1、xxxxxx 醫(yī) 院病 程 記 錄姓名：xxxxx 科室：外科 床號(hào)：406床 住號(hào):2017070003首次病程記錄2017年07月23日15:45xxxx，女，80歲，因“反復(fù)雙膝腫痛、受限10年余，右膝加重2天”入院。病例特點(diǎn)：1、 老年女性，起病急，病程短2、 該患者緣于2天前右膝關(guān)節(jié)突發(fā)加重，活動(dòng)明顯受限。無(wú)畏寒、發(fā)熱、無(wú)午后潮熱、無(wú)頭暈、頭痛、無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難。于武平縣中醫(yī)院檢查，行右側(cè)正側(cè)位X線診斷示：右膝關(guān)節(jié)退行性變，未特殊治療。現(xiàn)轉(zhuǎn)診我院，為進(jìn)一步治療，門診擬“右膝退行性關(guān)節(jié)炎”收住本科。病來(lái)食欲可、大小便無(wú)異常。 3、查體：T:37.1 P:86次/分

2、R:20次/分 BP:140/94mmHg 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹畸形，右側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，右膝關(guān)節(jié)外側(cè)肌腱附著點(diǎn)壓痛明顯，局部皮膚溫度無(wú)明顯升高，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+）。浮髕試驗(yàn)（）。前后抽屜試驗(yàn)（+）。內(nèi)外側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（+）。雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：屈曲：145o，過(guò)伸0o。雙側(cè)臍踝線，雙側(cè)大退、小腿周徑無(wú)異常。 4、輔助檢查 ：2017.07.23于xxxx醫(yī)院右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查提示：右膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面變硬，踝間棘、關(guān)節(jié)面及髕骨邊緣均見骨性突性，關(guān)節(jié)囊密度增高。診斷示：右膝關(guān)節(jié)退行性變?nèi)朐涸\斷：1、雙膝退行性關(guān)節(jié)炎（晚期）2、右膝外側(cè)肌腱勞損并急性炎癥3、右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜

3、炎4、老年性心臟病6、重度骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷：1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：紅腫熱痛、運(yùn)動(dòng)障礙、具有游走性。 2、膝關(guān)節(jié)半月板損傷：自覺關(guān)節(jié)有撕裂感，響聲，隨即劇痛，關(guān)節(jié)腫脹，屈伸 功能受限；屈伸功能膝關(guān)節(jié)，有彈響聲；部分可有交鎖現(xiàn)象，稍事活動(dòng)，交鎖自行解除。診斷依據(jù)：1、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹畸形，右側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，右膝關(guān)節(jié)外側(cè)肌腱附著點(diǎn)壓痛明顯。 2、雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 3、膝關(guān)節(jié)腫脹畸形 4、右側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線可見膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面變硬，踝間棘、關(guān)節(jié)面及髕骨邊緣均見骨性突性，關(guān)節(jié)囊密度增高。診斷示：右膝關(guān)節(jié)退行性變?cè)\療計(jì)劃：1、按外科護(hù)理常規(guī) 2、二級(jí)護(hù)理 3、完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖 4、給予改善局