1、.,1,.,2,致 命 三 聯(lián) 征,嚴重創(chuàng)傷合并大出血患者，往往出現(xiàn)低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病，這三者可相互促進，形成惡性循環(huán)，故被稱為“致命三聯(lián)征” 若不能及時發(fā)現(xiàn)，患者很可能在24h內(nèi)死亡,.,3,背 景,嚴重創(chuàng)傷,活動性 大出血,組損傷,大量輸液,血液稀釋 凝血障礙,酸中毒,低體溫,致死三聯(lián)征,.,4,損 傷 控 制 外 科,行復蘇搶救及簡化手術(shù)，快速控制出血、控制污染，手術(shù)時間控制在30一90 min 為患者手術(shù)后入ICU行糾正酸中毒、凝血障礙、復溫等治療 擇期行確定性手術(shù)治療,.,5,低體溫,代謝性 酸中毒,凝血 障礙,惡性循環(huán),.,6,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病,亦稱為“非外科性出血

2、”或“微血管出血” 是由于嚴重創(chuàng)傷導致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥 是一種多元性的凝血障礙性疾病,.,7,創(chuàng) 傷 性 凝 血 病,概念 大量出血、組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝系統(tǒng)，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂，病生機制復雜，現(xiàn)認為是多種因素共同作用的結(jié)果,.,8,創(chuàng)傷性凝血病的過程,大量血液丟失 組織間液進入血管 大量輸液 血液稀釋 大量庫血 凝血紊亂 低體溫（臨床小于364小時或中心體溫34） 酸中毒（pH 7.2）,.,9,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制,組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的基礎(chǔ) 創(chuàng)傷的直接暴力、休克、炎癥反應、自由基等都可以引起內(nèi)皮細胞損傷，內(nèi)皮下的型膠

3、原和TF暴露，通過與vWF、血小板及因子結(jié)合，激活凝血進程 受損的內(nèi)皮細胞釋放t-PA增加，而PAI-1減少，纖溶酶激活，使機體的纖溶活性增強 在凝血因子減少或功能受損時，纖溶活性增強進一步導致了血凝塊形成減少或不穩(wěn)定，從而增加出血量和加重凝血病,.,10,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制,創(chuàng)傷患者發(fā)病率較高，有研究表明：約1/43/1的患者在入院時即已存在，與預后密切相關(guān)，死亡率比無創(chuàng)傷性凝血病高約4-6倍,.,11,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制,休克是創(chuàng)傷早期發(fā)生凝血病的重要原因 一組208例患者的前瞻性研究，傷員入院時的凝血功能障礙和休克嚴重程度有著明顯的量效關(guān)系 在組織低灌注時，內(nèi)皮細胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋

4、白增多，通過與凝血酶結(jié)合而抑制其功能，同時還激活蛋白C和抑制、因子的功能，導致機體抗凝活性增強,.,12,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制,血液稀釋 創(chuàng)傷失血可以直接丟失凝血因子，體液從細胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移、后續(xù)的大量液體復蘇都導致凝血因子稀釋 低體溫 低體溫主要是抑制血小板的激活和聚集，這是通過影響vWF、血小板表面GP Ib/IX復合體的結(jié)合而起作用,.,13,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制,酸中毒 代謝性酸中毒在創(chuàng)傷患者中很常見，它可以抑制各種凝血因子的活性，也促進纖維蛋白原的降解。 研究發(fā)現(xiàn)，當pH從7.4降到7.0時，F(xiàn)a的活性降低90，F(xiàn)a/TF復合體活性降低55，F(xiàn)a/a觸發(fā)的凝血酶原激活

5、率降低70。 雖然可以通過使用各種緩沖劑糾正酸中毒，但并不能單純地治療凝血病，提示酸中毒與凝血病之間還有著更復雜的聯(lián)系,.,14,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制,炎癥反應 凝血過程和炎癥反應之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系 創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反應的一個重要因素，后者同樣影響凝血的過程 單核細胞可以表達組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反應引發(fā)內(nèi)皮細胞損傷，通過血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C途徑激活抗凝系統(tǒng)，從而影響凝血病的發(fā)生,.,15,早期識別和進行有效的監(jiān)測,早期重視高危因素的識別，特別是對損傷嚴重、重型顱腦損傷、休克、活動性大出血、預期會接受大量輸血的傷員 行凝血、纖溶等相關(guān)指標的常規(guī)監(jiān)測，包括血PT、PTT、T

