級手術(shù)室的無菌要求。不象歐洲只是出于手術(shù)室

9、綜合保障體系的思路才采用準(zhǔn)層流。美國認(rèn)為層流設(shè)施不能證明有效地降低術(shù)后感染率，除了高風(fēng)險的手術(shù)外，不宜推廣。出于歐美這種控制思路，幾乎都采用局部層流替代全面層流。另外，歐美在潔凈手術(shù)室早期均采用過水平層流，也許水平層流設(shè)施對手術(shù)室的改造十分方便?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為手術(shù)室采用垂直層流的無菌效果比水平層流的好。而日本則較多使用水平層流。盡管新建的醫(yī)院采用少了，但最新出版的醫(yī)院設(shè)計和管理指南還是列上水平層流。日本普遍使用全面層流手術(shù)室，認(rèn)為優(yōu)于局部層流。要求送風(fēng)面不能小于天棚面的75%，送風(fēng)速度為0.5m/s時，才能保證送風(fēng)效果。直至70年代末才把出風(fēng)速度降到0.3m/s左右。3日本手術(shù)室設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)和手冊日

10、本最權(quán)威的醫(yī)院設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)數(shù)日本醫(yī)院設(shè)備協(xié)會制定的HEAS-02醫(yī)院空調(diào)設(shè)備設(shè)計和管理指南，它是由該協(xié)會的名譽會長井上宇市、當(dāng)時任委員長之際，匯集該協(xié)會制定的各種標(biāo)準(zhǔn)和指南中相關(guān)的條文編寫了1989年版本（即HEAS-02-1989），主要針對醫(yī)院空調(diào)必須滿足的最低要求。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高、空調(diào)設(shè)備發(fā)展、使用者要求增高，1993年由協(xié)會組織了醫(yī)學(xué)工作者、建筑師、設(shè)備工程師和設(shè)施管理人員對該指南進行了修訂工作。修訂的宗旨是為患者和醫(yī)護人員提供最適宜的醫(yī)療環(huán)境、衛(wèi)生環(huán)境和舒適環(huán)境。1996年7月至1997年1月完成了對修訂草案征詢意見，1998年4月正式頒布1998年版本（即HEAS-02-1998）

11、。這版本將醫(yī)院內(nèi)區(qū)域劃分成7級，其中醫(yī)療區(qū)域為5級，分別為高度潔凈區(qū)域、潔凈區(qū)域、準(zhǔn)潔凈區(qū)域、一般潔凈區(qū)域和污染管理區(qū)。一般區(qū)域為2級，即一般區(qū)域和污染擴散防止區(qū)域。涉及到手術(shù)室的只有3級。為了尊重病人的隱私，日本醫(yī)院手術(shù)部內(nèi)設(shè)置病人家屬接待室。當(dāng)手術(shù)時出現(xiàn)特殊情況，改變預(yù)定的手術(shù)方案時，需要與病人家屬解釋并得到其同意。接待房間定為一般潔凈區(qū)域。只有手術(shù)部更衣室內(nèi)浴室、廁所定為污染管理區(qū)域，在手術(shù)部外的污物處置室也屬于污染管理區(qū)。手術(shù)室的級別和設(shè)計參數(shù)見表1和表2。1998年版本的指南要求醫(yī)院內(nèi)全部區(qū)域都采用空調(diào)，如果醫(yī)院條件不成熟或資金不足，可以采用按照級別、的次序，逐步擴大空調(diào)范圍的方法來

12、實施全院空調(diào)。例如最初只是對、級各室使用空調(diào)，對、區(qū)域直接采用采暖和通風(fēng)換氣，較為合理。日本手術(shù)室分級和設(shè)計要求 1 表1最小換氣量新風(fēng)量截面風(fēng)速或送風(fēng)量級高度潔凈區(qū)域生物潔凈手術(shù)室5 次/h垂直層流0.35m/s水平層流0.45m/sDOP效率99.97%95%90%60%200-500級污染管理區(qū)域更衣室內(nèi)浴室、廁所，部外污物處置室全排風(fēng)12 次/h比色法效率60%比較1998年版本和1989年版本的醫(yī)院空調(diào)設(shè)備設(shè)計和管理指南，會發(fā)現(xiàn)許多不同之處，也體現(xiàn)出日本的設(shè)計思路的變化。首先級別與懸浮菌指標(biāo)聯(lián)系起來，懸浮菌指標(biāo)主要是參照瑞士的醫(yī)院通風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)。其次末端空氣過濾器的效率要求明顯提高了，顯然

