1、危重病人的營養(yǎng)支持,概 述,創(chuàng)傷應(yīng)激感染后的神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變,分解激素如兒茶酚胺，糖皮質(zhì)激素，胰高糖素，甲狀腺素等分泌增多 代謝方面表現(xiàn)為以分解代謝占優(yōu)勢的高代謝狀態(tài)，使糖原分解，糖異生增加，血糖升高。脂肪儲備動員，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制,這種高代謝狀態(tài)是由細(xì)胞因子介導(dǎo)的，由細(xì)胞因子與神經(jīng)內(nèi)分泌激素共同作用的結(jié)果。同時伴有自體蛋白質(zhì)分解以獲取能量（自噬代謝-auctoannibolism）。 盡管蛋白質(zhì)的凈丟失增加，蛋白質(zhì)的分解會繼發(fā)肌肉組織的嚴(yán)重消耗，器官功能降低，導(dǎo)致呼吸衰竭和康復(fù) 延遲，組織修復(fù)和免疫功能受抑。,過度的脂解和再脂化能導(dǎo)致組織被脂肪浸潤，促成器官功能障礙和衰竭的

2、發(fā)生。因此，對于危重病人來說，合理的營養(yǎng)支持是非常重要的。 通過營養(yǎng)底物的提供來維持組織，器官結(jié)構(gòu)與功能，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝。,臨床營養(yǎng)狀態(tài)評定指標(biāo),人體測量： （1）身高，體重： （2）肱三頭肌皮膚折褶厚度（TSF） （3）上臂中點(diǎn)肌肉周徑（AMC）： AMC=上臂中點(diǎn)周徑（cm）-0.34TSF（mm） （4）肌酐/身高指數(shù)：大于理想的90%為正常。,實(shí)驗室檢查： （1）內(nèi)臟蛋白測定：反映體內(nèi)的蛋白質(zhì)狀況。如：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、視青醇蛋白，肝臟通過上述蛋白質(zhì)的產(chǎn)生而優(yōu)先合成急性相蛋白（如反應(yīng)蛋白等） （2） 免疫功能測定： 淋巴細(xì)胞總數(shù)：正常值為（1.53.0）*109

3、/L 遲發(fā)型皮膚過敏試驗 血清免疫球蛋白等,營養(yǎng)不良的類型,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 混合型營養(yǎng)不良,重癥病人的能量消耗,靜息能量消耗（REE）：嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后機(jī)體REE增高20%50%，嚴(yán)重大面積燒傷的病人REE可增加大于100%。 代謝能量消耗（MEE）：所測得的REE即是MEE。 總能量消耗（TEE）：感染病人的TEE與REE十分相近，TEE=REE*1.030.071,全身性感染病人REE是正常預(yù)計值的15514%，而在感染性休克時反而下降。 擇期手術(shù)后能量消耗（REE）可增加約10%，創(chuàng)傷感染后一般增高20%50%；燒傷病人REE的增高較為突出，嚴(yán)重者增高可達(dá)100%甚至

4、更高。 自主呼吸的危重病人代謝率僅比HB公式估計值高14%15%。其測得的REE約125 KJkg-1d-1（30kcalkg-1d-1）。 應(yīng)激程度大小與年齡亦相關(guān)，同樣的應(yīng)激，年齡越大，能量消耗增加越少。,危重病人高代謝狀態(tài)下REE（MEE）是 增高的，但不象以往估計的那么高，可能與肌肉運(yùn)動的能量消耗減少有關(guān)。 外科嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染的危重病人，其REE值比非應(yīng)激病人高30%左右。 按REE125146kjkg-1d-1(3050kcalkg-1d-1)左右提供能量基本上可滿足此類病人的熱量需要（REE）。 目前更多的觀點(diǎn)是避免過度營養(yǎng)，以免加重代謝紊亂和臟器功能損害。,營養(yǎng)支持的時機(jī),水、電

5、解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正； 休克復(fù)蘇后，循環(huán)和呼吸功能趨于穩(wěn)定； 臨床無大出血情況； 血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)； 肝，腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；膽道梗阻解除。,營養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN） 腸外營養(yǎng)成為實(shí)現(xiàn)其營養(yǎng)代謝支持的必要手段。 從腸外營養(yǎng)支持開始，盡早的開始口服或經(jīng)營養(yǎng)管胃腸道滴注，即：TPNPN+ENTEN。,危重病人營養(yǎng)支持應(yīng)掌握的原則,1、合理供給能量： 可參考近年來臨床研究結(jié)果進(jìn)行估算，按2535kcalkg-1d-1提供每日非蛋白質(zhì)熱量 。 一般講葡萄糖供給量為34gkg-1d-1，并維持血糖于穩(wěn)定。 脂肪提供3050%的非