6、T、纖維蛋白原、血小板計數(shù)、D二聚體、PDP等等，根據(jù)病情必要時每24 h重復檢查 同時應注意體溫和酸中毒的監(jiān)測,.,16,凝血、纖溶相關(guān)監(jiān)測指標的評價,凝血酶原時間 （prothrombin time，PT）,1、正常參考值：12-16S 2、臨床應用：檢查外源性凝血因子的一種 過篩試驗,1、正常參考值：0.8-1.5 2、既報告被檢標本的凝血酶原時間，同時還 要報告正常對照組和國際性標準值即INR,INR,.,17,凝血、纖溶相關(guān)監(jiān)測指標的評價,1、正常參考值：24-36S 2、臨床應用：檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過 篩試驗 3、監(jiān)測普通肝素首選指標,1、正常值：2-4 g/L 2、臨床意義

7、：是凝血過程中的主要蛋白質(zhì),纖維蛋白原 （FIB）,活化部分凝血活酶時間(APTT）,.,18,凝血、纖溶相關(guān)監(jiān)測指標的評價,1、主要監(jiān)測血漿中纖維蛋白原的反應性 2、直接反應病人血中有肝素或類肝素抗 凝物質(zhì)水平,1、纖維蛋白的降解產(chǎn)物中分子量最小的 階段 2、交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物 3、直接反應凝血凝血酶和纖溶酶生成的 理想指標,D-2聚體,凝血酶時間測定（thrombin time，TT）,.,19,凝血、纖溶相關(guān)監(jiān)測指標的評價,劣勢 實驗室檢查通常需要2060 min，不能及時反映活動性出血患者的真實狀況 通常的凝血指標只反映凝血初始階段的功能，并不能提供血小板功能、血栓強度、纖溶活性等

8、信息。且這些體外試驗的溫度、pH值、血小板水平與體內(nèi)環(huán)境不同，也不能真實反映體內(nèi)的凝血功能,.,20,凝血、纖溶相關(guān)監(jiān)測指標的評價,劣勢 INR與APTT以及FIB傳統(tǒng)的監(jiān)測指標只是對凝血反應中基本部分的檢測，均不能描記凝血這一完整復雜的病理生理過程 故2010年歐洲嚴重創(chuàng)傷出血處理指南推薦不應單獨以INR和APTT來指導止血治療(1C級 ),.,21,凝血監(jiān)測-TEG系統(tǒng),血塊形成速率 血塊強度 血塊穩(wěn)定性,止血 狀態(tài),監(jiān)測完整血塊程序,檢測: 血塊強度 / 時間 (分鐘),.,22,TEG 描記和血塊進展,TEG 系統(tǒng)反應整個的凝血過程 血塊發(fā)展的連續(xù)監(jiān)測 產(chǎn)生與每個階段相關(guān)的參數(shù),時間

9、(分鐘),時間,最大血塊形成(血小板),血塊消融(纖溶),血 塊 形 成,血 塊 消 失,開始(凝血因子),血小板填充 纖維蛋白織網(wǎng)(FIB),R,MA,EPL,Angle,.,23,參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,功能紊亂,-3.0 3.0,.,24,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,六大關(guān)鍵啟動因素,.,25,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,創(chuàng)面 漿膜表面 皮膚切緣 血管穿刺處,初步診斷廣泛滲血,.,26,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,當ISS25+收縮壓70mmHg +T35+pH7.1，上述皆 有共風險示達98%，僅有單 一危險因素的病人危險為10- 40%,發(fā)生凝血病的高危因素,嚴重創(chuàng)傷本 身所致引發(fā),創(chuàng)

10、傷后即刻發(fā)生，在輸液復蘇 之前約25%病人入院當即已發(fā) 生凝血病，而ISS45,60%的 病人在1H內(nèi)即將發(fā)生,創(chuàng)傷性凝血病高位病人的早期甄別,.,27,創(chuàng)傷性凝血病的治療,快速可靠 止血技術(shù),損傷控制性 手術(shù),進行 完全復蘇,后續(xù)處理 遺留問題,條件： 小容量復蘇 允許低血壓,可靠 止血后,危重患者,原則：,.,28,是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略 是一種延遲、低壓、限制性復蘇 主要理念：簡化治療 目的：采取盡量少的措施以維持機體生理功能,損傷控制復蘇（damage control resuscitation, DCR）,創(chuàng)傷性凝血病的治療,.,29,損傷控制性復蘇,創(chuàng)傷性凝血病的治療,.,3

