1、gpb/a 受體拮抗劑 臨床應(yīng)用的新進(jìn)展,gpb/a受體拮抗劑在stemi的應(yīng)用 gpb/a受體拮抗劑在nste-acs的應(yīng)用,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝塊,血栓形成過(guò)程中血小板的激活及藥物干預(yù),氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑,安步樂克,阿斯匹林,ufh/lmwh、華法令、水蛭素,gp iib/iiia受體拮抗劑,溶栓劑,主要抗血小板藥物作用機(jī)制,抗血小板治療是所有acs患者的基礎(chǔ)治療,2008年esc ：stemi 最新指南建議,stemi 的治療 - accp 8,溶栓治療 不推薦使用gp iib/iiia inhibitor（ abciximab）+ 半量reteplas

2、e or tenecteplase + low-dose iv ufh 三聯(lián)治療(grade 1b). 不推薦使用streptokinase + 任何gp iib/iiia inhibitor (grade 2b). 直接（緊急）pci治療 推薦在pci 術(shù)中給以 abciximab (grade 1b). 推薦在冠脈造影前給以 gp iib/iiia inhibitor (grade 2b). 推薦劑量為：abciximab 0.25 mg/kg iv bolus followed by 0.125 g/kg/min (maximum, 10 g/min) for 12 h； eptifib

3、atide 為 180 g iv boluses (10 min apart) followed by 2.0 g/ kg/min infusion for 1224 h；tirofiban is 25 g/kg iv bolus followed by 0.15 g/kg/min for 24 h. 不推薦在pci 術(shù)前給以溶栓劑作易化治療 (grade 1b).,推薦溶栓治療，不推薦溶栓 + gp iib/iiia inhibitor ( 1b ) 推薦直接 pci，術(shù)中使用abciximab ( 1b ) 推薦冠脈造影前給以 iv gp iib/iiia inhibitor（包括tiro

4、fiban）( 2b ),3個(gè)國(guó)家24個(gè)中心 stemi n=1398 院前（救護(hù)車/指定醫(yī)療中心）診斷,隨機(jī),高負(fù)荷劑量替羅非班組，hbd替羅非班25ug/kg iv 3 min 0.15ug/kg/min iv 18-24h 阿司匹林 500mg 肝 素 5000iu 氯吡格雷 600mg,安慰劑組 阿司匹林 500mg 肝 素 5000iu 氯吡格雷 600mg,pci,替羅非班25ug/kg iv 3 0.15ug/kg/min iv 18-24h,急性心肌梗死行介入治療的患者院前應(yīng)用替羅非班的療效 （ongoing tirofiban in myocardial infarction

5、 evaluation 2 trial，on-time 2）,pci后1小時(shí)殘留的st段偏移 pci后timi幀數(shù)和心肌梗死終止（定義為肌酸激酶沒有升高） 30天后mace發(fā)生率、死亡率、出血率等,esc 2008,實(shí) 驗(yàn) 結(jié) 果, st段的偏移, timi幀數(shù) 心梗終止,實(shí) 驗(yàn) 結(jié) 果, 30天后mace發(fā)生率、死亡率、出血率等,癥狀發(fā)生后早期診斷（ 75 min）的患者的 mace 與安慰劑組相比無(wú)顯著性差異 癥狀發(fā)生后早期診斷并給以替羅非班預(yù)治療的獲益最大,結(jié) 論,對(duì)on-time 2試驗(yàn)的兩個(gè)研究階段進(jìn)行綜合分析的結(jié)果顯示在stemi患者中，早期院前給予替羅非班可導(dǎo)致顯著的st段回落，

6、心肌梗死終止的比例明顯增高。 另外，臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)替羅非班組患者 pci術(shù)后心血管事件發(fā)生率 顯著降低，而患者的出血發(fā)生率沒有明顯的增加，因此提高了臨 床的凈獲益，但仍需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 在癥狀發(fā)生后院前早期給予替羅非班治療尤其有效，因此，不應(yīng) 延遲至患者在到達(dá)導(dǎo)管室后才給藥。,抗血小板治療是所有acs患者的基礎(chǔ)治療,2009中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,極高危患者（符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)） 嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯間歇或30min，瀕臨mi表現(xiàn)。 心肌生物標(biāo)志物顯著升高和/ 或心電圖示st段顯著壓低（ 2 mm）持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大。 有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓，心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)。

7、嚴(yán)重惡性心律失常：室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。,中/高?；颊?符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)）： 心肌生物標(biāo)志物升高。 心電圖有st段壓低（ 2 mm）。 強(qiáng)化抗缺血治療24h內(nèi)反復(fù)發(fā)作胸痛。 有mi病史。 造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病史。 pci后或cabg后。 左心室射血分?jǐn)?shù)（lvef） 40。 糖尿病。 腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率 200,劑量：60 100 u/kg，act : 250 350 s,確診為高危nste acs（n=160） 阿司匹林：300mg負(fù)荷，100mg/d維持 氯吡格雷：300mg負(fù)荷，75mg/d維持 依諾肝素： 1 mg/kg每12小時(shí)皮下注射1次,早期應(yīng)用組（n=80） 冠脈造影

8、前46 h開始應(yīng)用欣維寧 10mg/kg 負(fù)荷3min, 0.15g/kg/min 維持24-36h,即刻應(yīng)用組（n=80） pci中導(dǎo)絲通過(guò)冠脈病變后開始應(yīng)用欣維寧 10mg/kg 負(fù)荷3min, 0.15g/kg/min 維持24-36h,隨機(jī)分組,高危急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療早期或即刻應(yīng)用 欣維寧對(duì)主要事件的影響 - 周玉杰 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,chin med j 2009;122(15):1732-1737,研 究 結(jié) 果,pci后180d內(nèi)的mace,隨著年齡增加，180 d mace發(fā)生率可增加 1.2倍； 合并高血壓的患者，mace發(fā)生率增加 4.2倍； 合并2型糖

