1、門靜脈高壓癥病人的護理Portalhypertension,外二科查梅,1,問題一：什么是門靜脈高壓癥？問題二：門脈高壓后發(fā)生什么樣的病理生理改變？問題三：門脈高壓的臨床表現(xiàn)是什么？問題四：門脈高壓的治療原則是什么？問題五：門脈高壓病人有哪些護理措施？,2,解剖與生理概要,正常門靜脈壓約1.27-2.35kPa(13-24cmH2O)之間，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝靜脈壓0.49-0.88kPa(5-9cmH2O)。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。肝臟是人體唯一享受雙重血液供應的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20

2、%-25%。它的雙重血液供應，這是與腹腔內(nèi)其他器官不同的。肝動脈是來自心臟的動脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營養(yǎng)。,3,門靜脈特點,位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細血管網(wǎng)）。與腔靜脈系之間有四個交通支，即胃底、食管下段交通支；直腸下端、肛管交通支；前腹壁交通支和腹膜后交通支。無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈和肝動脈之間關系密切，當門靜脈血流增加，肝動脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動脈血流即增加。,4,賁門周圍血管解剖,冠狀靜脈：包括胃支、食管支及高位食管支，“異位”高位食管支。胃短靜脈：

3、胃后靜脈：左膈下靜脈；,5,胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍旁靜脈、腹上深靜脈、腹下深靜脈與上下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。,門脈高壓癥四個重要的交通支,6,圖1,胃底、食管下段交通支,直腸下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,7,定義與分類,門靜脈壓力超過24cmH2O或2.35kPa時稱門靜脈高壓癥（portalhypertension=PH);臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，

4、以及腹水等癥狀；門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。,8,肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型）肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞我國90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化肝前型：門靜脈主干或主要屬支、竇后肝靜脈或下腔靜脈阻塞(畸形、血栓等)肝后型：Budd-Chiari綜合癥、心衰、心包炎,9,10,脾淤血纖維組織增生、脾髓組織再生破壞血細胞的功能增加充血性脾大、脾亢。,1.脾大、脾亢,門靜脈高壓后病理變化,11,2.交通支擴張,胃底、食管下段交通支擴張靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負重，腹內(nèi)壓力突然升高時，可使門脈

5、壓劇增，血管破裂大出血!直腸下段、肛管交通支擴張直腸上、下靜脈叢擴張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。前腹壁交通支擴張引起腹壁靜脈曲張腹膜后交通支擴張腹膜后小靜脈曲張充血,12,3.腹水,門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性腹水血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔造成腹水。肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，造成腹水。肝功能障礙，對醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對水鈉的重吸收增加，造成腹水。,13,脾大、脾亢左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少：WBC3109/LRBC2.51010/L或Hb70g/L血小板（7080）109

6、/L嘔血、便血（易致休克和肝昏迷）食管胃底靜脈曲張破裂是門靜脈高壓病人常見危急的并發(fā)癥，出血難以自止，容易發(fā)生嚴重休克，甚至肝衰竭而死亡腹水是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。大出血加重肝功能的損害，腹水加重。其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒張、內(nèi)痔）,臨床表現(xiàn),14,15,Child肝功能分級,16,相關檢查,血象三少：WBC、RBC、血小板減少。肝功能：蛋白代謝異常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時間延長，黃疸指數(shù)升高。食管吞鋇：食管靜脈曲張。B超：肝硬化，脾大，腹水。胃鏡檢查：可以見到食管胃底曲張的靜脈和出血的部位。,17,外科治療目的：預防和控制急性食管-胃底靜脈曲張破裂引起的大出血；