11、0,損傷控制性復蘇(DCR),.,31,損傷控制性復蘇具體措施,控制和減少出血是關(guān)鍵,輸注液體或血液制品加溫,.,32,損傷控制性復蘇具體措施,宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液 避免使用高氯性的生理鹽水，防止高氯性酸中毒,.,33,損傷控制性復蘇具體措施,碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮,輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出CO2，增加呼吸負荷,.,34,損傷控制性復蘇具體措施,是一種延遲的限制性的液體復蘇，應持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保證終末器官灌注 早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在8090 mmHg 對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應避免控制性復蘇,

12、.,35,損傷控制性復蘇具體措施,早期積極補充凝血因子，恰當使用止血藥物 新鮮冷凍血漿與濃縮紅細胞按1:1提高血小板與紅細胞的比例，達到1:1時有利于提高患者生存率 血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白原進行治療,.,36,創(chuàng) 傷 病 人 低 體 溫,低體溫是一種創(chuàng)傷后容易被忽視的并發(fā)癥，能使機體產(chǎn)生復雜的病理生理變化，是預后不良的重要標志之一 如果創(chuàng)傷患者低溫持續(xù) 4 h 以上， 死亡率可達40%， 體溫降至 32以下， 死亡率為 100%,.,37,創(chuàng) 傷 病 人 低 體 溫,優(yōu)：體溫每降低l，機體代謝即可降低8%；減少氧需；使四肢和肌肉的血流減少，而心臟和腦

13、的血流增加等 劣：低溫(特別當體溫降至32以下時)所帶來的危害也十分清楚，包括心律失常，心肌收縮力增加，缺氧性肺血管收縮功能障礙，血液粘度增加，血小板功能障礙及DIC等,.,38,低體溫的危害,低體溫是創(chuàng)傷后凝血機制障礙的確切病因 對于創(chuàng)傷病人來說，低體溫的存在使他們的死亡率比單純由于暴露于寒冷環(huán)境所致低溫病人的死亡率要高得多 低體溫是獨立于休克、創(chuàng)傷嚴重度評分、復蘇時液體需要量之外的一個因素,.,39,傳統(tǒng)的分類 輕度低體溫 (33-35) 中度低體溫 (28-32) 深度低體溫 (28),低體溫的分類,創(chuàng)傷病人的分類 輕度低體溫 (34-36) 中度低體溫 (32-34) 深度低體溫 (

14、32),.,40,創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低溫的原因,麻醉手術(shù)期間體溫下降可分為3個階段： 第一階段體溫下降幅度約1，發(fā)生在麻醉誘導后，主要原因是麻醉后的血管擴張，機體熱量從中心向外周再分布，降溫早且快 第二階段下降約0.52，發(fā)生在麻醉手術(shù)后23h，溫度呈緩慢下降，主要原因是熱量丟失由周圍環(huán)境所致 第三階段為病人體溫與環(huán)境溫度達到平衡時相對穩(wěn)定時期，核心溫度相對穩(wěn)定,.,41,創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低溫的原因,術(shù)前熱量丟失 創(chuàng)傷本身可使正常的體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變，并可阻斷肌肉震顫反應，并存失血性休克時，組織攝取氧能力下降，機體產(chǎn)熱減少，導致低溫出現(xiàn) 創(chuàng)傷病人入院前暴露在低溫環(huán)境、入院后過早脫去衣服而暴露在急診

15、科或放射診斷室較涼的環(huán)境中、輸入未經(jīng)加熱的液體和血液制品、術(shù)前消毒手術(shù)區(qū)皮膚等原因均可致低溫發(fā)生,.,42,創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低溫的原因,室溫過低 由于醫(yī)患對室溫要求的差異, 使手術(shù)室溫度相對降低，室溫高低對創(chuàng)傷病人體溫影響較大 室溫大于32和全麻手術(shù)時間大于3h，65%80病人體溫可大于36，反之室溫低于21和全麻手術(shù)時間大于3h，體溫往往小于36,.,43,創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低溫的原因,術(shù)中輸液、輸血、體腔沖洗 手術(shù)中輸注大量溫度較低的液體, 特別是輸入大量庫血, 可明顯降低機體體溫 室溫下每輸入 1 000 ml液體或 1 U 的 4庫血, 可使體溫下降 0.250.5 術(shù)中用大量冷液體沖洗胸腔