9、尿病的患者，mace發(fā)生率增加高達(dá) 13.6倍； 替羅非班的應(yīng)用時(shí)機(jī)是排列第4位的危險(xiǎn)因素，術(shù)中應(yīng)用替羅非班的mace發(fā)生率是術(shù)前早期應(yīng)用的 2.4倍。,mace相關(guān)危險(xiǎn)因素的多元回歸分析：,研 究 結(jié) 果,出血并發(fā)癥和血小板減少癥的發(fā)生率,高危 nste acs患者pci術(shù)前早期應(yīng)用欣維寧能較早地強(qiáng)化抗血小板治療，有降低mace發(fā)生率、改善預(yù)后的趨勢(shì)。 欣維寧的兩種應(yīng)用時(shí)機(jī)影響預(yù)后的差異未達(dá)到顯著性水平，可能與樣本量不夠大、或者欣維寧的應(yīng)用劑量有關(guān)，確切原因有待進(jìn)一步研究。,總 結(jié),最新的指南和研究表明：對(duì)stemi患者 和中/高危的nste acs患者應(yīng)該在口服抗血小板藥物的基礎(chǔ)上，給以g

10、p iib/ iiia受體拮抗劑，尤其是選擇pci 治療者，能夠降低mace發(fā)生率、改善預(yù)后 給以gp iib/ iiia受體拮抗劑治療的時(shí)機(jī)越早（比如入院前給以、冠脈造影前給以），能較早地強(qiáng)化抗血小板治療，患者獲益更大 給以gp iib/ iiia受體拮抗劑并不明顯增加大出血的發(fā)生率，因而是安全的 替羅非班的應(yīng)用范圍及指南的推薦級(jí)別已有很大提高，值得臨床積極使用,國(guó)內(nèi)首個(gè)gpb/a受體拮抗劑欣維寧,欣維寧的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),半衰期：約為 2h3h 達(dá)峰時(shí)間：靜脈注射 5min 血小板抑制率93% 作用可逆：停藥1.5 4h，血小板功能迅速恢復(fù),欣維寧的使用方法,acs 的藥物治療（ua/nst

11、emi） 0.4g/kg/min 靜脈滴注30min ；0.1g/kg/min 48108h 體重60公斤：28 ml/h 30分鐘；7 ml/h 72h acs的介入pci治療（ua/nstemi/stemi） 10g/kg iv（5分鐘內(nèi)）；0.15g/kg/min36h 體重60公斤：12 ml iv（3分鐘） ；11 ml/h36h 嚴(yán)重腎功能不全 肌肝清除率小于30 ml/min時(shí)，劑量50% 老年或女性病人不推薦調(diào)整劑量,欣維寧的應(yīng)用范圍,acs ami、中/高危ua和nstemi pci術(shù)中 血栓負(fù)荷較重者 慢血流、無(wú)血流者 斑塊負(fù)荷重，預(yù)擴(kuò)后遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)高者 潰瘍或瘤樣擴(kuò)張病變

12、者 pci術(shù)后 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高者：置入多枚支架、糖尿病、多支病變、長(zhǎng)支架 血小板增高癥或者血小板功能亢進(jìn)者 等待外科手術(shù)者 術(shù)前10天停asa、術(shù)前1周停氯吡格雷；術(shù)前4h停欣維寧,欣維寧的使用時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間,使用時(shí)機(jī) 越早越好 持續(xù)時(shí)間 acs患者至少48h，pci 患者術(shù)后至少36h 個(gè)體化 給藥早，劑量足，監(jiān)測(cè)及時(shí)，持續(xù)時(shí)間個(gè)體化,動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng) 部位合適 不預(yù)先擴(kuò)張隧道 一針見血，禁止穿刺血管后壁 動(dòng)脈迂曲者使用長(zhǎng)鞘 操作注意事項(xiàng) 動(dòng)脈硬化嚴(yán)重者使用超滑導(dǎo)絲 關(guān)鍵部位，透視下操作導(dǎo)絲、導(dǎo)管和其它進(jìn)出血管的器械 支架、ivus或oct后一定做造影 穿刺部位止血（一定造影后進(jìn)行） 縫合止

13、血者：更換鞘管前充分?jǐn)U張隧道 封堵止血者：不過(guò)度牽拉封堵傘 壓迫器止血者：位置準(zhǔn)確，力度合適，觀察嚴(yán)密 隧道出血的預(yù)防,體會(huì)-使用欣維寧時(shí)pci操作的注意事項(xiàng),體會(huì)-使用欣維寧的其它注意事項(xiàng),用藥期間盡量減少皮下、肌肉注射和動(dòng)靜脈穿刺操作，必須進(jìn)行時(shí)，注射后要充分壓迫止血 預(yù)計(jì)手術(shù)期間可能需要導(dǎo)尿、大靜脈或心包穿刺置管者，應(yīng)在使用欣維寧前至少24h進(jìn)行，不得已進(jìn)行導(dǎo)尿或其它有創(chuàng)操作時(shí)，要選擇型號(hào)小的導(dǎo)管，操作非常小心，盡量避免額外損傷。 用藥期間必須行經(jīng)鼻氣管插管或插鼻胃管時(shí)，應(yīng)盡量使用小型號(hào)導(dǎo)管且謹(jǐn)慎操作。 使用欣維寧期間，嚴(yán)格避免外傷和皮膚擦傷 用藥期間嚴(yán)格控制血壓：高血壓病者130/80mmhg；非高血壓者120/70mmhg 用藥期間，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙和難以消化的食物,欣維寧