1、血管活性藥物的臨床應(yīng)用及觀(guān)察,概述,血管活性藥物是重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最多的藥物之一，在搶救危重患者中具有不可替代的、極其重要的作用。如同其他藥物一樣，血管活性藥物的濫用、誤用也是相當(dāng)常見(jiàn)的。主要原因是對(duì)疾病的性質(zhì)和藥物作用機(jī)理的理解不足。,概述,從大量危重病臨床救治實(shí)踐可知，諸如大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染等危重病人病情發(fā)展到一定階段往往發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變和微循環(huán)障礙，引起機(jī)體重要器官血液灌注不足，嚴(yán)重者導(dǎo)致多臟器功能不全綜合征（MODS）。治療上除應(yīng)根據(jù)不同病因和不同階段采取相應(yīng)措施外，急需應(yīng)用血管活性藥物，以改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注。,定義,

2、作用于血管系統(tǒng)改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓影響前負(fù)荷（通過(guò)靜脈系統(tǒng)的容量）影響后負(fù)荷（SVR和小動(dòng)脈收縮和舒張）多數(shù)血管活性藥物有心臟正性/負(fù)性肌力作用心血管活性藥物,血管活性藥物調(diào)控機(jī)制,血管調(diào)控,主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用。具有血管調(diào)控作用的受體包括：腎上腺素能受體：-腎上腺素能受體（1，2）、-腎上腺素能受體（1，12）、多巴胺受體（DA1，DA2）；其他受體：膽堿能受體、血管緊張素受體等。,血管調(diào)控受體,神經(jīng)調(diào)控,去甲腎上腺素（NE）是腎上腺素能神經(jīng)的主要神經(jīng)遞質(zhì)。血管活性藥物通過(guò)控制腎上腺能神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)-去甲腎上腺素產(chǎn)生作用。大多數(shù)血管收縮劑通過(guò)釋放三磷酸肌醇

3、（IP3）從而增加細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子來(lái)發(fā)揮作用。大多數(shù)血管舒張劑通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)cAMP或cGMP的水平，從而抑制平滑肌的收縮機(jī)制來(lái)發(fā)揮作用。,一氧化氮（NO）,NO是近年來(lái)被確定的心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成，1980年，美國(guó)科學(xué)家Furchaout在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)了一種小分子物質(zhì)，具有使血管平滑肌松弛的作用，后來(lái)被命名為血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（endothelium-derivedrelaxingfactor,EDRF），EDRF被確認(rèn)為是NO。NO通過(guò)以下途徑引起血管擴(kuò)張：減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放；激活鳥(niǎo)苷酸活化酶促使cGMP的形成，后者可降低胞漿內(nèi)鈣離子水平。,分類(lèi),狹義的血管活性藥物

4、（自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物）分為兩大類(lèi)：腎上腺素能受體激動(dòng)劑和腎上腺素能受體阻滯劑廣義的血管活性藥物還包括：控制性降壓藥（如硝甘、硝普鈉）、鈣通道阻滯劑（如合貝爽）以及磷酸二酯酶抑制劑（如米力農(nóng)、氨力農(nóng)）,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,內(nèi)源性?xún)翰璺影罚耗I上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。合成兒茶酚胺：異丙腎上腺素、多巴酚丁胺。非合成兒茶酚胺：去氧腎上腺素、麻黃素、間羥按。,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,又稱(chēng)擬交感胺，因其作用與交感神經(jīng)興奮的效應(yīng)相類(lèi)似。受體興奮表現(xiàn)為血管、子宮、脾臟收縮；瞳孔散大、出汗、括約肌和支氣管痙攣；促使組織胺釋放；降低腺苷環(huán)化酶的活性。受體興奮則引起血管、支氣管及子宮平滑肌松馳，心率增快和收縮加強(qiáng)

5、，甚至心律失常。,腎上腺素能受體阻滯劑,-受體阻滯劑：競(jìng)爭(zhēng)性的與-受體結(jié)合，拮抗神經(jīng)遞質(zhì)或激動(dòng)劑的效應(yīng)。-受體可分為1和2兩種亞型。-受體阻滯劑：選擇性的與-受體相結(jié)合，從而干擾腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)或-激動(dòng)劑的效應(yīng)。-受體可分為1和2兩種亞型。,血管活性藥物的臨床應(yīng)用,臨床應(yīng)用的目的：調(diào)節(jié)血壓：升壓/降壓調(diào)節(jié)心肌收縮力：正性/負(fù)性肌力作用給藥方法：?jiǎn)未瓮谱㈧o脈維持：微量泵的應(yīng)用,血管活性藥物的臨床應(yīng)用,血管活性藥物的應(yīng)用講求一個(gè)“量化治療”，就是給治療規(guī)定下一個(gè)比較固定的模式和一個(gè)精確的用藥量的概念。掌握好心血管活性藥物的量化應(yīng)用原則，一方面我們能夠?qū)λ幬锏牧康膽?yīng)用有一個(gè)精確的控制；另一方面正是

