1、糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查 及其意義,摘要： 某男，37歲，身高1.63米，體重65公斤。主訴：多尿、多飲及不明原因的體重下降1月。 輔助檢查：尿糖+、尿酮+， 空腹血糖：16.5 mmol/L, 餐后2小時(shí)血糖：26.5mmol/L, 糖化血紅蛋白HbA1c: 12.9%,谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）：（）、 胰島素自身抗體（IAA）：（）、 胰島細(xì)胞抗體（ICA）：（）、 血漿酮體：1.3 g/L、 二氧化碳結(jié)合力: 23 mmol/L、 血漿滲透壓: 291.3 mOsm/L、 神經(jīng)傳導(dǎo)速度: (正常) 、 眼底鏡檢查: (正常) 。,饅頭餐試驗(yàn) 時(shí)間(分) 血糖(mmol/L) C-肽(pmol/

2、L) 0 6.2 41.8 30 14.1 107 60 17.1 193 120 21.6 944 180 19.6 1016,OGTT 檢測(cè)：,參考值 0 30 60 120 180 胰島素 2.34-26.40 5.82 33.9 72.9 85.3 34.6 (mu/L ) C肽 188-1254 523 1264 2633 3008 1923 (pmol/L) 葡萄糖 3.9-5.6 5.5 11.5 14.0 7.6 4.5 (mmol/L) 患者自身胰島素分泌量較多！存在胰島素抵抗。 囑其適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量！,下列血糖狀態(tài)應(yīng)做OGTT,建議只要是已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應(yīng)行OGTT

3、檢查，以降低糖尿病的漏診率。,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法,1晨7-9時(shí)開始，受試者空腹（8-10小時(shí)）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完。 2從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2小時(shí)分別在前臂采血測(cè)血糖。 3試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對(duì)臥床。 4血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。 5試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g。 6試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天。,（1） 0 1 2 3小時(shí) 血

4、糖 3.3-5.5 11.1 3.3-7.7 3.3-5.5 mmol/L (60-99) ( 10.2% (參考DCCT) 70% HbA1c 源于空腹血糖 30% HbA1c 源于餐后血糖 若HbA1c 7.3% (參考DCCT) 70% HbA1c 源于餐后血糖 30% HbA1c 源于空腹血糖 若HbA1c 7.3-8.4% (參考DCCT) 空腹和餐后血糖各占50%,糖化血紅蛋白在糖尿病監(jiān)測(cè)中意義：,（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。,糖化血紅蛋白在糖尿病監(jiān)測(cè)中意義：,（2）生成緩慢。由于血糖是不斷波動(dòng)的，每次抽血只能反映當(dāng)時(shí)的血糖水平，而糖

5、化血紅蛋白則是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會(huì)引起糖化血紅蛋白的升高；反過來，短暫的血糖降低也不會(huì)造成糖化血紅蛋白的下降。由于吃飯不影響其測(cè)定，故可以在餐后進(jìn)行測(cè)定。,糖化血紅蛋白在糖尿病監(jiān)測(cè)中意義：,（3）一旦生成就不易分解。糖化血紅蛋白相當(dāng)穩(wěn)定，不易分解，所以它雖然不能反映短期內(nèi)的血糖波動(dòng)，卻能很好地反映較長時(shí)間的血糖控制程度，糖化血紅蛋白能反映采血前2個(gè)月之內(nèi)的平均血糖水平。,糖化血紅蛋白在糖尿病監(jiān)測(cè)中意義：,（4）較少受血紅蛋白水平的影響。糖化血紅蛋白是指其在總血紅蛋白中的比例，所以不受血紅蛋白水平的影響。,糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn),糖化血紅蛋白能夠反映過去23個(gè)月血糖控制的平均水平，它不

6、受偶爾一次血糖升高或降低的影響，因此對(duì)糖化血紅蛋白進(jìn)行測(cè)定，可以比較全面地了解過去一段時(shí)間的血糖控制水平。世界權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)于糖化血紅蛋白有著明確的控制指標(biāo)，ADA（美國糖尿病學(xué)會(huì)）建議糖化血紅蛋白控制在小于7，IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）建議糖化血紅蛋白控制標(biāo)準(zhǔn)為小于6.5，目前我國將糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)定為6.5以下。,各種指南推薦血糖控制全面達(dá)標(biāo),1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Ca

