1、腸外營養(yǎng)液的規(guī)范配置及安全合理使用,第四季度靜療培訓(xùn),無腸女生存30年創(chuàng)紀(jì)錄 靠全靜脈營養(yǎng)維持生命,國內(nèi)首例依靠人工全靜脈營養(yǎng)維持生命的“無腸女”周綺思即將邁向新生命的“而立之年”，成為世界上存活時(shí)間最長(zhǎng)的“無腸人”。,內(nèi)容提要,輸注腸外營養(yǎng)液的護(hù)理,一、什么是腸外營養(yǎng)液（PN）,腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） 指無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)物或攝取的營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，經(jīng)靜脈提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代 謝、促進(jìn)合成代謝并維持功能蛋白的功能。,腸外營養(yǎng)定義,胃腸道外全面營養(yǎng)（total parenteral nutri

2、tion，TPN）： 指所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式。,腸外營養(yǎng)定義,腸外營養(yǎng)定義,TPN 適應(yīng)證,TPN 禁忌癥,2020/6/19,12,腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用,營養(yǎng)不良是臨床普遍問題,國家 病人組 發(fā)生率(%) USA 普外科 65 USA 內(nèi)科 48 USA 內(nèi)科 3245 UK 矯形外科 18 UK 普外科 1744 UK 炎性腸病 3050,13,2020/6/19,國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況,中國臨床營養(yǎng)雜志 2006,14:263,2020/6/19,14,14,何時(shí)需要營養(yǎng)支持？,、確定對(duì)象 （營養(yǎng)篩查） 主觀全面評(píng)定 (subjective globe assessme

3、nt,SGA) 美國ASPEN指南推薦 1987 微型營養(yǎng)評(píng)估(mini nutritional assessment, MNA1999) 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening NRS 2002) 歐洲ESPEN指南推薦 2002 、確定時(shí)機(jī),15,2020/6/19,ESPEN推薦應(yīng)用 “營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”,推薦使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002) 作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的工具 推薦的根據(jù)： 1、以住院患者為對(duì)象 2、具有循證基礎(chǔ) 3、相對(duì)簡(jiǎn)單易用的原則,2020/6/19,16,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容,營養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0-3分) 疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0-3

4、分) 年齡評(píng)分：70歲及以上加1分,3項(xiàng)總評(píng)分為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分,Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 41542,2020/6/19,17,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分結(jié)果判定,總分3分：有營養(yǎng)不足/營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計(jì)劃 分值4周,胃/空腸造口 PEG/PEJ,鼻/空腸管,無胃腸道功能,腸外營養(yǎng),短期(2周),胃腸道功能恢復(fù),中心靜脈腸外營養(yǎng) PICC,外周

5、靜脈腸外營養(yǎng),是,否,是,否,營養(yǎng)支持途徑的選擇,胃腸道功能再評(píng)估,腸梗阻 腸麻痹 胃腸缺血 頑固性嘔吐 頑固性腹瀉 彌漫性腹膜炎,30,2020/6/19,2020/6/19,31,TPN輸注途徑,周圍靜脈輸注（PV) 中心靜脈輸注(CV) -外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（PICC） -頸靜脈 -鎖骨下靜脈 -股靜脈,腸外營養(yǎng)支持途徑 外周靜脈 中心靜脈導(dǎo)管 胸前隧道輸液港 經(jīng)外周中央靜脈插管（PICC）,32,2020/6/19,中央和外周靜脈營養(yǎng),33,2020/6/19,2020/6/19,34,外周靜脈輸注適應(yīng)癥,腸外營養(yǎng)不超過10-14天 輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于500 mosm/L、

6、pH值5.2以上 營養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,2020/6/19,35,外周靜脈輸注禁忌癥,不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的營養(yǎng)液 超過10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液體/藥物 滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物 美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì). 中華護(hù)理學(xué)會(huì)翻譯. 2002,外周靜脈營養(yǎng),靜脈營養(yǎng)最好通過中心靜脈導(dǎo)管供給營養(yǎng)，特別是長(zhǎng)期需要靜脈營養(yǎng)支持的病人。,2020/6/19,37,中心靜脈輸注適應(yīng)癥,腸外營養(yǎng)大于14天 由于其他原因，要求長(zhǎng)期輸液 家庭腸外營養(yǎng) 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006,中心靜脈營養(yǎng),1.靜脈通道護(hù)理 2.輸注期

7、間護(hù)理：勤巡視、及時(shí)調(diào)節(jié)滴數(shù)，推薦使用輸液泵輸注。 一般情況下，開始輸注的速度低于40ml/h，以后按20ml/（h.d）遞增，直到所需速度，通常不超過120ml/h,輸注TPN的護(hù)理,輸注過程中護(hù)理,輸注TPN的護(hù)理,1.用于輸注胃腸外營養(yǎng)液的輸液器每隔24h 更換1次，疑污染立即更換 2.更換輸液器時(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 3.所有給藥裝置應(yīng)為螺口鏈接裝置 4.應(yīng)考慮選擇精密輸液器并應(yīng)用于藥物輸 入系統(tǒng),輸注裝置的護(hù)理,靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防,（一）靜脈穿刺和置管有關(guān)的主要并發(fā)癥 （二）代謝并發(fā)癥 （三）感染性并發(fā)癥,（一）靜脈穿刺和置管有關(guān)的主要并發(fā)癥,氣胸:病人靜脈穿刺時(shí)或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)考慮氣胸的發(fā)生。 血管損傷 胸導(dǎo)管損傷,靜脈穿刺和置管有關(guān)的主要并發(fā)癥,空氣栓塞 導(dǎo)管移位:導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部腫脹，若位于頸部則出現(xiàn)呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。應(yīng)給予停止輸液，拔管和局部處理。 靜脈炎:多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持時(shí)，輸液部位可見靜脈成條鎖狀，癜印、紅腫、觸痛、發(fā)熱等現(xiàn)象，一般經(jīng)濕敷，更換部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具有抗凝消炎作用的軟膏后，可以逐步消退。,代謝并發(fā)癥,高血糖 低血糖 酮性高滲性昏迷 代謝異常 脂肪肝 高氯性代謝性酸中毒 肝功能異常和膽囊瘀膽 腸粘膜萎縮和腸細(xì)菌移位等。,感染性并發(fā)癥,