6、由于有了這樣的精確量的基礎(chǔ)，我們就可以根據(jù)病人對(duì)水分的限制與否而進(jìn)行靈活的血管活性藥物的配制。,微量泵的配置,標(biāo)準(zhǔn)劑量單位：g/(kgmin)微量泵的配置：以多巴胺為例wt(kg)3mg/50ml1ml/hwt(kg)3mg100050wt(kg)601g/(kgmin),微量泵的配置,以此類(lèi)推:wt(kg)0.3mg/50ml(硝酸甘油)1ml/hwt(kg)0.3mg100050wt(kg)600.1g/(kgmin),微量泵的配置,以此類(lèi)推:wt(kg)0.03mg/50ml(腎上腺素)1ml/hwt(kg)0.03mg100050wt(kg)600.01g/(kgmin),臨床常用的血

7、管活性藥物,腎上腺素去甲腎上腺素異丙腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺酚妥拉明（立其丁）烏拉地爾（亞寧定）,硝酸甘油硝普鈉硫氮卓酮（合貝爽）米力農(nóng)氨力農(nóng),腎上腺素1mg:1ml,腎上腺素是一種、受體激動(dòng)劑，對(duì)和受體的興奮作用都很強(qiáng)，因此作用比較復(fù)雜而廣泛。興奮受體使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加。興奮受體使皮膚粘膜血管和內(nèi)臟血管收縮，而冠狀動(dòng)脈和骨骼肌血管則由于興奮平滑肌2受體而發(fā)生舒張。,腎上腺素臨床應(yīng)用,腎上腺素是心肺復(fù)蘇和搶救過(guò)敏性休克的首選藥。治療支氣管哮喘與局麻藥合用，減少局麻藥的吸收而延長(zhǎng)藥效。低心排綜合癥大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)的二線(xiàn)藥物。,腎上腺素用法用量,搶救過(guò)敏性休克：0.51m

8、g皮下或肌肉注射，也可用0.10.5mg緩慢靜推（以生理鹽水稀釋至10ml）。如有需要可每隔515分鐘重復(fù)給藥。支氣管痙攣：初量0.20.5mg皮下，必要時(shí)可每隔20分鐘到4小時(shí)重復(fù)一次。,腎上腺素用法用量,AHA:CPR和ECC指南2005更新版成人心臟驟停時(shí)每35分鐘給予1mg腎上腺素靜推是適當(dāng)?shù)模–lassb），高劑量腎上腺素用于治療特殊問(wèn)題，如受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑過(guò)量。如果靜脈通路不能建立，腎上腺素也可通過(guò)氣管內(nèi)途徑給予，其劑量為22.5mg。,腎上腺素用法用量,微量泵配制：Wt(kg)0.03mg/50ml一般用量：0.010.10g/(kgmin)；0.20g/(kgmin)。

9、小劑量：0.010.05g/(kgmin)；中劑量：0.050.1g/(kgmin)；大劑量：0.10.5g/(kgmin)。,腎上腺素注意事項(xiàng),用量過(guò)大或皮下注射時(shí)誤入血管后可引起血壓突然上升導(dǎo)致腦溢血。常見(jiàn)副作用為心悸、頭痛，有時(shí)可引起心律失常，嚴(yán)重者可引起心室顫動(dòng)而致死。配制溶液露置空氣與光中時(shí)即分解變?yōu)榧t色，應(yīng)避光及避免與空氣接觸。,去甲腎上腺素2mg:1ml,腎上腺素能受體激動(dòng)劑，去甲腎上腺素能直接激動(dòng)受體，對(duì)1和2受體無(wú)選擇性。激動(dòng)血管受體使血管特別是小動(dòng)脈和小靜脈收縮。皮膚粘膜血管收縮最顯著。其他如腦、肝、腸系膜和骨骼骨血管都呈收縮反應(yīng)。大劑量時(shí)因血管劇烈收縮，組織的血液灌注量減