7、re 2007, 30(suppl 1):S4-S41 3. AACE 2007. 4. 中糖尿病防治指南，2007,糖化血紅蛋白與血糖的控制情況,4%6%：血糖控制正常。 6%7%：血糖控制比較理想。 7%8%：血糖控制一般。 8%9%：控制不理想，需加強(qiáng)血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。 9%：血糖控制很差，是慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，可能引發(fā)糖尿病性腎病、動(dòng)脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。,糖化血紅蛋白控制水平 與糖尿病并發(fā)癥,臨床上，只有30左右的糖尿病患者能做到定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白。良好的血糖控制是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，而血糖監(jiān)測(cè)

8、在很大程度上取決于患者本人的認(rèn)知和行動(dòng)。由于大部分患者選擇可靠性不高的日常監(jiān)測(cè)手段，目前超過60%的2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制不理想。,糖化血紅蛋白長期控制不穩(wěn)定的影響是多方面的，它會(huì)改變紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力，加速心腦血管并發(fā)癥的形成；如果眼睛內(nèi)的晶體被糖化，則會(huì)引發(fā)白內(nèi)障。此外，它可引起腎小球基底膜增厚，誘發(fā)糖尿病腎病，并引起血脂和血粘度增高。糖化血紅蛋白升高，是心肌梗死、腦卒中死亡的一個(gè)高危因素。在男性患者中，糖化血紅蛋白每增加1%，死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性增加24%，女性患者增加28%。一旦糖化血紅蛋白超過7，發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性就增加50以上。,糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制水平?jīng)]有閾

9、值，隨著糖化血紅蛋白水平的降低，越接近正常值，糖尿病的并發(fā)癥降低越明顯,英國前瞻性研究證實(shí)糖化血紅蛋白每下降1，糖尿病相關(guān)的死亡率降低21；心肌梗死發(fā)生率下降14；腦卒中發(fā)生率下降12；微血管病變發(fā)生率下降37；白內(nèi)障摘除術(shù)下降19；周圍血管疾病導(dǎo)致的截肢或死亡率下降43；心力衰竭發(fā)生率下降16。,測(cè)定糖化血紅蛋白的注意事項(xiàng),發(fā)現(xiàn)治療中存在的問題。如果糖尿病患者經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖都顯示控制較好，而糖化血紅蛋白偏高，則需考慮是否平時(shí)監(jiān)測(cè)血糖不夠全面（如只測(cè)空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能血糖儀測(cè)出的數(shù)值不夠準(zhǔn)確（如機(jī)器老化，試紙受潮、過期等）。,測(cè)定糖化血紅蛋白的注意事項(xiàng),如果某位糖尿病患者血糖波

10、動(dòng)較大，經(jīng)常發(fā)生低血糖，繼而又發(fā)生高血糖，由于糖化血紅蛋白是反應(yīng)血糖的平均值，所以其糖化血紅蛋白完全有可能維持在正常范圍。在這種情況下，它的數(shù)值就不能反映真正的血糖變化了。同時(shí)，糖化血紅蛋白還受紅細(xì)胞的影響，在合并影響紅細(xì)胞質(zhì)和量的疾?。ㄈ缒I臟疾病、溶血性貧血等）時(shí)，所測(cè)得的糖化血紅蛋白也不能反映真正的血糖水平。,測(cè)定糖化血紅蛋白的注意事項(xiàng),指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。在臨床治療中，如能同時(shí)測(cè)定血糖與糖化血紅蛋白，可以更好地全面判斷病情，及時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)空腹血糖超過患者糖化血紅蛋白對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)值時(shí)，則顯示近期血糖控制不好，可能與采血時(shí)緊張、勞累、晚餐進(jìn)食過多、治療不當(dāng)、急性并發(fā)癥等有關(guān)，需要調(diào)整治療

11、方案。,測(cè)定糖化血紅蛋白的注意事項(xiàng),比如某糖尿病患者定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白均在6%7%，而最近一次為8.2%，這表明以往的治療方案已不能較好地控制血糖，需要重新調(diào)整方案。相反，如果空腹血糖低于糖化血紅蛋白對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)值，甚至達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，則顯示近期血糖控制良好，治療對(duì)癥。,測(cè)定糖化血紅蛋白的注意事項(xiàng),普及糖尿病知識(shí)，更新治療理念，監(jiān)測(cè)并保持糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，更早、更合理地使用胰島素等藥物治療，對(duì)于控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展尤為重要。目前臨床提倡對(duì)2型糖尿病患者采取積極治療方法：盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療。糖尿病患者血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，應(yīng)每3個(gè)月檢查一次糖化血紅蛋白；血糖控制達(dá)到目標(biāo)后也應(yīng)每年至