6、蛋白質(zhì)熱量，按11.512補(bǔ)充。 監(jiān)測血脂與呼吸商（RQ）的情況，以確保脂肪有利的利用與清除。RQ7.0表示純脂肪氧化，RQ1.0表示脂肪儲存。,2、降低熱氮比至100150kcal：1gN，蛋白質(zhì) 需要量為1.52.5gkg-1d-1。 3、只要胃腸功能及解剖允許，應(yīng)選用腸內(nèi)營 養(yǎng)支持的方式。 4、許多危重病人，應(yīng)及早給予腸外營養(yǎng)支持。 5、營養(yǎng)支持治療中應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測，尤其是 水電平衡，血糖水平，肝酶與膽紅素，氮平 衡狀態(tài)，血脂代謝等。,危重病人營養(yǎng)支持的方法,一、腸外營養(yǎng)： 腸外營養(yǎng)（PN）又稱為 “完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）” 腸外營養(yǎng)支持方式： 中心靜脈腸外營養(yǎng) 周圍靜脈腸外營養(yǎng),營養(yǎng)

7、成分及需要量 在腸外營養(yǎng)支持時，常規(guī)的營養(yǎng)素成分包括：碳水化合物，脂肪（包括必需脂肪酸），氨基酸，電解質(zhì)，維生素，微量元素和液體。,碳水化合物： 每日最低需要量為100150g，以保證上述依賴葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。 葡萄糖耐受量為5mgkg-1min-1，輸注速度應(yīng)限制在2.02.5 mgkg-1min-1應(yīng)激情況下，外源性胰島素的補(bǔ)充是需要的。,脂肪乳劑： 是必需氨基酸的來源。以脂肪乳劑替代一部分葡萄糖提供非蛋白質(zhì)熱量，有利于減輕葡萄糖代謝障礙。 碳水化合物與脂肪比例為7:35:5有較好的節(jié)氮效應(yīng)。脂肪提供量一般12gkg-1d-1是安全的。,氨基酸： 降低非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比，NPC

8、:N為100kal:1gN。 用于肝功能衰竭的支鏈氨基酸溶液、用于腎衰竭的高必需氨基酸液、用于小兒的復(fù)方氨基酸液等，一般作為營養(yǎng)支持治療常選用平衡氨基酸液。,精氨酸在NH3轉(zhuǎn)化為尿素的鳥氨酸循環(huán)中具有重要作用。精氨酸是應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，參與蛋白質(zhì)的合成，而且藥理劑量的精氨酸具有免疫增強(qiáng)作用，從而使機(jī)體對感染的能力提高。因此精氨酸的補(bǔ)充在危重病人是必要的，靜脈補(bǔ)充量可占入氮量的2%3%。,谷氨酰氨是體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸總量的60%。在危重病人的營養(yǎng)支持中，Gln的補(bǔ)充是 非常重要的 。多數(shù)研究認(rèn)為GLN的補(bǔ)充量宜達(dá)到氨基酸供氮的25%。,電解質(zhì)： 主要包括鉀，鈉，

9、氯，鎂，磷，鈣。 鉀的需要量常常較大，35g/d 鈉每日需要量125150mmol(911g) 氯的 需要量與鈉相似 磷的需要量與疾病狀態(tài)有關(guān)，一般補(bǔ)充0.15mmolkg-1d-1 鎂的補(bǔ)充一般在7.510mmol/d,微量元素： 在體內(nèi)含量低，故需要量較少。 胃腸外營養(yǎng)如同消化道短路，使經(jīng)消化道對依賴其吸收或排泄的微量元素的生理需要量的調(diào)節(jié)作用喪失，而完全受靜脈控制，從而使他們在循環(huán)中的濃度過高，產(chǎn)生副作用。,維生素： 現(xiàn)已有的多種維生素制劑（水溶，脂溶）一般情況可滿足機(jī)體每日需要量。 嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷早期，可以0.20.3gkg-1d-1靜脈補(bǔ)充維生素C。,注意： TNA液中葡萄糖最終濃度

