1、,肺栓塞的護理查房,內(nèi)容摘要,病例介紹 肺栓塞的相關(guān)知識 護理問題及措施 肺栓塞的預(yù)防,病例介紹,患者資料 姓名： 床號：30床 年齡：64歲 住院號： 性別：男 民族：漢 婚姻：已婚 入院時間：2013.4.14 入院診斷： 胸悶原因待查,肺動脈高壓，右心功能不全。,氣喘,胸悶,呼吸困難,患者主訴,患者1月余無明顯誘因下出現(xiàn)以上癥狀，今日出現(xiàn)痰中帶血， 求診入科。,入院時情況,有重度吸煙史 患者呼吸促、唇紺，頸靜脈充盈，兩下肺濕羅音，肝頸征(+)，心率：70次/分，律齊，P2亢進，心界正常閾值，肝肋下三指，肝區(qū)叩痛(+) ，雙下肢輕度凹陷性浮腫，右下肢明顯，Homan征(+)， neurho

2、f征(+)，病程中無畏寒發(fā)熱、無黑朦暈厥、胸痛，飲食睡眠、大小便正常。 院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺動脈高壓（80mmhg)。,輔助檢查,ECG 雙下肢靜脈彩超 實驗室相關(guān)指標,SR，電軸不偏， SQT征。,右側(cè)腘靜脈血栓形成;右側(cè)股靜脈瓣膜功能不全；雙下肢股靜脈血液瘀滯。,PT系列正常 D-D（定性）:陽性 血氣分析示：PO2：60mmHg NT-pro:1502pg/ml,輔助檢查,A.箭頭示雙側(cè)肺栓子 B.星花示右室增大,患者治療過程,根據(jù)患者發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，評價患者處于中低危分層，予以抗感染、平喘、糾正低氧血癥及抗凝等治療。 出院診斷為：亞急性肺栓

3、塞、栓塞性肺動脈高壓 下肢深靜脈血栓形成、右心功能不全,內(nèi)容摘要,病例介紹 肺栓塞的相關(guān)知識 護理問題及措施 肺栓塞的預(yù)防,肺栓塞的相關(guān)知識,（四）診斷及治療要點,（二）臨床表現(xiàn),（三）輔助檢查,（一）相關(guān)概念,DVT、PTE是同一種疾病,VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,（二）流行病學(xué),美國每年約2000,000人患DVT，約 600,000人患PE，因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和。,原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏,（三）危險因素：原發(fā)性,繼發(fā)性危險因素,原發(fā)性危險因素,血栓形成,基因-環(huán)

4、境相互作用,（三）危險因素：繼發(fā)性,- 年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高 - 血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀PTE，PTE患者82%存在DVT - 心肺疾?。禾貏e是房顫、心衰 - 創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞 - 腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上（肺癌） - 其他：手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖,（四）分類,按發(fā)病時間分類： 急性肺栓塞:一般不超過14天，堵塞肺動脈的是新鮮血栓。 亞急性肺栓塞:發(fā)病時間超過14天，但在3個月內(nèi)者。 慢性肺栓塞:時間超過3個月，肺動脈血栓已被機化。,（四）分類,按血栓大小分類： 大塊肺栓塞：血栓阻塞區(qū)域性肺動脈分支以上的動

5、脈，臨床有休克/低血壓表現(xiàn)。 微血栓肺栓塞：肌性動脈被彌漫性栓塞的疾病。,（四）分類,猝死型,急性肺心病型：突然呼吸困難，瀕死感， 紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷， 突然栓塞2個肺葉以上的患者。,不能解釋的呼吸困難型：梗塞面積 較小，是提示死腔增加的唯一癥狀,慢性反復(fù)性肺血栓栓塞,按五大臨床 癥候群分類,肺梗死型：突然呼吸困難、胸痛、 咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔積液。,（五）病理生理,Virchow 三要素,血液淤滯,血液高凝,血管壁損傷,手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下

6、肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素,手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。,化學(xué)性損傷 機械性損傷 感染性損傷,（五）病理生理,（五）病理生理,肺栓塞,肺動脈壓力,右心負荷,右心擴大,左心功能,肺血流,肺泡表面活性物質(zhì),毛細血管通透性,肺泡萎陷、順應(yīng)性,右心功能,心輸出量,體循環(huán)淤血,低血壓、休克,通氣/血流失調(diào),低氧血癥、 低碳酸血癥,肺栓塞的相關(guān)知識,（四）診斷及治療要點,（三）輔助檢查,肺栓塞的臨床表現(xiàn),肺栓塞