13、這不是出于凈化效果考慮，而是接受了歐美的手術(shù)部保障體系思想。特別是級和級區(qū)域使用的末端空氣過濾器的效率有了較大的區(qū)別，分別相當(dāng)于我國的亞高效和高中效過濾器。因此級和級區(qū)域可以明顯區(qū)分了，相應(yīng)地改為潔凈區(qū)域和準(zhǔn)潔凈區(qū)域。新版本也允許在低級別手術(shù)室內(nèi)設(shè)置空氣自凈機組。在1998年版本的指南中明確規(guī)定由于手術(shù)內(nèi)容的變化，直接采用潔凈度級別不合適。潔凈度級別只能作為參照指標(biāo)，避免使用。但在一些設(shè)計手冊中手術(shù)室仍按潔凈度級別進行設(shè)計，由于同時要求在手術(shù)室內(nèi)控制塵埃和細菌濃度，其送風(fēng)量勢必比一般潔凈室大。值得注意的是日本最低級別的一般手術(shù)室也要求達到10 000級（見表4）。醫(yī)院空調(diào)設(shè)備設(shè)計和管理指南的1

14、998年和1989年版本的不同之處 表3區(qū)域名稱最小新風(fēng)量 （次/h）最小總送風(fēng)量（次/h）末端過濾器效率（%）室內(nèi)可否設(shè)置空氣循環(huán)機組98年版本89年版本98年版本89年版本98年版本89年版本98年版本89年版本98年版本89年版本級高度潔凈區(qū)域高度潔凈區(qū)域515*DOP效率99.97計數(shù)法效率99.97否級潔凈區(qū)域潔凈區(qū)域A552020DOP效率 95比色法效率90（但除感染癥手術(shù)室外）否級準(zhǔn)潔凈區(qū)域潔凈區(qū)域B331010比色法效率90比色法效率80否*送風(fēng)量由其送風(fēng)速度（垂直層流0.35m/s，水平層流0.45 m/s）和送風(fēng)面積確定。配有亞高效以上空氣過濾器的循環(huán)機組可以采用手術(shù)室潔

15、凈度級別和送風(fēng)參數(shù) 表4手術(shù)室名稱 （手術(shù)內(nèi)容）潔凈度級別適用風(fēng)量 （次/h）設(shè)計風(fēng)量 （次/h）送風(fēng)速度 (m/s)備 注整形外科（器官置換）1001003001500.40.5使用X光機整形外科（一般）10 0003545400.35心臟、心臟血管外科1 0006570700.350.4使用X光機腦外科1 0006575700.350.4使用X光機眼科10 0003545400.35一般外科10 0003545400.35該指南對手術(shù)室的準(zhǔn)備間（即為手術(shù)配置無菌器械和敷料的場所）提出了特別的要求，在打開無菌器械和敷料的包裝時的空氣處理方式可以是多種多樣，但強調(diào)無菌器械和敷料應(yīng)處于高效過濾器

16、送風(fēng)口送出的層流氣流的籠罩之下。手術(shù)部各室設(shè)計參數(shù) 表21）為了排除麻醉廢氣及使用激光手術(shù)刀產(chǎn)生的異味，新風(fēng)換氣必須要10次/h以上。*送風(fēng)量由送風(fēng)速度（垂直層流0.35m/s，水平層流0.45 m/s）和送風(fēng)面積確定。a）低溫手術(shù)或高溫高濕下手術(shù)等必須與醫(yī)療條件符合。4手術(shù)室的平面布局和面積日本手術(shù)部的平面布局深受西方影響，幾乎歐美所有的平面布局均采用過。日本將這些平面布局分成：舊中央廳型（俗稱單走廊型）、中央清潔廳型、中央供應(yīng)型（俗稱中心島型）、外周供應(yīng)型、外周回收型（俗稱雙走廊型）和單向通過型。近年來日本新建的潔凈手術(shù)部大多采用美國的中央供應(yīng)型和英國的外周回收型。日本十分重視平面布局，設(shè)

17、計時反復(fù)論證，看作手術(shù)部合理設(shè)計的最重要前提，也涉及到手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)的選擇。良好的平面布局可以使得：. 以潔凈手術(shù)室為中心，與其他的輔助用房有機地構(gòu)成一個相對獨立的潔凈醫(yī)療區(qū)。. 確實保證手術(shù)室功能，發(fā)揮其作用；便于潔凈手術(shù)部的管理。. 合理安排人流和物流，使人、物流最短捷，使?jié)嵨哿骶€分離，降低了交叉感染的風(fēng)險。隨著深部手術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的進步，手術(shù)室使用面積不斷擴大，日本手術(shù)部的面積已超過醫(yī)院總面積的4%。表5表示了日本各類手術(shù)室平均面積。其中日本醫(yī)科大學(xué)附屬千葉北總醫(yī)院心臟外科手術(shù)室的面積已達到88.7 m2。日本手術(shù)室平均面積 表5手術(shù)室用途平均面積 (m2)手術(shù)室用途平均面積