16、、腹腔均可致低溫,.,44,創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低溫的原因,麻醉藥的作用 全身麻醉藥有明顯抑制機體體溫自身調(diào)節(jié)功能，使下丘腦調(diào)節(jié)機制、血管舒縮反應及其他反射均受到抑制 肌松藥可降低肌肉張力和抑制寒戰(zhàn)反應，使機體產(chǎn)熱減少 大多數(shù)病人手術(shù)中體溫會有下降趨勢,.,45,創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低溫的原因,其他原因 產(chǎn)熱不足、創(chuàng)傷危重病人熱量消耗增加而溫度調(diào)控能力減弱，輔助通氣時，未經(jīng)濕化，吸入冷而干燥的氣體，呼吸道熱量丟失將增加，以及年齡、疾病本身都可影響體溫改變,.,46,低體溫的危害,物質(zhì)代謝 低溫使血紅蛋白對氧的親和力增加，氧釋放減少，易造成組織缺氧，使病人處于酸血癥狀態(tài)。低溫可抑制生化代謝酶活性，肝臟功能下

17、降，可致所有麻醉藥物代謝和排泄時間延長，導致術(shù)后蘇醒延遲，機械通氣時間延長,.,47,低體溫的危害,心血管系統(tǒng) 低溫可抑制心肌收縮，導致心輸出量下降、血壓下降，房室傳導減慢，心律不規(guī)則甚至出現(xiàn)房顫可能 外周循環(huán)阻力增加，心肌做功和心肌組織耗氧增加 低溫可使外周血管收縮，由此可掩蓋血容量不足，待復溫時血管擴張，容易發(fā)生低血壓，甚至復溫性休克。,.,48,低體溫的危害,呼吸系統(tǒng) 嚴重低溫時，呼吸頻率可因延髓呼吸中樞受抑制而變慢 極度低溫的氣體可致支氣管痙攣，在慢性狀態(tài)下可見肺水腫、支氣管分泌增加和肺血容量的增加,.,49,低體溫的危害,血液系統(tǒng) 低溫引起血液濃縮，血液黏滯度增加 低溫直接抑制創(chuàng)傷后

18、凝血級聯(lián)反應中的酶反應速度，使血小板被隔離在肝臟和脾臟，減少循環(huán)血小板的數(shù)量 低體溫還增加肥大細胞釋放肝素樣物質(zhì)等，抑制創(chuàng)傷患者的凝血功能，引起凝血病、甚至DIC,.,50,低體溫的危害,內(nèi)分泌系統(tǒng) 低溫時胰島素產(chǎn)生減少，致血糖升高 促甲狀腺激素的產(chǎn)生可能受到抑制，表現(xiàn)為甲狀腺活性降低 低溫時垂體抗利尿激素的分泌減少，引起低溫性利尿,.,51,低體溫的危害,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦血流量下降，并導致判斷力減退，意識錯亂，意識模糊 低體溫使反射功能也受到影響，32時反射亢進，體溫再低時反射減弱，低于27時，瞳孔對光反射和深腱反射消失，可導致病人表現(xiàn)為死亡狀態(tài),.,52,低體溫的危害,免疫系統(tǒng) 白細胞介素

19、生成減少、中性粒細胞吞噬能力下降和血漿皮質(zhì)醇升高 低溫促使體內(nèi)促炎癥細胞因子和抗炎癥細胞因子的平衡失調(diào)，降低手術(shù)病人的免疫力，增加術(shù)后傷口感染和肺部感染的發(fā)生,.,53,低體溫的防治,低溫的預防： 創(chuàng)傷病人在常規(guī)處理過程中即應預防低溫的出現(xiàn)，明確創(chuàng)傷病人發(fā)生低溫的可能性是至關(guān)重要的。因此，在事發(fā)現(xiàn)場就應開始防止低溫的出現(xiàn)，這種預防措施要持續(xù)到急診室、手術(shù)室。,.,54,低體溫的預防措施,給病人吸入加溫加濕的氧氣 靜脈輸入加溫液體和血液 使用加熱毯或其它貯熱裝置，使暴露因素所致的體能損失減少到最低程度 保持手術(shù)室最佳溫度在2325，相對濕度為6070 沖洗體腔時應采用預先加溫（37）的液體 對手

