1、急性一氧化碳中毒,蘇州第五人民醫(yī)院職業(yè)病科,前言急性一氧化碳中毒是吸入較高濃度一氧化碳(CO)后引起的急性腦缺氧性疾病，少數(shù)患者可有遲發(fā)的神經精神癥狀，部分患者亦可有其他臟器的缺氧性改變。,它廣泛地存在于生產與生活環(huán)境中，每年因CO中毒而死亡者仍居各種意外死亡首位；急性CO中毒死亡人數(shù)占所有急性職業(yè)性中毒48%首位。CO中毒在全世界都是嚴重的問題，為此人們對CO中毒的診治與預防做了大量研究。,一、co的理化特征,CO是無色、無臭、無味、無刺激性的氣體，是神經毒，不溶于水，但在氯仿、醋酸中容易溶解。大氣中含量甚微，僅為0.04ppm,即百萬分之一。當空氣中CO的含量超過0.05%或30mg/m時

2、就可中毒；當含量超過12.5%或12.5%時，便有爆炸的危險。,二、接觸機會,任何含C的化合物燃燒不完全,均可產生一氧化碳(CO)。暴露于CO濃度較高的環(huán)境一定時間，就會發(fā)生CO中毒。1、職業(yè)性CO中毒：工業(yè)生產:煉鋼、燒窯、煤礦瓦斯爆炸、化學工業(yè)生產中。,2、日常生活：通風不良環(huán)境中，煤爐、燃氣熱水器、失火現(xiàn)場等。3、長期接觸低濃度一氧化碳能否造成“慢性一氧化碳中毒”至今尚有爭論，不屬于本次討論內容。,三、發(fā)病機理,CO中毒主要引起組織缺氧。CO與Hb的親和力比O2與Hb的親和力大250倍，而與O2對Hb的競爭力取決于CO、O2、CO2的分壓；接觸時間；肺通氣量；接觸時機體的活動狀態(tài)。COH

3、b不能攜帶O2，它一旦形成不易解離，是O2Hb解離速度的1/3600，并進入惡性循環(huán)，造成組織缺氧。,COHb使O2Hb解離曲線左移。CO與肌紅蛋白結合，生理氧化受抑制，供能障礙。影響氧從血液彌散到細胞內線粒體，損害線粒體功能。CO與線粒體中還原型細胞色素氧化酶的二價鐵結合，使細胞呼吸抑制，與線粒體中細胞色素a3結合，阻斷了電子傳遞，抑制組織呼吸。,由于中樞神經系統(tǒng)對缺氧極為敏感，CO中毒時損傷也最為嚴重，可引起腦水腫、局部血栓形成、缺血壞死、脫髓鞘變性等病變。心臟是第二位易受累器官。,四、其他毒物對CO中毒的影響,CO2、一氧化氮、氫氰酸、三氯乙烯、二氯甲烷協(xié)同作用。亞硝酸鈉、二氧化硫、二氯

4、甲烷相加作用。H2O2、酒精互不相關。四氯化碳、醋酸碘、巴比妥拮抗作用。,五、臨床表現(xiàn),中樞神經系統(tǒng)：初期頭痛、頭暈、眼花、惡心、四肢無力、胸悶，繼之產生不同程度的意識障礙，與腦缺氧的程度完全一致。,如臨床上昏迷程度加深，雙側瞳孔縮小，病理反射陽性，或出現(xiàn)抽搐、癲癇持續(xù)狀態(tài)、去大腦強直，或者視盤水腫，腦電圖慢波增多呈中度或高度異常，常提示腦水腫。進一步發(fā)展形成小腦扁桃體疝，導致呼吸抑制死亡。,心臟：誘發(fā)或加重心絞痛及心肌梗塞，增高室顫的發(fā)生率。肺臟：呼吸節(jié)律改變;肺水腫征象;x線：兩肺部陰影;肺功能異常,肝臟：肝功能異常。腎臟：腎功能不全或腎功能衰竭。聽覺、前庭、眼：聽力下降或耳聾、耳鳴、惡心

