1、三級綜合醫(yī)院評審護理組評審流程一、 護理評審專家人員組成由衛(wèi)生廳醫(yī)政處等級醫(yī)院評審辦公室從評審專家?guī)熘须S機抽取2-3名護理專家。（一名任組長：做反饋匯報及問題的澄清）二、 護理評審組承擔(dān)的任務(wù)（負(fù)責(zé)檢查的條款）1.負(fù)責(zé)對第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進中的所有條款； 2.對第三章的部分條款進行評審評價； 3.參加人力資源的評審評價； 4.參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤； 5.參加危重癥管理的管理系統(tǒng)追蹤； 6.參加個案追蹤。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計53個條款，其中核心條款2條）第三章：患者安全檢查結(jié)果匯總表（3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計

2、14個條款其中核心條款2條）三、檢查步驟 查看部門文件、材料等 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及文件抽查臨床科室 特殊科室檢查 進一步檢查核實 匯總檢查結(jié)果四、 檢查方法傳統(tǒng)法、訪談法、追蹤法 （一）提問、訪談對象1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)2.科主任、醫(yī)生3.護理部主任、科護士長、護士長、護士4.護理員、清潔工 5.病人、家屬（二）各級人員訪談內(nèi)容1.護理部主任：人力資源配置、質(zhì)量控制方法、績效考核方案垂直管理方案、護士分層培訓(xùn)等。2.各級護士長：規(guī)劃、計劃內(nèi)容、管理目標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)認(rèn)定、調(diào)配方案、培訓(xùn)等3.各能級護士：分管病人情況（七知道、護理措施、?？谱o理、心理護理、健康教育）崗位職責(zé)、分層管理、核心制度、設(shè)備儀器管理、

3、健康教育內(nèi)容及方法、病歷書寫相關(guān)規(guī)定、預(yù)案培訓(xùn)演練情況、不良事件如何上報與處理、危急值報告與處理、壓瘡、墜床跌倒等管理、護理常規(guī)、輸血流程、藥品管理、優(yōu)護等4.科主任及醫(yī)生：優(yōu)質(zhì)護理工作、對護理工作的滿意度等5.病人、家屬：滿意度、感受、陪護等（三）實地查看及追蹤內(nèi)容 1.護理支持體系：人力配置：全院：隨機抽查6個月內(nèi)某日住院人數(shù)及護士總?cè)藬?shù) 兩個科室：隨機抽查6個月內(nèi)某日住院人數(shù)及護士人數(shù)保障措施：后勤、藥劑、供應(yīng)等實地查看訪談一線人員與其他組成員隨機詢問護士外出所承擔(dān)的工作。2.績效考核：績效方案征求意見、護士知曉考核的重點指標(biāo)、是否體現(xiàn)向臨床一線傾斜、抽查兩個科室某月績效3.崗位管理：崗

4、位設(shè)置、崗位說明書、崗位工作標(biāo)準(zhǔn)、崗位考核、崗位績效、崗位技術(shù)要求、護士知曉崗位職責(zé) 4.排班模式：班次名稱、責(zé)任包干、不超過8人、能級對應(yīng)、體現(xiàn)動態(tài)、有應(yīng)急班、電話通暢、知曉職責(zé)、無單人值班、節(jié)假日值班督查。 5.藥品管理：各種備藥目錄并合理、審批表、高風(fēng)險藥品管理、易混淆藥管理、常規(guī)備用藥管理、毒麻藥管理、貴重藥管理、化療藥管理、胰島素注射管理、冰箱藥管理、病人口服藥管理、自備藥管理、藥品交接、藥盒處理、搶救車管理。 6.輸血管理：輸血流程（采血、送血、取血、輸血）、記錄、輸血后處置、培訓(xùn)、記錄、知曉、督導(dǎo)記錄、輸血反應(yīng)上報、匯總分析、血制品專用運輸盒標(biāo)示明確。 7.不良事件上報及處理：有

5、制度、激勵機制、跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等發(fā)生原因分析整改措施效果數(shù)據(jù)。 8.危急值報告：危急值范圍、報告流程、記錄、處理、培訓(xùn)、知曉、 9.儀器設(shè)備管理：各種儀器設(shè)備使用說明書、檢修時間、備用狀態(tài)、物表消毒、（電子血壓計、便攜式血糖儀管理） 10.患者身份確認(rèn)：查對制度完善實地查看執(zhí)行情況 預(yù)設(shè)問題提問 督導(dǎo)檢查記錄問題分析整改 抽查病歷記錄簽字、?？平唤佑涗洝⒉∪私唤优c轉(zhuǎn)運等 11.洗手：醫(yī)生、護士、保潔人員、洗手時間、洗手部位、正確率、重點科室洗手設(shè)施。 12.人員培訓(xùn)：護理管理人員、新護士、臨床護士分層培訓(xùn)、記錄、培訓(xùn)效果。 13.?？婆嘤?xùn)：衛(wèi)生部大綱執(zhí)行、培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)效果、?？谱o

6、士人數(shù)、工作職責(zé)及發(fā)揮情況。 14.分級護理：體現(xiàn)?？苹?、細(xì)化、公示、病人和家屬知曉率、與病情符合程度。 15.應(yīng)急預(yù)案：計劃落實、發(fā)生火險應(yīng)急預(yù)案提問員工如何處理 培訓(xùn) 計劃簽到效果（有培訓(xùn)、有演練、能知曉）、護士基礎(chǔ)生命支持（BLS.HE）和心肺復(fù)蘇（CPR）的培訓(xùn)規(guī)定及記錄。 16.健康教育：專科化、分時段完成、檢查、效果、教育方法、教育內(nèi)容、有?？苹慕】到逃牟牧稀?7.患者評估：門診、住院患者評估的項目及完成時間規(guī)定、疼痛評估及復(fù)評時間的規(guī)定、兒童評估的規(guī)定、評估后的記錄等。重點科室：急診室：搶救物品藥品、各班職責(zé)、病人交接、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)、考核等 手術(shù)室：藥品管理、流程、核對制度

7、、預(yù)案、培訓(xùn)、考核等 （手術(shù)安全核查：制度是否完善、提問核查步驟、內(nèi)容等、部門監(jiān)管落實記錄、100%落實情況） 供應(yīng)室：各崗職責(zé)、緊急預(yù)案、流程、監(jiān)測、 培訓(xùn)、考核等ICU：布局、設(shè)施、人力、職責(zé)、評分等新生兒科及兒科：床護比、消毒隔離、培養(yǎng)結(jié)果等透析：責(zé)任制落實、工作排班、職責(zé)、消毒等介入科等：護士職責(zé)、規(guī)范、搶救車、冰箱等感染科：護士職責(zé)、流程、培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)防護等病 區(qū)護理個案追蹤路徑圖評價者門診或急診入院訪談人員：護士，醫(yī)生護士長訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別、宣教，患者轉(zhuǎn)運，管道，應(yīng)急管理治療室訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制污物間訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針刺傷處理，清潔工具管理訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)生評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等護士站及走廊評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等護理外勤訪談人員：護士，醫(yī)生相關(guān)科室護理人員，患者或家屬評價要點：身份識別，內(nèi)部工作流程，運輸設(shè)備管理，應(yīng)急管理ICU訪談人員：護理人員，醫(yī)生，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，人員資質(zhì)，感染控制消毒供應(yīng)室訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急