1、肛腸科病歷模板 主訴：肛周腫脹疼痛2天現(xiàn)病史：患者自訴緣于入院前2天，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)肛門周圍腫脹，疼痛拒按，無破潰流膿，無皮膚瘙癢，無便血，無排便困難，無惡心嘔吐，無腹痛、腹瀉，無畏冷發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難等。未經(jīng)治療。于今日就診本院，經(jīng)門診檢查初擬為”肛周膿腫”收住本科。辰下肛門膿腫疼痛拒按，無破潰流膿，無皮膚瘙癢，入院以來，精神，睡眠，飲食，大小便尚可，體重無明顯改變。既往史：否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認“高血壓、糖尿病”等遺傳病病史，無外傷手術及輸血史，否認有藥物食物過敏史，預防接種史不詳。個人史：出生成長于原籍，無“疫水” 接觸史及長期的外地居住史，生活工作條

2、件一般，否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無煙酒等不良嗜好?；橛罚簾o特殊。家族史：否認家族中其他成員有類似病史，否認有“高血壓、糖尿病”等家族性遺傳性、傳染性疾病史。體格檢查T：36.2 ：82次/分 ：20次/分 125/75mmHg神志清楚,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，步入病房,自動體位，對答切題,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點，未見肝掌，蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無分泌物，聽力正常，乳突無壓痛。鼻中隔無偏曲，副鼻竇無壓痛，唇無蒼白，齒齦無紅腫,伸舌居中，咽無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，頸動脈無異

3、常搏動。胸廓對稱,呼吸平穩(wěn)，觸覺語顫對稱，叩診清音，呼吸音清晰未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第肋間鎖骨中線內(nèi).cm，未觸及震顫，心界無擴大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波。腹平，腹肌軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性。肝上界位于右鎖骨中線第肋間，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音35次/分，未聞及振水音及血管雜音。肛門見外科情況，脊柱四肢活動自如。外科情況；肛門左側(cè)見一局部腫脹區(qū)，大小約5X7cm,質(zhì)硬，表面光華，界限清楚，觸痛明顯，拒按。余未見明顯異常。輔助檢查：生化全套：血糖：14.6m

4、mol/l。血常規(guī)凝血二項：WBC:14.8X109/L,N：75.7%,余未見明顯異常。尿常規(guī)：葡萄糖3，酮體2，蛋白質(zhì)2。初步診斷：肛周膿腫住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：主任醫(yī)師：主訴：肛周腫脹疼痛2天 現(xiàn)病史：患者自訴緣于入院前2天，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)肛門周圍腫脹，疼痛拒按，無破潰流膿，無皮膚瘙癢，無便血，無排便困難，無惡心嘔吐，無腹痛、腹瀉，無畏冷發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難等。未經(jīng)治療。于今日就診本院，經(jīng)門診檢查初擬為”肛周膿腫”收住本科。辰下肛門膿腫疼痛拒按，無破潰流膿，無皮膚瘙癢，入院以來，精神，睡眠，飲食，大小便尚可，體重無明顯改變。既往史：否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認“

5、高血壓、糖尿病”等遺傳病病史，無外傷手術及輸血史，否認有藥物食物過敏史，預防接種史不詳。個人史：出生成長于原籍，無“疫水” 接觸史及長期的外地居住史，生活工作條件一般，否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無煙酒等不良嗜好。婚育史：無特殊。家族史：否認家族中其他成員有類似病史，否認有“高血壓、糖尿病”等家族性遺傳性、傳染性疾病史。體格檢查T：36.2 ：82次/分 ：20次/分 125/75mmHg神志清楚,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，步入病房,自動體位，對答切題,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點，未見肝掌，蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳

6、道無分泌物，聽力正常，乳突無壓痛。鼻中隔無偏曲，副鼻竇無壓痛，唇無蒼白，齒齦無紅腫,伸舌居中，咽無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，頸動脈無異常搏動。胸廓對稱,呼吸平穩(wěn)，觸覺語顫對稱，叩診清音，呼吸音清晰未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第肋間鎖骨中線內(nèi).cm，未觸及震顫，心界無擴大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波。腹平，腹肌軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性。肝上界位于右鎖骨中線第肋間，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音35次/分，未聞及振水音及血管雜音。肛門見外科情況，脊柱

7、四肢活動自如。外科情況；肛門左側(cè)見一局部腫脹區(qū)，大小約5X7cm,質(zhì)硬，表面光華，界限清楚，觸痛明顯，拒按。余未見明顯異常。輔助檢查：生化全套：血糖：14.6mmol/l。血常規(guī)凝血二項：WBC:14.8X109/L,N：75.7%,余未見明顯異常。尿常規(guī)：葡萄糖3，酮體2，蛋白質(zhì)2。初步診斷：肛周膿腫住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：主任醫(yī)師：主訴：間歇性便血、肛門疼痛2年現(xiàn)病史：緣于2年前患者因大便干燥,排便努掙,出現(xiàn)便血 ，量少，色鮮紅，肛門疼痛，痛如撕裂，無肛內(nèi)腫物脫出,無畏冷發(fā)熱，經(jīng)自服“涼茶”數(shù)日后癥狀消失。此后每因食辛辣食物或勞累后出現(xiàn)便血、肛門疼痛，呈間歇性發(fā)作，有時肛門刺痛需23個小時才能

8、緩解，經(jīng)常就診當?shù)蒯t(yī)療站，診斷為“肛裂”，經(jīng)口服“消炎、止痛、止血”等藥物具體藥物不詳及外用“馬應龍麝香痔瘡膏”治療后，癥狀可緩解，但不能根治，故于今日就診我院門診要求手術治療，門診擬“陳舊性肛裂”收住入院。辰下患者便血，量少，色鮮紅，肛門刺痛，大便干燥,小便通暢，納可，寐安。既往史:否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認“高血壓病、糖尿病”等遺傳病病史，無外傷手術及輸血史，否認有藥物食物過敏史，預防接種史不詳。個人史:出生成長于原籍，無“疫水” 接觸史及長期的外地居住史，生活工作條件一般，否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史。嗜食辛辣食物，無吸煙、酗酒?；橛?28歲結(jié)婚，未生育。家族史:否認家族

9、中其他成員有類似病史，否認有“高血壓病、糖尿病”等家族性遺傳性、傳染性疾病史。體 格 檢 查 36.6 76次/分 20次/分 130/70mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，檢體合作，語聲清晰。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱外觀無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口唇無紫紺，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈弦數(shù)。頸軟，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及,腸鳴音5次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫。肛門情況見?？茩z查，外生殖器未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)跟膝腱反射正常,巴賓斯基征陰性,霍夫曼征陰性。?？茩z查:視診：肛門12點沿皮膚皺褶有一梭形裂口，長約1厘米，基底色紅，邊緣增厚，裂口下緣有一約花生仁大小的結(jié)蹄組織形成。指診：未查。鏡診：未查。輔助檢查：血常規(guī)：WBC