10、少。,去甲腎上腺素應(yīng)用,適應(yīng)癥：高排低阻型休克；SVR明顯降低的過(guò)敏或神經(jīng)性休克；嗜鉻細(xì)胞瘤切除引起的低血壓去甲腎上腺素冰鹽水口服治療上消化道出血，每次服注射液13mg，1日3次。,去甲腎上腺素應(yīng)用,以往認(rèn)為，去甲腎上腺素可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣，導(dǎo)致急性腎衰竭。該結(jié)論主要源于的報(bào)道，即大劑量去甲腎上腺素動(dòng)脈內(nèi)注射，可誘導(dǎo)動(dòng)物發(fā)生急性腎衰竭。實(shí)際上,目前尚無(wú)去甲腎上腺素導(dǎo)致急性腎衰竭的臨床研究報(bào)道。近年來(lái)證實(shí),去甲腎上腺素可迅速改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能。,去甲腎上腺素用量,0.1g/kg.min時(shí)，受體激動(dòng)為主。促進(jìn)心肌收縮，增加心肌耗氧。冠心病者

11、慎用。0.1g/kg.min時(shí)，強(qiáng)烈的受體激動(dòng)。顯示強(qiáng)烈的縮血管效應(yīng)。微量泵配制：Wt(kg)0.03mg/50ml一般用量：0.010.10g/(kgmin)20g/（kgmin）由于其較強(qiáng)的作用，組織灌注并不好，此時(shí)應(yīng)加用擴(kuò)血管藥物，如硝普鈉等擴(kuò)血管藥，減輕心臟的前后負(fù)荷，改善組織的灌注狀態(tài)。一般情況下，如果多巴胺的用量已經(jīng)達(dá)到或超過(guò)20g/（kgmin）時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用第二種正性肌力藥如多巴酚丁胺、腎上腺素、異丙腎上腺素等。,多巴胺-用法,微量泵配制：Wt(kg)3mg/50ml一般用量：310gkg-1min-120g/(kgmin）極量：30g/(kgmin）,多巴胺注意事項(xiàng),應(yīng)采用有

12、效的最低劑量。用注射泵或輸液泵給藥，以確保劑量的精確控制和輸入速度均勻。停藥前應(yīng)逐漸減量，以防低血壓。有指征的患者應(yīng)盡早使用。多巴胺可加快心率，增加心肌耗氧量和乳酸產(chǎn)生增加。多巴胺不可與堿性藥物混用（抗休克時(shí)二者均為常用藥），大劑量可引起惡心、嘔吐。,多巴酚丁胺20mg:2ml,多巴酚丁胺的作用與多巴胺相似，主要興奮心臟的受體，增加心臟的收縮力；直接產(chǎn)生作用，不通過(guò)內(nèi)源性去甲腎上腺素產(chǎn)生正性肌力效應(yīng)；,多巴酚丁胺藥理作用,2.510g/(kgmin)時(shí)有良好的增加心排血量的作用，最大可用至40g/(kgmin)；對(duì)外周血管的收縮作用輕微，不增加肺血管阻力，此點(diǎn)是與多巴胺的不同之處，也正是多巴酚

13、丁胺的優(yōu)點(diǎn)，國(guó)外臨床上應(yīng)用正性肌力藥首選多巴酚丁胺,間羥胺10mg:1ml,去甲腎上腺素相似，主要激動(dòng)-受體。其特點(diǎn)：1）作用弱而持久，有中等強(qiáng)度加強(qiáng)心臟收縮的作用。2）對(duì)外周血管作用強(qiáng)，可增加腦及冠狀動(dòng)脈的血流量。3）較少引起心悸和心律失常?？捎糜谛募」Ｋ赖幕颊?。4）對(duì)腎血管收縮、腎血流的影響較輕。,間羥胺用量,常用量：每次1040mg稀釋后緩慢滴注，用量及滴速隨血壓情況調(diào)節(jié)。極量：0.20.4mg/min。,間羥胺注意事項(xiàng),有蓄積作用，如用藥后血壓上升不明顯，必須觀(guān)察10分鐘以上，才能決定是否增加劑量，以免貿(mào)然增量致使血壓上升過(guò)高。連用可引起快速耐受性。不宜與堿性藥物合用，因可引起分解。,

14、酚妥拉明（立其丁）5mg:1ml,受體阻滯劑：對(duì)1、2均阻滯，屬競(jìng)爭(zhēng)性適應(yīng)癥：高血壓危象；控制嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中高血壓；治療急性心肌梗塞和伴肺水腫的充血性心力衰竭；處理腎上腺素能受體激動(dòng)劑外溢用法：先靜推515mg，再0.11.0mgmin-1靜脈維持會(huì)反射性引起心率增快，必要時(shí)合用受體阻滯劑目前臨床上已少用，被亞寧定所取代。,酚妥拉明注意事項(xiàng),容易導(dǎo)致血壓極度下降，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。作用短暫，停藥后15-30分鐘即可失效，所以應(yīng)持續(xù)靜脈滴注。用藥后病人可以迅速耐藥，只適用于急性期用藥。,烏拉地爾（亞寧定）25mg:3ml,中樞和外周雙重作用機(jī)制：外周為1受體阻滯劑；中樞興奮5羥色胺1A受體，防止因交感