20、術(shù)時間長，輸液輸血量大的病人常規(guī)監(jiān)測體溫 在手術(shù)室以外的診療場所（如急診室、CT掃描室和血管造影室等），以及病人轉(zhuǎn)運過程中注意保暖措施,.,55,機 體 復 溫,體表復溫法 常用的方法有熱水浴、熱水瓶、熱水循環(huán)毯、電熱毯等，其中空氣對流式加熱毯可能是最常用的 空氣對流式加熱毯比輻射加溫或液體循環(huán)式加熱毯能提供更多的熱量,.,56,機 體 復 溫,中心復溫法 使用各種方式使體中心溫度先恢復正常，特別是使心臟的溫度和功能先恢復正常 使用的方法有體外循環(huán)、腹腔灌流、腸道灌流、靜脈輸液、透熱療法、呼吸道復溫法等,.,57,機 體 復 溫,其它復溫方法： 在全麻狀態(tài)下，氨基酸的產(chǎn)熱作用是平常的5倍，因此

21、術(shù)中靜脈輸注氨基酸可抑制低體溫發(fā)生 心肺體外循環(huán)是一種高效和快速復溫方法， 常用于低溫導致循環(huán)衰竭病人,.,58,酸 中 毒,定義 創(chuàng)傷圍術(shù)期酸中毒（Academia）是指因創(chuàng)傷導致體內(nèi)血液和組織中酸性物質(zhì)的堆積 本質(zhì)是血液中氫離子濃度上升、pH值下降（pH7.35）,.,59,酸 中 毒,嚴重損傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導致全身組織發(fā)生嚴重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債”，細胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導致代謝性酸中毒 這種“細胞供養(yǎng)不足（cell hypoxia）與“細胞氧合不良（cell dysoxia）”不同，后者表現(xiàn)為線粒體仍處于富氧狀態(tài)，但細胞水平的微循

22、環(huán)氧分流不足，沒有足夠的氧供以維持有氧代謝,.,60,酸 中 毒,原因 組織灌注不足是創(chuàng)傷失血性休克時代謝性酸中毒的最主要原因，休克時組織的低血液灌流，必然會產(chǎn)生乳酸酸血癥，造成對組織細胞的進一步損害,.,61,酸 中 毒,原因 術(shù)前、術(shù)中針對失血性休克輸入大量晶體溶液，包括生理鹽水和乳酸林格液。生理鹽水超生理劑量的氯離子可導致代謝性酸中毒；而乳酸林格液中的乳酸也可加重酸負荷,.,62,酸 中 毒,原因 大量輸入庫存血液加重酸中毒。新鮮RBCs的BE值是-20mmol/L，而貯存6周后可高達-50mmol/L,.,63,酸中毒對凝血過程的影響 凝血因子的活性都依賴于它們與活化血小板表面暴露出的

23、帶負電荷的磷脂表面的相互作用，而這一過程受到氫離子濃度的影響 在酸性環(huán)境下，凝血因子的Ca2+結(jié)合位點與Ca2+的親和力也將下降 pH值從7.4降到7.0，因子a的活性將下降90%，a/TF復合物的活性下降55%，而因子Xa/Va激活凝血酶原的速率將下降70%，故嚴重酸中毒時，即使應用重組人凝血因子a，也可能收效甚微 pH7.4時，血小板將改變其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和形狀，失去偽足，變成球狀,酸 中 毒 的 危 害,.,64,形成“致命三聯(lián)征” 嚴重創(chuàng)傷時，酸中毒和低體溫合并存在，協(xié)同導致嚴重凝血機制障礙 研究顯示，在低體溫的基礎(chǔ)上并發(fā)酸中毒時，對凝血機制的削弱遠大于兩者單獨作用的數(shù)學相加之和 動物模型也表明嚴重酸中毒合并低體溫時會大大增加出血時間和減少血栓素的生成 凝血機制障礙本身對酸中毒