7、的臨床表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床譜，所見癥狀和體征主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。,臨床表現(xiàn)癥狀,咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時內(nèi)發(fā)生。,咳嗽：干咳或少痰,暈厥：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全，可以是PE的首發(fā)癥狀。,驚恐：與胸痛或低氧血癥有關(guān)。,呼吸困難：最常見，尤以活動后明顯，靜息下緩解。,胸痛：突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時加重，頻率增快。,常見癥狀,低熱：少數(shù)患者有38以上的發(fā)熱,臨床表現(xiàn)體征,心血管體征： 多數(shù)存在肺動脈第二音亢進；頸靜脈充盈，搏動增強，此肺栓塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。

8、 呼吸系統(tǒng)體征： 病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音.,肺栓塞的相關(guān)知識,（四）診斷及治療要點,(一）相關(guān)知識,（二）臨床表現(xiàn),輔助檢查-實驗室檢查,化驗檢查：血漿D-二聚體測定, 其敏感性高,特異性低。 血氣分析：提示低氧血癥。國外文獻（新英格蘭雜志）報道，較多PE患者氧 分壓在70mmhg以上。,大多數(shù)患者可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性，以V1V4導(dǎo)聯(lián)非特異性的ST段改變最常見；經(jīng)典的SQT征(I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置)表現(xiàn)僅在19%的急性PTE中出現(xiàn)。,輔助檢查-心電圖檢查,輔助檢查影像學(xué)檢查,超聲心動圖： 直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低。

9、間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度降低，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。,輔助檢查影像學(xué)檢查,胸片： 急性肺栓塞胸部X線為非特異性表現(xiàn)，常見有浸潤或梗死陰影。 胸部X線不能確診或排除PE,但對鑒別診斷意義較大。,輔助檢查影像學(xué)檢查,螺旋CT造影： 能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜血栓，是PE的確診手段之一，但對亞段PE診斷價值有限。,右肺動脈內(nèi)血栓 軌道征,左下肺動脈內(nèi)血栓 附壁充盈缺損,騎跨在左右肺動脈內(nèi)的血栓,輔助檢查影像學(xué)檢查,磁共振成像（MRI）： 對段以上肺動脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏 感性均較高，有識

10、別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。,輔助檢查影像學(xué)檢查,放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）： 單純的肺灌注掃描對診斷肺栓塞相當敏感，如果正?？膳懦黠@的肺栓塞。內(nèi)徑大于3.0mm的肺動脈栓塞時，肺掃描結(jié)果全部異常。 多數(shù)核素檢查結(jié)果模凌兩可。,輔助檢查影像學(xué)檢查,肺動脈造影： 敏感性和特異性均較高。是唯一可靠的方法（金標準），小到3mm的栓子也可確定。但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者。 CT肺動脈造影（CTPA）： 是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，且安全簡便。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差，不適用于碘過敏者。,肺

11、栓塞的相關(guān)知識,（四）診斷及治療要點,(一）相關(guān)知識,（二）臨床表現(xiàn),（三）輔助檢查,診斷流程-可疑非高危肺栓塞,2008年歐洲心臟病協(xié)會肺栓塞診斷治療指南推薦,診斷流程-可疑高危肺栓塞,2008年歐洲心臟病協(xié)會肺栓塞診斷治療指南推薦,治療要點,PE的治療分為對癥治療和特異性治療。 對癥治療： 舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。 特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。,溶栓治療,主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時間為14天內(nèi)。 溶栓的并發(fā)癥為出血。,內(nèi)容摘要,病例介紹 肺栓塞的相關(guān)知識 護理問題及措施 肺栓塞的預(yù)防,護理問題及

