1、教案首頁(yè)學(xué)院（部） 臨床 系（教研室） 腫瘤 教師姓名 課程名稱腫瘤學(xué)專業(yè)層次 5 年制 臨床 專業(yè)年級(jí)班級(jí)2014 授課方式幻燈授課時(shí)間2017年 11 月 1 日學(xué)時(shí) 3 學(xué)時(shí) 課程性質(zhì)（請(qǐng)打“”）： 理論； 實(shí)踐 (實(shí)驗(yàn)、見(jiàn)習(xí))； 其它： 授課題目： 第三章：原發(fā)性支氣管肺癌教學(xué)目標(biāo)：1. 知識(shí)目標(biāo)：了解肺癌的概況及特點(diǎn)，熟悉肺癌臨床表現(xiàn)，掌握肺癌診斷要點(diǎn)、分期、治療原則、常見(jiàn)放療并發(fā)癥及處理。2. 能力目標(biāo)：具備肺癌臨床診治的基本能力3. 素質(zhì)目標(biāo)：臨床診治肺癌的基本技能，診斷、鑒別診斷、分期、治療原則。重點(diǎn)難點(diǎn)：重點(diǎn)：肺癌診斷要點(diǎn)、分期、治療原則難點(diǎn)：常見(jiàn)治療手段的選擇原則、放療并發(fā)

2、癥及處理教具、課件及使用的教材：教材：楊順娥主編，科學(xué)出版社出版的臨床腫瘤學(xué)（第二版）使用的教學(xué)方法：多媒體投影、課堂講授、結(jié)合重點(diǎn)輔以提問(wèn)。系（教研室）主任 2017年 10月28日教案續(xù)頁(yè)提要：一、 教學(xué)內(nèi)容與組織安排；教材：臨床腫瘤學(xué)-案例版楊順娥主編，第2版（中國(guó)科學(xué)院教材建設(shè)專家委員會(huì)規(guī)劃教材、全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材），科學(xué)出版社，本章見(jiàn)教材P221246。 原發(fā)性支氣管肺癌 （120分鐘）案例： （5分鐘） 患者男性,62歲,漢族,以“咳嗽痰血伴氣短2月,聲音嘶亞1月”為主訴入院?；颊咦栽V于2個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)間斷咳嗽,伴有咯血痰,初起血痰少,每日23次,鮮紅色,后血較前逐漸增多,最

3、多時(shí)一日約10余次,伴有胸悶氣短,間斷右側(cè)胸痛,無(wú)發(fā)熱、盜汗,感乏力明顯,就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,給子抗炎(依諾沙星、左氧氟沙星、克林霉素,具體用法不詳)、止血、對(duì)癥治療近1周,效果欠佳,于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞,偶有飲水嗆咳。病程中,患者精神欠佳,飲食差,睡眠欠佳,2月內(nèi)體重減輕約10kg。煤礦工人,煤塵接觸約5年,既往無(wú)結(jié)核病史,吸煙20年,1520支/天戒煙1月體格檢查:慢性病容,消瘦體形,營(yíng)養(yǎng)欠佳,右頸部、右鎖骨上可觸及數(shù)個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié),大者約lcmlcm,質(zhì)地偏硬,固固定,壓痛不明顯,與周圍組織界限欠清,余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。面部略浮腫,眼臉?biāo)[,右側(cè)側(cè)眼瞼略下垂,右側(cè)瞳孔略縮

4、小,右側(cè)額頭無(wú)汗。鞏膜無(wú)黃染,對(duì)光反射靈敏。右肺語(yǔ)音震顫減弱,右下肺叩診濁音,兩肺呼吸音粗,右肺可聞及少量濕性啰音。問(wèn)題1.該患者有哪些臨床特點(diǎn)?2.還應(yīng)詢問(wèn)有哪些伴隨癥狀?3.該患者最可能的診斷是什么?為明確診斷,需要進(jìn)行哪些檢查?4.該患者臨床TNM分期如何?5.根據(jù)診斷結(jié)果,試述其主要治療原則。一、概述（簡(jiǎn)單講解） （5分鐘） 1、定義：原發(fā)性支氣管肺癌（primary byonchogenic carcinoma簡(jiǎn)稱肺癌lung cancer）是指來(lái)源于支氣管上皮、支氣管粘液腺、細(xì)支氣管上皮及肺泡上皮的惡性腫瘤。 2 、流行病學(xué)：3、 肺癌的相關(guān)因素（延伸內(nèi)容） 吸煙；大氣污染；職業(yè)性

