1、急診病人的護(hù)理評(píng)估,急救中心,1,概念：初步評(píng)估（initial assessment）亦稱為急診患者評(píng)估（ initial patient assessment） ，是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過(guò)程。 特點(diǎn)：病種多，涉及的專科種類多，存在的問(wèn)題多。 設(shè)置：建立系統(tǒng)的急診護(hù)理評(píng)估。,2,意義： 對(duì)立即識(shí)別危及生命的狀況，判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級(jí)別至并重要。 原則： 在進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)蘇，維持生命體征 治療優(yōu)先于診斷 過(guò)程：初級(jí)評(píng)估 次級(jí)評(píng)估,3,初級(jí)評(píng)估(Primary asserment),目的:快速識(shí)別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者。 內(nèi)容: 氣道和頸椎 呼吸功能

2、循環(huán)功能 神志狀況 暴露患者 發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，均應(yīng)立即送往搶救室進(jìn)行搶救。,ABCDE,一、氣道及頸椎,檢查患者能否說(shuō)話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與年齡是否相符合，判斷氣道是否通暢。 觀察有無(wú)可能造成氣道阻塞的原因。 處理方法：如果氣道部分或完全阻塞 1.開(kāi)放氣道 抬頜法或推頜法，同時(shí)注意頸椎制動(dòng)。 2.負(fù)壓吸引，人工氣道、止血等保持氣道通暢。 3.氣道阻塞、換氣不良及無(wú)意識(shí)者氣管插管,二、呼吸功能,檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常 胸廓有無(wú)起伏、兩側(cè)胸廓起伏是否對(duì)稱。 查看呼吸頻率、節(jié)律和深度以及皮膚顏色、頸靜脈充盈、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。 聽(tīng)診呼吸音是否存在或減弱 處理方法：

3、 1、患者沒(méi)有呼吸或不正常，給予輔助呼吸 2、呼吸困難者，吸氧及輔助呼吸 3、張力性氣胸者，開(kāi)放性氣胸者對(duì)癥處理,三、循環(huán)功能,檢查有無(wú)脈搏 、脈搏是否正常 、每分鐘脈搏次 數(shù)、脈搏強(qiáng)弱 、節(jié)律 （規(guī)則 /不規(guī)則）、外出血情況 、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚顏色 （紅潤(rùn) /蒼白/黃/ 青紫）和濕度 （干/濕）以及溫度 （冷/暖/熱），判斷循環(huán)功能狀況 注意意識(shí)狀態(tài)，循環(huán)不良時(shí)，腦血流量灌注降低可導(dǎo)致意識(shí)改變 處理方法： 1、心電血壓監(jiān)護(hù) 2、建立靜脈通路，對(duì)癥處理：止血、輸液、輸血、用藥 3、心肺復(fù)蘇 4、體溫過(guò)低者，保溫,四、意識(shí)狀況,評(píng)估患者是否清醒，可應(yīng)用“清、聲、痛、否” （ AVPU法）簡(jiǎn)

4、單快速評(píng)估其清醒程度 清（alert）：清醒 聲（vocal）：對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng) 痛（pain）：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 否（unresponsive）：不清醒，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng) 初步判斷后，深入查體及應(yīng)用高級(jí)量表評(píng)估,五、暴露患者/環(huán)境控制,E：exposure/environment control 評(píng)估時(shí)可移除患者的衣物以評(píng)估和識(shí) 別任何潛在的疾病或損傷癥狀 注意給患者保暖和保護(hù)其隱私,初級(jí)評(píng)估(Primary asserment),次級(jí)評(píng)估,目的：初級(jí)評(píng)估后，患者初步情況穩(wěn)定，沒(méi)有生命危險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)行次級(jí)評(píng)估，識(shí)別疾病與損傷的指征，完成分診級(jí)別的確定。 時(shí)間：3-5min 內(nèi)容: （一）問(wèn)診 （二）生命體征測(cè)量 （三）重點(diǎn)評(píng)估,11,（一）問(wèn)診：就診原因,問(wèn)診時(shí)應(yīng)與患者有適當(dāng)?shù)哪抗饨佑| 以示尊重 問(wèn)診前，先稱呼患者，后介紹自己 如有陪診者，亦應(yīng)打招呼，留意其與患者的關(guān)系 盡量用開(kāi)放性的問(wèn)題問(wèn)診，但如果求診者答非所問(wèn)則需用引導(dǎo)性的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，縮小范圍，有效控制時(shí)間 要尊重患者的隱私和秘密 交談時(shí)避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 注意患者用詞，細(xì)致記錄 如有疑問(wèn)，及時(shí)澄清，需要時(shí)作概述總結(jié),（二）生命體征,1.T 2.P 3.R 4.BP 5.SPO2 GCS 及AVPU法:判斷昏迷指數(shù)及意識(shí)障礙,（三）重點(diǎn)評(píng)估,采集病史和“從頭到足”（head to toe）的系統(tǒng)檢查 目