15、反射引起的心率增快適應(yīng)癥：各種高血壓急癥及高血壓危象；控制圍術(shù)期高血壓用法：靜推6.2550mg，迅速控制血壓，可重復(fù)給藥微量泵配制：100mg/50ml（最高濃度4mg/ml）一般用量：初始速度可達(dá)2mg/min，維持速度9mg/h250mg/h（安全、有效）,控制性降壓藥-硝普鈉,是一種強(qiáng)效、速效的血管擴(kuò)張劑，直接作用于血管平滑肌，能均衡的擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，降低體循環(huán)和肺循環(huán)的阻力，增加組織灌注量。主要用于治療急性左心衰和心源性休克。,硝普鈉50mg/支,微量泵配制：wt(kg)0.3mg/50ml或30mg/50ml：1ml/h=10g/min。以此類(lèi)推可翻倍或減倍配置。,硝普鈉用量,

16、一般0.15g/kg.min，可先從小劑量開(kāi)始，直到效果滿(mǎn)意為止。用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。極量：8g/kg.min。用于治療心衰時(shí)，開(kāi)始劑量宜?。ㄒ话闶?5g/min），并逐漸加量。高血壓者用量為2540g/min；血壓正常者用量為25150g/min。,硝普鈉注意事項(xiàng),容易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、心率。用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或用藥量過(guò)大，可出現(xiàn)硫氰化物蓄積中毒?？沙霈F(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐。溶液需現(xiàn)用現(xiàn)配，并于12小時(shí)內(nèi)用完。應(yīng)在避光條件下使用，不宜與其他藥物混合。停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以免出現(xiàn)反跳。,控制性降壓藥-硝酸甘油,作用機(jī)制較復(fù)雜，主要釋放NO，刺

17、激cGMP環(huán)化酶，使cGMP增加而導(dǎo)致血管擴(kuò)張主要擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈使周?chē)枇脱獕合陆担瑥亩募『难趿拷档?，緩解心絞痛也能擴(kuò)張周?chē)o脈，使周?chē)o脈貯血，左心室舒張末壓降低和舒張期對(duì)冠脈血流阻力下降,硝酸甘油5mg:1ml,微量泵配制：Wt(kg)0.3mg/50ml一般用量：0.11.0g/(kgmin)2.0g/(kgmin),硝酸甘油注意事項(xiàng),舌下含服起效快，25分鐘即發(fā)揮作用，維持30分鐘，長(zhǎng)期連續(xù)服用可產(chǎn)生耐藥性。不可吞服。用藥后有時(shí)可出現(xiàn)頭脹、頭內(nèi)跳痛，心跳加快。初次用藥可先用小劑量，以減輕副作用。心絞痛發(fā)作頻繁的患者，活動(dòng)前（如大便前)含服，可預(yù)防發(fā)作。,鈣通道阻滯藥,細(xì)胞外鈣濃度的

18、萬(wàn)分之一,細(xì)胞內(nèi)鈣極微,鈣通道阻滯劑,主要作用為抑制鈣與調(diào)鈣蛋白結(jié)合，從而松弛血管和其他平滑肌。其擴(kuò)張動(dòng)脈平滑肌作用比靜脈平滑肌強(qiáng)，故可明顯降低心臟后負(fù)荷.抑制鈣與蛋白結(jié)合，從而抑制心臟收縮但其負(fù)性肌力作用很大程度上可被其降低后負(fù)荷作用所抵消,藥理作用,負(fù)性肌力作用較輕,血管選擇性較強(qiáng),對(duì)動(dòng)脈平滑肌舒張作用較大.主要適應(yīng)癥:高血壓病和心絞痛,擴(kuò)血管作用,對(duì)大小冠脈均有擴(kuò)張作用,減輕心臟后負(fù)荷,減少心臟作功,硫氮卓酮（合貝爽）10mg/支,苯丙噻嗪類(lèi)鈣通道阻滯劑適應(yīng)癥：心肌缺血和心肌梗死；類(lèi)抗心律失常藥物；高血壓急癥禁忌癥：低血壓；心力衰竭；病竇綜合癥；原因不明的寬QRS心動(dòng)過(guò)速用法：靜注515mg用于中止PSVT的發(fā)作微量泵配制：Wt(kg)3mg/50ml一般用量：0.52g/(kgmin)用于擴(kuò)張冠脈515g/(kgmin)用于高血壓急癥,地爾硫卓,心律失常,心肌缺血和心肌梗塞,高血壓,擴(kuò)張冠脈血管、減慢心室率,磷酸二酯酶抑制劑,抑制P