5、因子等。 4、肺癌的預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：消除或減少已知的致癌、促癌因子。二級(jí)預(yù)防：定期檢查，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。 （三級(jí)預(yù)防）：綜合治療，以提高治愈率，降低死亡率，改善生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。手術(shù)、放療、化療是主要治療手段，精確放療和放化綜合治療進(jìn)一步改善療效。 二、病理學(xué) （10分鐘） 1.大體分型（簡(jiǎn)單講解） 按肺癌發(fā)生的部位可分三型： 心型，腫瘤發(fā)生于肺段支氣管以上至主支氣管的肺癌。 周圍型，腫瘤發(fā)生于肺段以下支氣管。 彌漫型，腫瘤發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡。 按肺癌的生長(zhǎng)方式又可分為五型： 管內(nèi)型；管壁浸潤(rùn)型；球型；塊型；彌漫浸潤(rùn)型。 2.組織學(xué)分類（詳細(xì)講解） 1997年WHO將肺

6、癌的組織學(xué)類型分為8類，常見(jiàn)者有4類。 鱗狀細(xì)胞癌，約占42.5 %， 腺癌，占37.6 %42.5，小細(xì)胞癌，占8.511.1。 大細(xì)胞癌，占2.28.6， 其他：腺鱗癌，類癌，支氣管唾液腺癌，多形性癌伴肉瘤樣成分。 根據(jù)生物學(xué)特性分類： 細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，簡(jiǎn)寫SCLC)。非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，簡(jiǎn)寫NSCLC)。除小細(xì)胞以外的其他所有上皮源性肺癌。 二、 臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)講解） （30分鐘） (一)肺部癥狀（咳、痰、喘、痛） 1咳嗽 最常見(jiàn)，陣發(fā)性刺激性干咳。 2咳痰 3胸痛或不適 病變累及胸膜及胸壁。 4喘鳴

7、 支氣管痙攣、氣管或支氣管部分梗阻造成狹窄，可出現(xiàn)哮喘聲。 5氣短 支氣管痙攣、梗阻或肺感染、不張，或胸腔積液而出現(xiàn)氣短。 6發(fā)熱 (二)鄰近組織受侵癥狀 1聲帶麻痹 左側(cè)因左上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)因鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可累及喉返神經(jīng)造成聲嘶、吞咽嗆咳等癥狀。 2膈肌麻痹 如膈神經(jīng)受累，表現(xiàn)為患側(cè)膈肌升高，出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)。 3Horner綜合征(頸交感神經(jīng)麻痹綜合征) 頸交感神經(jīng)通路受侵，表現(xiàn)為患側(cè)眼球內(nèi)陷、上瞼下垂、眼裂狹窄、瞳孔縮小、患側(cè)顏面無(wú)汗和發(fā)熱潮紅等。 4吞咽困難 食管受壓和受侵所致。 5上腔靜脈綜合征(SVCS) 這是上腔靜脈或無(wú)名靜脈阻塞所致。主要癥狀為氣短、咳嗽、面頸部、胸部及上肢

8、水腫和頭痛，臥位及前弓位時(shí)加重。 6Pancoast綜合征 肺尖發(fā)生的癌瘤導(dǎo)致肩背部和上肢的疼痛，可伴有皮膚感覺(jué)異常(燒灼樣)和不同程度的肌肉萎縮(以手部小肌肉為主)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)麻痹。腫瘤多累及第1或第2肋骨及椎體，椎管以及脊髓亦可受侵，可同時(shí)伴有Horner綜合征。 (三)胸外癥狀 1肺外轉(zhuǎn)移 以血行轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的肺癌并不少見(jiàn)。轉(zhuǎn)移到骨(以骨痛為主)、肝(以肝腫大為主)、腦(出現(xiàn)顱壓增高、神經(jīng)或精神癥狀)、鎖骨上淋巴結(jié)(腫大且硬韌)、皮膚(皮下結(jié)節(jié))等各有其表現(xiàn)。 2副腫瘤綜合征(1)全身癥狀(31) 厭食、惡病質(zhì)、體重下降、發(fā)熱、游走性血栓性靜脈炎、直立性低血壓、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)

9、膜炎、多發(fā)性皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 (2)皮膚癥狀(1) 繼發(fā)性多毛癥、肢端角化癥、杵狀指、趾，皮肌炎，肥大性骨關(guān)節(jié)病，表淺性血栓性靜脈炎，黑棘皮癥等。 (3)內(nèi)分泌或代謝癥狀(1) 高鈣、低鈉、高血糖、高血壓、男性乳房發(fā)育等。 三、診斷與鑒別診斷（重點(diǎn)講解+舉例） （15分鐘） 病史+臨床表現(xiàn)+體征+輔助檢查 (一)輔助檢查 1.X線檢查： 胸部正側(cè)位片。 2.CT檢查：是診斷肺癌最有價(jià)值的影像檢查手段。 3.MRI檢查 4.痰脫落細(xì)胞檢查：至少連續(xù)3次以上（陽(yáng)性率60-90%）。 5.纖維支氣管鏡檢查：明確病理診斷最常用方法。 6.經(jīng)皮針刺活檢 7.淋巴結(jié)活檢術(shù) 8.縱隔鏡檢查 9.超聲

