1、創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬的治療,肘關節(jié)創(chuàng)傷是一種復雜的損傷，往往同時有骨關節(jié)、韌帶及肌肉組織的損傷,治療上強調(diào)牢固固定，確保早期功能鍛煉。,現(xiàn)狀,只有56%87%的治療優(yōu)良率，60%患者影響工作，70%患者有疼痛，高達80%患者有不同程度關節(jié)僵硬。,該部位解剖和病理的特殊性，往往難以做到牢固固定，進行積極有效的早期功能鍛煉。對骨關節(jié)關注多,對韌帶、肌肉的重視不足致韌帶修復不夠。,因此有相當多患者有對肘關節(jié)僵硬進行治療的需求。故我院對此進行了積極的探討，最終采用單臂鉸鏈外固定支架進行手術松解的方案，從2007年1月2008年12月收治了僵硬的患者8例，療效滿意。,治療資料與方法,1.一般資料本組患者8例

2、，男3例，女5例，年齡1455歲，平均年齡45歲，肘關節(jié)原始創(chuàng)傷大多為肱骨遠端骨折?；颊咧怅P節(jié)平均最大屈曲活動度為58.9，平均最大伸直活動度為30.8，總平均活動范圍為28.1，Mayo評分為：42.37分。,2.1術前準備,所有患者均攝X線正、側(cè)、斜位片及CT檢查，判斷僵硬的原因，明確肘關節(jié)的間隙，排除骨病。術前3天服用消炎痛25mg、Bid。,2.2手術方法,2.21行全麻或臂叢阻滯麻醉，上臂中上1/3氣壓止血帶，止血帶壓力為收縮壓+30mmHg。,2.22選用肘后正中切口，切開皮膚全層根據(jù)需要松解部位于深筋膜淺面向內(nèi)或向外或內(nèi)、外同時游離皮瓣至肱骨內(nèi)外側(cè)肌間隔處。從內(nèi)側(cè)肌間隔或外側(cè)肌間

3、隔或內(nèi)、外同時進入顯露肘關節(jié)，進行骨贅、粘連帶切除，孿縮關節(jié)囊、韌帶的松解。,松解后活動范圍應達到最大，保證最低屈伸活動范圍20120。,2.23松解完成后，利用“C臂”X光機透視取肘關節(jié)側(cè)位，肱骨小頭和滑車的輪廓呈同心圓，其中點即為肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，僵硬肘關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心為此上移1018mm，以此定位單臂鉸鏈的活動軸心，分別于肱骨側(cè)和尺骨側(cè)擰入固定釘完成支架裝配，撐開關節(jié)間隙1015mm。,2.24放松氣壓止血帶，嚴密止血，于骨面、關節(jié)面、關節(jié)囊、韌帶、肌腱處噴涂透明質(zhì)酸鈉后逐層縫合切口。,2.25術后處理,（1）術中常規(guī)留置引流管，保留23天，保留期間，肘關節(jié)繼續(xù)固定于術中最大屈曲位，只做前臂

4、旋轉(zhuǎn)活動，但此時要嚴密觀察血循環(huán)，神經(jīng)及切口皮膚情況，如有異常，降低肘關節(jié)的最大屈曲角度，以確保血循環(huán)，神經(jīng)及皮膚不致?lián)p害。（2）撥管后，行肘關節(jié)主、被動活動，每日四次，每次20分鐘，期間按最大屈曲和最大伸直角度固定交替進行。固定間期至少間隔2小時。夜間按最大屈曲和最大伸直角度以夜為單位，交替進行，持續(xù)6周。（外支架）（3）術后給于靜脈止痛（4）術后7天內(nèi)，進行冰敷。（5）3周拆除縫線后，用熏蒸器加熱霧化熏蒸肘關節(jié)時進行主動活動，外固定支架固定時間6周。(6)在胃粘膜保護劑使用下，口服消炎痛25mg、Bid或肛納消炎痛栓6周。（7）6周后去除外固定架，以夜為單位用石膏托和繃帶交替固定肘關節(jié)于最