5、嘔吐、眼球震顫，視力障礙。皮膚粘膜：呈丹毒樣紅斑。肢體：肌肉豐滿，肢體及臀部出現(xiàn)紅腫、脹痛、發(fā)硬及皮溫改變即非外傷性擠壓傷或稱筋膜間隔區(qū)綜合癥。,周圍神經炎；部分病人因局部缺氧或中毒而造成，且多為單神經損害。受損支配區(qū)出現(xiàn)麻木、疼痛、感覺異常，減退、水腫，甚至癱瘓。其他：偶見急性胰腺炎，血栓性血小板減少性紫癜，紅細胞增多癥。,六、急性CO中毒診斷,急性CO中毒按中毒程度可分為(一)輕度中毒a)出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐;b)輕度至中度意識障礙，嗜睡、意識模糊、視物不清、感覺遲鈍、譫妄、幻覺、抽搐等，但無昏迷；c）脫離有毒環(huán)境吸入新鮮空氣或吸氧，癥狀很快消失。血液碳氧血紅蛋白濃度

6、10%-20%。,(二)中度中毒除有上述癥狀外，意識障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，呼吸、血壓、脈搏可有改變。經吸氧等搶救后恢復且無明顯并發(fā)癥者。血液碳氧血紅蛋白濃度30%-40%。,(三)、重度中毒具備以下任何一項者:1.意識障礙程度達深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)。2.患者有意識障礙且并發(fā)有下列任何一項表現(xiàn)者:a)腦水腫;b)休克或嚴重的心肌損害;c)肺水腫;d)呼吸衰竭;e)上消化道出血;f)腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征。碳氧血紅蛋白濃度可高于50%。3.死亡率高，幸存者多有不同程度的后遺癥。,七、急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病(神經精神后發(fā)癥）（delayedneuropsychiatricsegu

7、elea,DNS）),急性一氧化碳中毒經救治意識障礙恢復后，經約2-60天的“假愈期”，平均2周，又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者:,精神及意識障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài);錐體外系神經障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征的表現(xiàn);c)錐體系神經損害(如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等)；d)大腦皮層局灶性功能障礙如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇；,e）周圍神經炎（皮膚感覺障礙、色素減退、水腫及球后視神經炎和顱神經麻痹。頭部CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū);腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。目前統(tǒng)一說法：由急性CO中毒延續(xù)下來的神經精神癥狀稱為CO中毒后遺癥，而出現(xiàn)假愈期者急性CO中毒稱為遲發(fā)性腦病。,遲

8、發(fā)性腦病發(fā)病機理,三種學說：1.血管因素學說2.自由基學說3.免疫學說,八、診斷原則根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史和急性發(fā)生的中樞神經損害的癥狀和體征，結合血中碳氧血紅蛋白(HbCO)及時測定的結果，現(xiàn)場衛(wèi)生學調查及空氣中一氧化碳濃度測定資料，并排除其他病因后，可診斷為急性一氧化碳中毒。,九：co中毒的實驗室檢查,血液碳氧血紅蛋白測定一般認為：輕度中毒COHb為1020%中度中毒COHb為3040%重度中毒COHb為4小時,或暴露CO環(huán)境8小時,救治清醒后病情又有反復者。中毒昏迷清醒后仍有對外界反應不良,或頭暈、頭痛,心律紊亂,抽搐等心腦缺氧者。,中毒后恢復不良出現(xiàn)神經精神癥狀者。出現(xiàn)遲發(fā)腦

9、病,病程大多在6月至1年以內者。意識雖有恢復,但血HbCO升高者。輕度中毒病人持續(xù)頭暈頭痛,或年齡40歲以上或重度腦力勞動者。腦電圖,CT檢查異常者。出現(xiàn)皮膚損害，擠壓傷及周圍神經損害。,(3).治療方法根據(jù)病情選用高壓氧艙艙型，大艙可以容納多人進行治療,醫(yī)護人員可同時進艙救治和護理，便于直接觀察病情變化。因此危重病人或昏迷病人以大艙為宜,；小艙以純氧加壓,僅能容納一人，不用戴面罩，適合于呼吸無力，氣管切開病人及輕中度中毒患者。,具體加壓方法及治療時程，療程視病情而定。一般首次加壓2-3ATA，或達3.5ATA,開始治療的13天,每天應治療23次,以后改為每日一次,壓力稍低于首次治療。一般重者