10、檢查 10.腫瘤標(biāo)志物檢查 11.骨SPECT檢查 12.PET-CT檢查 （二）鑒別診斷 1.肺結(jié)核 2.肺炎：咳嗽較輕，咯血少見(jiàn)，感染中毒癥狀重，x線片上呈絮狀陰影，跨段、葉。 3.肺膿腫 有急性病史、高熱、咳大量膿性臭痰；膿腔壁薄，抗感染治療可收效。肺癌形成的膿腫排痰量較少。 4.支氣管擴(kuò)張 反復(fù)感染、咯血，病史長(zhǎng)，x線片上無(wú)具體腫塊影。 5.肺曲菌病 好發(fā)于中下肺野，曲菌球邊光，與囊壁間有半月形間隙。 6.肺炎性假瘤 女性多，發(fā)病年輕。多數(shù)無(wú)癥狀。x線片上示孤立圓形陰影，邊緣銳利，密度均勻，病變多長(zhǎng)期無(wú)變化。 7.縱隔腫瘤 縱隔型肺癌(靠近縱隔胸膜的周圍型肺癌原發(fā)癌甚小而縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

11、較大)常與縱隔腫瘤難以鑒別。舉例：男性，60歲，由于刺激性干咳一月就診我院門診，門診行胸部X片示：右肺占位，考慮右肺中央型肺癌。進(jìn)一步行氣管鏡示：右中葉支氣管可見(jiàn)腫物，活檢示：中分化鱗狀細(xì)胞癌。 1.目前診斷？ 答：右肺中葉中分化鱗狀細(xì)胞癌 2.能否開(kāi)始治療？ 答：不能，還需進(jìn)一步完善分期檢查。 3.進(jìn)一步檢查包括哪些？ 答：應(yīng)包括胸部CT、腦MRI、上腹部CT或B超和骨核素掃描。四、肺癌的臨床分期（詳細(xì)講解+舉例） （10分鐘） （一）、非小細(xì)胞肺癌分期 世界衛(wèi)生組織肺癌的TNM分期( 2009)： 五、治療（重點(diǎn)講解） （45分鐘） 正確分期是前提，采用綜合治療的原則。 綜合治療的概念。

12、（一）、非小細(xì)胞肺癌的治療原則 、期的非小細(xì)胞肺癌和A期肺癌首選為手術(shù)治療。 B期酌情采用根治性放療、化療后同步放化療等。 期綜合治療。對(duì)于有癥狀的腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)首選放療，盡快緩解患者癥狀，然后化療；對(duì)于無(wú)癥狀的患者應(yīng)首選化療，適當(dāng)輔以小范圍的姑息放療。 （二）、小細(xì)胞肺癌的治療原則1. 局限期：行化療與放療的綜合治療，輔以胸內(nèi)腫瘤的局部治療。對(duì)原發(fā)腫瘤經(jīng)過(guò)治療后完全緩解又無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人可考慮給予腦預(yù)防性照射。 2. 廣泛期：化療是主要治療方法。輔以姑息性局部放射治療，如對(duì)腦、骨轉(zhuǎn)移者，可以減輕病人臨床癥狀，改善生存質(zhì)量及延長(zhǎng)病人生存期。經(jīng)化療后療效較好者可作局部殘留腫瘤的補(bǔ)充姑息性放

13、射治療。 （三）、放射治療 地位：是肺癌治療的重要手段。臨床上就診的NSCLC中晚期占70%以上，因此，大多肺癌患者需接受放療。 根據(jù)治療的目的，肺癌的放射治療可分為根治性放療，姑息性放療，術(shù)前放療，術(shù)后放療及近距離放療等。(四).化療： 單純化療：用于晚期肺癌，緩解癥狀。 輔助化療：參與綜合治療，防止癌腫復(fù)發(fā)，提高治愈率。 化療對(duì)分化程度低及小細(xì)胞癌療效較好?；煵捎寐?lián)合用藥，間歇用藥，以提高療效，減少副作用。 常用化療藥物： 烷化劑類：環(huán)磷酰胺、丙卡巴肼 抗代謝藥物：氟尿嘧啶、甲氨喋呤 抗腫瘤抗生素：絲裂霉素、表阿霉素 抗腫瘤植物類：長(zhǎng)春堿、紫杉醇 其他類：順鉑、卡鉑介入治療：主要用于局部治療 股動(dòng)脈插管進(jìn)支氣管動(dòng)脈，在x線造影中定位，一次性用藥。 (四).中藥治療：按八綱辨證，臟腑辨證法用藥;中成藥;改善癥狀，提高免疫功能，延長(zhǎng)生存時(shí)間。 (五).免疫治療 特異性： 1.用處理的自體的腫瘤細(xì)胞，作皮下接種 2.用各種白介素，腫瘤壞死因子，腫瘤核糖核酸生物制品。 非特異性： 1.用卡介苗，短小棒狀桿菌接種 2.用轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺肽等生物制品增強(qiáng)免疫功能。三、 課后作業(yè)；1. 肺