5、大屈曲位或最大伸直位至6月。（石膏托）,結果,本組患者除一例失訪外，其余獲得623個月隨訪，平均13月，患者對療效全部滿意?；颊咧怅P節(jié)平均最大屈曲活動度由術前58.9度改善為術后101.7度，平均最大伸直活動度由術前30.8度改善為術后20.6度。總平均活動范圍由術前28.1度改善為術后81.1度。Mayo評分從術前42.37分改善為術后76.3分。,討論,一、肘關節(jié)僵硬的定義肘關節(jié)屈曲30度或伸30度。Morrey等（1981）研究認為：肘關節(jié)屈伸100度（30130度）和前臂100旋轉(zhuǎn)（旋前：50，旋后50），患者即可完成90%以上日?；顒?。肘關節(jié)活動受限，僅能完成80%以下的日?；顒?，為

6、肘關節(jié)僵硬。,二、肘關節(jié)僵直的原因與分類,Morry1990年將肘關節(jié)僵硬依其病因和攣縮的解剖位置分為兩大類：關節(jié)外因素為主和關節(jié)內(nèi)因素為主，通常兩種因素同時合并。Conney認為影響肘關節(jié)僵硬的程度主要有4個因素：起始損傷的程度；骨膜的剝離；關節(jié)內(nèi)損傷的程度，在治療肘關節(jié)外傷或疾患時制動的方式與時間。,三、手術指征與手術時機,1、手術指針：創(chuàng)傷后肘關節(jié)屈曲攣縮30，活動范圍100；患者有強烈意愿要求手術；神經(jīng)、肌肉功能與皮膚基本正常；肘關節(jié)骨結構基本正常。2、手術時機：肘關節(jié)創(chuàng)傷治療后，經(jīng)正規(guī)康復治療多于6個月無明顯改善者。,四、手術技巧,1.手術入路：選用肘后正中入路，切開皮膚后，于深筋膜

7、淺面游離皮瓣，根據(jù)需松解的部位選用內(nèi)或外或內(nèi)、外肌間隔入路，可以在同一切口內(nèi)兼顧肘關節(jié)四柱，顯露充松解充分。,2、松解部位：屈曲困難往往是后方關節(jié)囊攣縮，肱三頭肌腱粘連，前方冠狀窩和橈骨頭窩骨化物阻擋。伸直困難往往是前方關節(jié)囊攣縮，后方鷹嘴窩骨化物阻擋，手術應針對性對上述部位進行松解。,3、韌帶切除：內(nèi)側(cè)副韌帶前束主要維持關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)副韌帶的后束和橫束往往容易攣縮鈣化，可與異化骨、關節(jié)囊一起徹底清除。外側(cè)副韌帶以尺骨束為主，維持關節(jié)外側(cè)穩(wěn)定，橈骨束可與前關節(jié)囊一起切除。,4、單臂鉸鏈外固定支架:手術的關鍵點在于僵硬肘關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心確定（即為外固定支架的活動軸心），僵硬肘關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心與傳

8、統(tǒng)創(chuàng)傷肘關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心不同，支架將僵硬肘關節(jié)間隙撐開1015mm后，肘關節(jié)間隙恢復正常，此時肘關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心上移，肘關節(jié)撐開的間隙即為上移的標準。具體用“C臂”X光機透視取肘關節(jié)側(cè)位，肱骨小頭和滑車的輪廓呈同心圓，其中點即為肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，僵硬肘關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心以此上移1015mm。通過這樣的方法，有效地增加了僵硬肘關節(jié)的關節(jié)間隙，增加了肘關節(jié)的活動范圍。,5、透明質(zhì)酸鈉：手術結束后，于骨關節(jié)面、韌帶面、關節(jié)囊面、肌腱面噴涂透明質(zhì)酸鈉，可防止粘連發(fā)生。透明質(zhì)酸鈉具有抑制成纖維細胞生長的特性，減少膠原纖維的合成，達到預防粘連的目的；涂于創(chuàng)面，使創(chuàng)面出血減少，避免關節(jié)內(nèi)出血，血腫機化導致粘連；透明質(zhì)酸鈉在體內(nèi)存留3周，具有粘彈性及滑潤性能，利用關節(jié)活動，能在組織表面形成網(wǎng)狀結構，起生物屏障的作用，防止關節(jié)內(nèi)粘連發(fā)生。,單臂絞鏈外