7、消除脾大和脾功能亢進；治療頑固性腹水。,18,肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張其中50%60%可并發(fā)大出血說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血手術可加重肝功損害導置肝功能衰竭因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜作預防性手術,決定治療方案的依據(jù)門脈高壓的病因門脈系統(tǒng)可利用情況醫(yī)生技能及經(jīng)驗,外科治療的目的止血！,對食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,19,非手術治療,1.輸血、補液，維持血容量2.藥物降低門脈壓力垂體加壓素20U5%葡萄糖200ml靜脈滴注，2030分鐘內(nèi)滴完，4小時后可以重復使用,據(jù)文獻及教科書記載,有明顯黃疸、腹水、肝功能嚴重受損的病人發(fā)生大出血時，手術死亡率高達60%70%，應盡量非

8、手術治療。,奧曲肽選擇性降低門脈血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于內(nèi)分泌素瘤及急性胰腺炎和門脈高壓出血的治療。,施他寧選擇性降低門脈血流，用于門脈高壓大出血，有效率80%,20,三腔二囊管止血,利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達到止血目的，是一種簡單而有效的止血方法。常為臨時性措施。,21,插管方法：,向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管先向胃囊注入氣體150200ml,夾管，拉出管子到不能拉動再向食道囊注氣100150ml，夾管標明三個腔道的名稱和注氣的時,(1)向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣(2)涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管(3)

9、先向胃囊注入氣體150200ml,夾管，拉出管子到不能拉動(4)再向食道囊注氣100150ml，夾管(5)標明三個腔道的名稱和注氣量(6)用10002000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效(7)用滑車裝置，在管的末端懸掛0.5kg重物、牽拉壓迫胃底,22,三腔二囊管牽拉壓迫胃底,23,三腔二囊管注意事項,病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞嚴密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管放管不宜超過五天，每12小時放氣1020分鐘，以防黏膜壞死出血停止后，停留管子24小時才拔管拔管時先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管,24,三腔管的缺點,使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，約一半的病人排空氣囊后

10、立即再出血；即使技術熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。,25,內(nèi)鏡治療,注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效不錯，但是容易引起黏膜壞死再出血。曲張血管套扎術可以取得立竿見影的療效，但是容易引起黏膜壞死再出血。,26,經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(transjugularintrahepaticportosystemicshunt)分流口徑：810mm,適應癥：適應于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效，肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術的病人。,治療TIPPS,27,急診手術適應證,非手術治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治

11、療或套扎術）無效，曲張靜脈持續(xù)出血；長期硬化劑治療無效；胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血，且急診藥物治療無效；非手術治療48小時未控制急性出血即認為治療無效；,28,手術治療,(1)分流手術：門靜脈系和腔靜脈系吻合連通，壓力較高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈系統(tǒng)。,29,手術治療,(1)分流手術：脾腎靜脈分流術門腔靜脈分流術脾腔靜脈分流術腸系膜上、下腔靜脈分流術,30,手術治療,(1)分流手術：門腔靜脈分流術,31,手術治療,(1)分流手術：脾腎靜脈分流術,32,手術治療,(1)分流手術：脾腔靜脈分流術,33,手術治療,(1)分流手術：腸系膜上、下腔靜脈分流術,34,手術治療,(1)分流手術

12、：H型間置門腔分流術,35,手術治療,(2)斷流手術：賁門周圍血管離斷術離斷血管范圍：冠狀靜脈：胃支、食管支以及高位食管支；胃短靜脈；胃后靜脈；左膈下靜脈。,36,手術治療,(2)斷流手術：阻斷門奇靜脈間的反常血流,37,手術方法評價和選擇,分流術：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。斷流術：徹底離斷賁門周圍血管，確切制曲張靜脈破裂出血，門靜脈壓更形增高,保證了肝門靜脈血流增加。損傷小，手術較簡便,38,外科治療脾臟切除術,適應證：嚴重脾腫大、脾功能亢進,39,外科治療腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術,適應證：肝硬化、頑固性腹水,40,外科治療肝臟移植術,適應證：終末期肝臟疾病C