10、20%，保存與冰箱待用，輸注時室溫25，PVC營養(yǎng)袋最好在24小時內(nèi)輸注。外源性胰島素可很快被營養(yǎng)袋吸附而喪失作用。,營養(yǎng)液輸注方法： 持續(xù)輸注法 循環(huán)輸注法 TNA液中的顆粒及影響：,腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及其處理,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥分為兩類，即： 與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 與代謝相關(guān)并發(fā)癥,與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：,1） 氣胸，血胸，大血管損傷等 2） 空氣栓塞： 3） 導(dǎo)管栓塞與靜脈栓塞： 4） 導(dǎo)管相關(guān)性感染,代謝性并發(fā)癥,1） 糖代謝紊亂：嚴(yán)重生理應(yīng)激狀態(tài)下，葡萄糖最大利用率可達(dá)57mgkg-1min-1 2) 蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂：血清氨基酸不平衡，高氨血癥，血BUN升高。,代謝性并發(fā)癥 3） 脂代謝

11、異常：某些病人存在有脂肪代謝異常的基礎(chǔ)疾病，如：高脂血癥，肝硬化，胰腺炎，梗阻性黃疸，糖尿病等。嚴(yán)重感染時，引起脂肪利用障礙。出現(xiàn)血脂積聚過多。注意降低脂肪的補(bǔ)充量，0.51gkg-1d-1，并由1/3或半量開始，在嚴(yán)密監(jiān)測血脂，脂肪廓清以及呼吸商的情況下，酌情調(diào)整用量。,代謝性并發(fā)癥,4） 電解質(zhì)失衡： 低血鉀與高血鉀： 低鎂血癥： 低磷低鈣：高糖輸入；腎臟清除率增高，見于長時間應(yīng)用利尿劑；在TNA液中未補(bǔ)充磷制劑，使在合成中磷的消耗增加，血磷很快下降。 5）微量元素改變： 6）維生素變化：,膽汁淤積,膽汁淤積和肝功能損害是長時間TPN的常見并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為肝酶譜與膽紅素的升高，重者表現(xiàn)為

12、右上腹痛，發(fā)熱，黃疸，膽囊腫大等癥狀，一般發(fā)生在教長時間TPN支持，特別是存在有腹腔感染的病人。 降低非蛋白質(zhì)熱量特別是其中葡萄糖的熱量，并以脂肪替代部分葡萄糖，將有助于防治TPN支持中的肝功能異常及淤膽的發(fā)生。,二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持,1、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要意義： 最符合生理的途徑 經(jīng)胃腸外途徑并不能提供機(jī)體所需要的全部營養(yǎng) 近年來的研究使我們對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的作用有了更深的認(rèn)識和評價，其特有的優(yōu)勢在于：維持黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，刺激某些消化性激素，酶，營養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN，并發(fā)癥少，且費(fèi)用低。 “當(dāng)腸道能夠被安全的使用時，使用它?！?2、危重病人進(jìn)行EN支持的方式及 其選擇： （1） 經(jīng)鼻胃管

13、途徑： （2） 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)： （3） 經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)：,3、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類與選擇： 要素飲食： 整蛋配方飲食：不同的是所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供，如大豆蛋白，它需要在腸道內(nèi)經(jīng)過消化才能吸收。安素，能全素等?？尚泄茱?，亦可口服。 勻漿膳與混合奶：,4、腸內(nèi)營養(yǎng)的方式與應(yīng)用： 一次性投機(jī)、間歇性喂養(yǎng)、連續(xù)滴注、循環(huán)滴注 最高要素飲食濃度一般為25%。如25ml/h開始，如50ml/h80ml/h100ml/h,5、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥及其處理： （1）機(jī)械性并發(fā)癥： （2）呼吸道并發(fā)癥： （3）胃腸道并發(fā)癥： （4）代謝并發(fā)癥： 糖代謝紊亂：EN支持停止的過程亦是 逐步的，并隨之向其他 形式過渡。 電解質(zhì)失衡：,危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測,危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測具有更重要的意義。 了解營養(yǎng)支持的效果，并調(diào)整治療方案。,在危重病人的營養(yǎng)支持中，應(yīng)注意以下監(jiān)測：,1.液體平衡 2.血尿滲透壓 3.血?dú)夥治鰴z查 4.血糖，尿糖 5.血清電解質(zhì)檢查：鉀，鈉，氯，鎂，磷，鈣 6.血清微量元素與維生素測定,7.肝功能檢查：膽紅素