18、(m2)生物潔凈手術(shù)室59.9一般手術(shù)室40.0骨科手術(shù)室42.4泌尿科手術(shù)室42.6心臟手術(shù)室54.0婦產(chǎn)科手術(shù)室40.8腦外科手術(shù)室46.1眼科手術(shù)室36.3胸外科手術(shù)室45.8急診手術(shù)室31.3另外，日本比較相信紫外線輻射能降低懸浮菌有害效應(yīng)。即使在生物潔凈手術(shù)室中也要求設(shè)置紫外線燈（歐美已不采用），作為平時非手術(shù)時輔助消毒用。5手術(shù)室空調(diào)設(shè)計要求日本從功能上劃分手術(shù)室主要有三大類型，一般手術(shù)室、生物潔凈手術(shù)室和感染癥手術(shù)室，各自的設(shè)計要求不同。51 一般手術(shù)室511.手術(shù)臺周圍要確保級潔凈度，在送風(fēng)天棚內(nèi)設(shè)置高效或亞高效過濾器送風(fēng)口，室內(nèi)循環(huán)風(fēng)量不少于20次/h換氣次數(shù)。每個送風(fēng)口的出

19、風(fēng)速度不小于0.3 m/s。512.回風(fēng)口必須在手術(shù)室四角良好配置，回風(fēng)口的下邊比地面高，回風(fēng)口的上邊比手術(shù)臺低。盡量使送風(fēng)氣流無阻擋地流經(jīng)手術(shù)臺。513.在使用麻醉氣體時，要設(shè)置剩余麻醉氣體排出裝置。沒有剩余麻醉氣體排出和使用激光刀的場合，送入新風(fēng)量少，5次/h換氣次數(shù)。采用氣體麻醉和使用激光刀的場合，要求送入新風(fēng)量在10次/h換氣次數(shù)以上。514.手術(shù)室內(nèi)溫濕度設(shè)計參數(shù)按表2選定，每個手術(shù)室溫濕度必須可以根據(jù)手術(shù)內(nèi)容自行設(shè)定，表2內(nèi)的參數(shù)是以成人的一般手術(shù)為對象。兒童手術(shù)約30，器官移植手術(shù)要求20，而且在心臟血管手術(shù)之際，室溫必須急速地降溫，（在30min內(nèi)從25下降到19），還需有防止

20、室內(nèi)結(jié)露和室內(nèi)人員寒冷感的對策。515.一般手術(shù)室對走廊和周圍區(qū)域維持正壓，要求比周圍區(qū)域高出15Pa以上壓力，但不超過20 Pa。正壓主要靠調(diào)節(jié)送、排風(fēng)的差值來實現(xiàn)。516系統(tǒng)送風(fēng)應(yīng)設(shè)計為定風(fēng)量或采用定風(fēng)量裝置，以維持手術(shù)部內(nèi)空氣平衡。517如一臺空調(diào)機供給多間手術(shù)室，不使用的手術(shù)室需要維持正壓，勢必采用變風(fēng)量運行控制方式。一臺空調(diào)機供應(yīng)數(shù)間手術(shù)室，各室的參數(shù)調(diào)節(jié)不便，故障時影響面大。518手術(shù)室空調(diào)機宜采用再加熱系統(tǒng)，以確保夏季室內(nèi)濕度控制。冬季加濕時不能采用淋水式或噴霧式加濕器，宜采用蒸汽加濕器。但不能直接使用鍋爐房蒸汽（含水處理劑等），推薦采用蒸汽蒸汽熱交換器，以保證蒸汽的品質(zhì)。2 生

21、物潔凈手術(shù)室521.生物潔凈手術(shù)室為確保最高級別空氣潔凈度必須采用層流設(shè)施。522.手術(shù)臺周邊潔凈度要確保級，無論垂直層流和水平層流氣流型式都要設(shè)置高效過濾器，水平層流送風(fēng)速度為0.45m/s，垂直層流的送風(fēng)速度為0.35m/s。采用垂直層流設(shè)施時，回風(fēng)口必須在手術(shù)床兩側(cè)通長配置，使天棚送風(fēng)氣流覆蓋手術(shù)臺。523.為確保潔凈度，要排走人體發(fā)生的塵埃和細菌，醫(yī)護人員需穿著全身排氣的手術(shù)衣，可使手術(shù)切口處的潔凈度提高。524. 生物潔凈手術(shù)室的出入口要設(shè)置前室，與周圍空調(diào)區(qū)域有個緩沖帶。525手術(shù)室對周圍區(qū)域要保持正壓，并高于前室。通常采用設(shè)置500m3/h的余壓閥來維持一定正壓，但這種空氣平衡不能影響到其他正在使用的手術(shù)室。526.手術(shù)室溫濕度要求與一般手術(shù)室相同，噪聲水平最高允許值為50dB（A）。水平層流風(fēng)速高，要求將風(fēng)速限制在較低值。527. 加強新風(fēng)過濾和前置過濾