10、時程、療程長，輕者則短。壓力及時程要相呼應，絕對不能超過安全范圍，否則會引起氧中毒等不良后果。在高壓氧治療的間歇期,有條件最好給予常壓面罩純氧治療。,(4).注意事項4.1高壓氧治療前,首先應弄清診斷,鑒別診斷及有無合并癥存在。4.2發(fā)現(xiàn)急性CO中毒中毒后立即給予充足的氧氣(包括運送病人途中)。直至開始高壓氧治療，確保呼吸道通暢及輸液通路，并根據(jù)全身緊急情況進行相應處理。,4.3在使用高壓氧治療的同時，應積極配合其它對癥、支持，抗感染療法，加強護理。4.4對于脫離中毒現(xiàn)場較久,未能行高壓氧治療者,為改善病情,預防后遺癥及遲發(fā)腦病的出現(xiàn),應積極采用高壓氧治療,不要輕易放棄治療機會。,4.5伴有輕

11、度肺部感染的昏迷病人，應盡可能堅持高壓氧治療，以挽救病人生命。此時可降低治療壓力并投用抗感染藥物。4.6CO中毒伴有其它有害氣體中毒時，應采取相應措施，并積極進行充分的高壓氧治療。4.7對重度昏迷時間長，HbCO40，明顯代謝性酸中毒，年老體弱者，應給予充分高壓氧治療，防止遲發(fā)腦病的發(fā)生。,4.8老年人多伴有潛在心肺功能不良，高壓氧治療中壓力不宜過高，時程不宜過長。4.9多個并發(fā)癥存在，應抓主要矛盾，兼顧次要矛盾。4.10妊娠CO中毒者，原則上應接受高壓氧治療。,十二CO腦損傷研究的難點,多數(shù)實驗利用動物進行，很少有人的研究。尚未復制出遲發(fā)性腦病動物模型。解毒劑的研究未有進展。,十三CO中毒腦

12、損傷研究進展,腦血流變化缺血缺氧影像學研究腦的脂質過氧化、細胞因子神經細胞凋亡,十四CO中毒急診流程,一.接診值班醫(yī)師接到急診電話迅速至急診室接病人，如家屬送來則詳細詢問病史，120送來與120醫(yī)師交接病人，如為職業(yè)中毒應詳細登記“公共衛(wèi)生突發(fā)事件記錄表”在準備搶救的同時匯報院領導并電告疾控。二.病情判斷三.積極搶救、治療,十五預防,預防不但屬于個人的責任，而且也是個公共衛(wèi)生問題。1.減少或杜絕職業(yè)性中毒的主要環(huán)節(jié)，凡是可能泄漏CO的生產部門一定要有安全措施，定期檢查。對于有CO污染的埸所要加強通風，并嚴密檢修管道閥門，以防CO泄漏，應盡可能安裝CO自動報警器；2.車間內應配CO呼吸防護器或供

13、氧式呼吸防護器、藥品急救箱3.加強急性CO中毒急救互救知識宣傳教育。,礦井應是CO中毒的重要部門，應定期環(huán)境監(jiān)測，礦井放炮后應嚴格操作規(guī)定，待充分通風后方可進入作業(yè)場所。如要進入CO濃度高的埸所，須戴防毒面罩。,十六家庭救護,1.立即打開門窗通風，迅速將患者移至空氣新鮮通風處，臥床休息，保持安靜、保暖。2.確保呼吸道通暢3.頭置冰袋以減輕腦水4.迅速將患者送往有高壓氧倉治療條件的醫(yī)院，轉送途中嚴密監(jiān)測患者神色、面色、體溫、呼吸、脈博。,十七家庭如何避免co中毒,1熱水器或煤氣不應置于家人活動房間內。2宜經常保持室內良好的通風狀態(tài)，尤其在冬天與雨天。3應注意熱水器或煤氣的正確使用與保養(yǎng)，并隨時注意是否處于完全燃燒狀態(tài)。4煤氣具應放在不易燃燒的材料上。5自動點火的煤氣具點火的未燃時，應稍停片刻，讓己流出的煤氣放散后再點火。,6.使用煤氣前應聞聞煤氣味，確定是否漏氣。7.煤氣具切勿安置于密閉浴室或通風不良處。8注意檢查連接煤氣具的橡皮管是否好。9.居室內火爐要安裝煙囪，煙囪結構要通風良好。10.吃火鍋用木炭時，一定注意室內通風。11.冬季開車用空調謹防co中毒，車主應注意排氣系統(tǒng)是否漏氣,附:急性化學中毒的