13、hildB或C級),41,護理評估-術前評估,詳細詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長期大量飲酒史；身體狀況：腹圍大小，有無腹水、下肢水腫；有無肝、脾大和移動性濁音等；有無生命體征的變化和肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點；有無嘔血或黑便，及嘔吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學檢查等結(jié)果。心理和社會支持狀況：病人對突然大量出血是否感到緊張、恐懼；病人有否因長時間、反復發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟支持；病人及家屬對門靜脈高壓癥的治療、預防再出血的知識的了解程度。,42,護理評估-術后

14、評估,手術情況：麻醉、手術方式，術中出血、輸液、輸血情況；生命體征：包括神志、脈搏、血壓和呼吸的變化，有無出血和肝性腦病的征象；體液平衡情況：24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；,43,護理診斷/護理問題,恐懼：與突然大量嘔血、便血有關；組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關；體液過多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關；潛在的危險性傷害：與留置三腔管有關；潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全；知識缺乏：關于疾病、康復、預防再出血

15、方面的知識；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)素攝入不足、消化吸收障礙有關；,44,預期目標,病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；病人的體液不足得到改善；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人肝功能和營養(yǎng)狀況得到改善；病人能正確描述預防再出血的有關知識；,45,護理措施,心理護理預防上消化道出血減少腹水形成或積聚改善營養(yǎng)狀況，保護肝臟急性出血期的護理分流術前準備術后護理,46,預防再出血,休息與活動：合理休息與適當活動，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以

16、免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。,47,減少腹水形成或積聚,注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500800mg（氯化鈉1.22.0g）內(nèi)，進液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。測量腹圍和體重：每天測腹圍一次，每周測體重一次；標記腹圍測量部位。按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。,48,改善營養(yǎng)狀況，保護肝臟,加強營養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；

17、肝功能嚴重受損者，補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴重或凝血機能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能；血漿白蛋白底下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。保護肝臟：給予肌苷、乙酰輔酶A等保護肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。,49,急性出血期的護理,絕對臥床休息、心理護理、口腔護理；恢復血容量止血嚴密觀察病情放置三腔管并做好護理預防肝性腦病,50,分流術前準備,術前23天口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預防術后肝性腦??；術前1日晚作清潔灌腸，避免術后因脹氣而致血管吻合口受壓；脾腎分流術前要明確腎功能是否腎功能是否正

18、常；,51,急診術前護理,心理護理；臥床休息，保持安靜；恢復血容量，糾正電解質(zhì)紊亂；止血；觀察病情；保護肝功能；作好急癥手術的各項常規(guī)準備；,52,擇期手術病人的護理,重視營養(yǎng)和休息，應用保肝藥；重要臟器功能檢查，提高手術耐受力，可輸全血及白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂，補充維生素B、C、K及凝血因子；術前一般不放置胃管，斷流術病人必須放置時選細、軟胃管，插入時涂以潤滑油，動作輕巧；分流術前2天口服腸道殺菌劑，術前晚洗腸，防止術后肝昏迷；,53,術后護理,1）臥位和活動：斷流術和脾切除后，生命體征平穩(wěn)后取平臥位；分流術后為預防血管吻合口破裂出血，48h內(nèi)取平臥位或15低坡臥位。2）病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓、引流液3）飲食：禁食2-3d后逐漸過渡至普食。分流術后限制蛋白及肉類，必要時口服乳果糖。4）引流管護理5）保護肝臟（吸氧，禁用嗎啡，巴比妥，鹽酸氯丙嗪）6）預防感染7）并發(fā)癥護理,54,術后出血：輸液、輸血、止血等非手術治療，必要時手術治療。肝性腦病：分流術后，病人表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、譫妄應立即警惕；藥物降血氨，限制蛋白質(zhì)攝入，導瀉等處理。靜脈血栓形成：脾切除術后血小板升高；術后勿用止血藥物，以防促進血栓形成；血小板過高，應抗凝治療。,55,健康教育,向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關系，避免勞累和較重的體力活動。禁酒、煙，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