12、措施,（一）潛在并發(fā)癥：心跳驟停 加強巡視，嚴格交接班。 掌握心臟驟停的搶救處理流程。 備好溶栓藥品。 常規(guī)靜脈留置針的使用。,護理問題及措施,（二）氣體交換受損 協(xié)助患者取有利于呼吸的體位。 提供舒適的環(huán)境，適宜的溫濕度。 遵醫(yī)囑給予吸氧 ，監(jiān)測動脈血氣分析。 協(xié)助病人翻身、拍背，保持呼吸道通暢。,護理問題及措施,（三）心輸出量減少 1.嚴密觀察病人生命體征變化、心電圖改變。 2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、監(jiān)測血氧飽和度。 3.嚴格控制輸液量，不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。 4.準確記錄24h出入水量。,護理問題及措施,（四）再栓塞的危險 有效制動，臥床期間所有的外出檢查均要平車

13、接送，專人陪送。 要避免腹壓增加的因素。 勸患者戒煙。 測量雙下肢腿圍 ，做好記錄并交班。,護理問題及措施,（五）潛在并發(fā)癥:出血 囑患者不挖鼻孔，剔牙，使用軟毛牙刷，不要用鋒利剃須刀。 禁食辛辣、堅硬的飲食。 掌握注射技巧，避免皮下出血及血腫形成。 指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測。,護理問題及措施,（六）皮膚完整性受損 患者Braden評分12分，落實皮膚護理。 （七）恐懼和焦慮 消除病人的恐懼心理。 告知配合治療的必要性及重要性。,內(nèi)容摘要,病例介紹 肺栓塞的相關(guān)知識 護理問題及措施 肺栓塞的預(yù)防,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結(jié)合,肺栓塞重在預(yù)防,預(yù)防在先 加強評估 及時處理,1,4,機

14、械預(yù)防,2,3,肺栓塞的預(yù)防,一般預(yù)防,藥物預(yù)防,健康指導(dǎo),一般預(yù)防,正確的評估患者 一般的護理措施 環(huán)境：舒適的環(huán)境，有利于靜脈回流。 保暖：室溫應(yīng)在25 ，室溫過低會造成血管痙攣。 戒煙：告知吸煙與PE的關(guān)聯(lián)，引起重視。 飲食：做好飲食管理，食富含纖維、低脂、易消化的食物，適量的多飲水，大于1500ML/天。,一般預(yù)防,針對DVT成因的預(yù)防和護理 （一）評估腿部有無血栓形成的指征 1.認識DVT的臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛；淺靜脈擴張；皮膚色素沉著；行走后患肢易疲勞或腫脹加重。 2.評估肢體腫脹，掌握測量的方法，觀察有無陽性體征。,1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時

15、，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性 2、測量部位： 髕骨上緣15cm 髕骨下緣10cm,一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。,一般預(yù)防,（二）防止血液的高凝狀態(tài) 化驗檢查：有高凝狀態(tài)傾向者，應(yīng)進行必要的生化檢查：D-D聚體、出凝血時間。 遵醫(yī)囑靜脈補液：維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，防止血液濃縮。,一般預(yù)防,（三）預(yù)防靜脈血栓形成 1. 增加活動，減少血流淤滯： 臥床期間應(yīng)定時變化體位和做下肢的運動，如指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)、腓腸肌、和股四頭肌的主動活動或被動活動。 2.術(shù)后慎用止血藥，在病情允許，呼吸循環(huán)穩(wěn)定的前提下，盡早的下床，尤其是肢體手術(shù)，鼓勵患者多做深呼吸和咳嗽，指導(dǎo)行走訓(xùn)練、踮

16、腳運動。,早期功能鍛煉的方法基本預(yù)防措施,被動運動：臥床及術(shù)后患者，即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運動，尤其是左側(cè)。 人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d） 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：（30次/組，6組/d）,早期功能鍛煉的方法基本預(yù)防措施,主動運動：從臥床開始、清醒后或術(shù)后6h： 股四頭肌等長收縮： 50 100次/組，根據(jù)病人情況34組/d或5 10組/d，雙下肢同做。 主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分。 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動。,一般預(yù)防,（四）避免血管損傷： 提

17、高靜脈穿刺技能。經(jīng)靜脈途徑給藥者避免同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，做好靜脈留置針的維護。 減少和避免下肢靜脈穿刺。 持續(xù)滴注盡量少于48小時。 經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時，最好選擇患肢遠端的靜脈 ，并另開專用靜脈通道。,一般預(yù)防,（五）防止靜脈血栓脫落 1.急性期絕對臥床休息10一14d， 患肢制動并抬高，高于心臟水平 2030CM，床上活動時避免運 動過大，禁止按摩患肢，禁止熱 敷或冷敷，不要過度屈曲患肢， 翻身時動作輕柔，不可加壓肢體， 以防血栓脫落，造成肺動脈栓塞。,一般預(yù)防,2. 保持大便通暢，特別需要注意的是首次站立或入廁時必須告知護士，以防發(fā)生急性肺栓塞。 3. 高度警惕肺動脈栓塞可能

18、，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降等血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)等，且無法用其他疾病解釋時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，同時給予氧氣吸人，監(jiān)測生命體征，積極配合救治。,急性肺栓塞的急救處理,機械預(yù)防,梯度壓力彈力襪（GCS） 機理：自下而上對下肢產(chǎn)生循序漸進的壓力，可支持下肢靜脈向深靜脈的回流，明顯提高血液速度，減輕靜脈淤血。,機械預(yù)防,梯度壓力彈力襪產(chǎn)生理想的壓力等級為：踝部為20-30mmhg，小腿14-21mmhg，大腿中部8-13mmhg。彈力襪的大小必須合乎每個人的腿部周徑，并應(yīng)在腿部腫脹消除 以后讓患者躺在床上測量，通常 應(yīng)測量踝部和小腿的周徑和膝下 1寸或腹股溝下1寸至足底的長度,機械預(yù)防,靜脈足泵（

19、 VFP） 機理：足底靜脈泵模仿人正常 行走和負重的情況，促進足和腿的血液循環(huán)。足底泵由1個可以膨脹的足底緩沖器，1個裝用的腳套組成。通過軟管與壓力泵相連，當足底緩沖器膨脹產(chǎn)生壓力時，足底靜脈受到壓迫，血液向足背流動，加快了靜脈血流速度，因此可降低DVT發(fā)生危險。,機械預(yù)防,間歇充氣壓縮泵(IPC） 機理：通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。該裝置不但可以減輕靜脈血液淤滯，而且可增加血液 中纖溶酶原活性，間歇壓力充氣泵可 用于有出血危險而不適合使用抗凝藥 物的患者，也可與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用 用于DVT的高危人群。,機械性預(yù)防,機械性預(yù)防主要用于： 高出血危險的患者 以抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助 在

20、保證正確使用和最佳依從性的前提下，排除禁忌癥，謹慎使用。,充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫。 下肢的大手術(shù)，下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞。 下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚肌肉移植術(shù)),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。 不能耐受機械預(yù)防的方法者。,藥物預(yù)防,內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防中國專家建議 40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者和臥床 3d ，同時 合并下列病癥或危險因素之一： 呼吸衰竭、AECOPD、急性腦梗死、心力衰竭（NYHA 或級)、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、ACS、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖

21、（體重指數(shù)30 kgm ）及高齡（年齡 75 歲）,藥物預(yù)防-抗凝藥物,防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林，新型抗凝藥也在臨床試用 。,我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣皮下注射。 根據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天。,低分子肝素的注射方法與常規(guī)皮下注射方法的區(qū)別,分類 常規(guī)皮下注射法 低分子肝素皮下注射法 注射部位 上臂三角肌附著處或大 臍上下5CM，避開臍周 腿外側(cè)緣及腹壁前外側(cè) 輪換注射部位，間隔2CM 進針角度 3040度 垂直進針 注射時間 無特殊要求 1015秒 針管排氣 需排出針管內(nèi)氣體 不需排出針管內(nèi)氣體 注射方法 不需捏起皮膚呈皺折 需捏起皮膚呈皺折直到 注射完成（捏起5-6CM） 拔針后按壓 可按壓片刻 不可用力按壓， 以皮膚下陷1CM為宜 時間10-15分鐘,注意： 1.該藥物副作用：注射 部位疼痛、局部瘀斑 和青紫. 2.左右交替，有利藥物 吸收不易引起瘀斑。 3.禁止肌肉注射可 引起肌肉血腫。,低分子肝素,華法林-目前國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥,監(jiān)測國際標準化比值(INR) 影響藥效的飲食 影響藥效的藥物 其