1、肝移植術(shù)圍術(shù)期麻醉管理若干問題與對策陳紹洋第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科 肝移植術(shù)期間病人可發(fā)生多系統(tǒng)復(fù)雜的劇烈的病理生理改變。主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)的劇烈波動，代謝和凝血功能的紊亂，并累及重要器官的功能。麻醉質(zhì)量的高低是決定肝移植術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一；麻醉管理重點(diǎn)是對長時間多系統(tǒng)紊亂的病人進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持其全身各重要器官的功能接近生理狀態(tài)，預(yù)防并治療嚴(yán)重的并發(fā)癥。 一、術(shù)前評估 由于肝臟具有各種復(fù)雜的合成和代謝功能，因而終末期肝病可累及到全身眾多的器官。術(shù)前除常規(guī)檢測評估肝臟功能及其相關(guān)的指標(biāo)外，還應(yīng)特殊關(guān)注以下幾個的問題： 1. 體循環(huán)高排低阻 終末期肝病患者高達(dá)70%可發(fā)生高排低阻血液動力學(xué)的改

2、變，表現(xiàn)為心輸出量明顯增加，外周阻力降低以及低動脈壓。肝臟清除血管舒張物質(zhì)能力的減低，以及動靜脈交通支的存在是這種病理改變的最可能的機(jī)制，而一氧化氮和環(huán)鳥苷酸（cGMP）則被認(rèn)為是引起外周血管阻力降低的介質(zhì)。 2. 胸水和腹水 胸水、腹水的形成是由于慢性門靜脈高壓、低白蛋白血癥以及醛固酮和抗利尿激素分解減慢，引起的水鈉潴留所致。消除胸水和腹水固然可改善呼吸困難。但若治療時應(yīng)用大劑量的利尿藥，可導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及嚴(yán)重低鈉血癥，故應(yīng)在術(shù)前予以糾正。 3. 腎功能異常 肝腎綜合征（HRS）是肝功能衰竭患者繼發(fā)功能性腎衰最常見的病因，它必須與原發(fā)性腎病、繼發(fā)過度使用利尿藥以及血容量驟減所致

3、的腎前性高氮質(zhì)血癥相鑒別。HRS特征是尿鈉小于10mmol/L和/或鈉部分清除率小于1%，內(nèi)皮素釋放增加與入球小動脈收縮有關(guān)，一氧化氮升高可損傷出球小動脈的功能，使腎小球濾過率（GFR）進(jìn)一步下降，交感神經(jīng)興奮性增加也是可能的機(jī)制之一。腎前性高氮質(zhì)血癥對適宜的補(bǔ)液處理反應(yīng)良好，腎功能得到改善，尿量增加；而肝腎綜合征只有進(jìn)行肝移植才能逆轉(zhuǎn)腎功能及電解質(zhì)異常。 4. 肝肺綜合征 頑固的低氧血癥，但沒有明顯的心肺病理變化的存在，平臥位和直立位時的動脈血氧分壓差30mmHg，肺內(nèi)動靜脈短路、通氣/血流比例失調(diào)以及繼發(fā)于腹水和胸腔積液的肺不張是形成動脈低氧血癥的重要原因。對比（發(fā)泡）超聲心動圖檢查可有助

4、于明確低氧血癥的病因，心內(nèi)分流：靜注造影劑后幾乎立即可在左心房內(nèi)見到微小氣泡；肺內(nèi)分流：須在心搏5、6次后方可見到微小氣泡；V/Q失調(diào)、微小氣泡則會被肺組織吸收。因此，術(shù)前監(jiān)測動脈血?dú)?、肺功能和心臟B超必不可少。5. 腦功能障礙 肝性腦病是肝病造成的神經(jīng)功能降低的一種可逆性疾病，通常在不知不覺中發(fā)生，可能與氨、GABA、谷氨酸、一氧化氮以及假性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。此外，肝性腦病患者腦組織中往往缺乏參與尿素循環(huán)（鳥苷酸循環(huán)）的酶，需依賴谷氨酰胺來合成。而谷氨酰胺作為一種高滲性化合物，在急性肝功衰竭患者體內(nèi)聚集，直接作用于星形膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致腦水腫。因此，急性肝功能衰竭患者約有80%可伴發(fā)腦水腫，這必須與

5、肝性腦病相鑒別；而慢性肝功能衰竭患者，一般很少出現(xiàn)腦水腫。電解質(zhì)的紊亂、缺氧、敗血癥、消化道出血是肝性腦常見誘因。6. 凝血功能障礙 肝衰竭終末期患者均存在不同程度凝血障礙。肝臟對凝血因子合成的降低，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少、破壞增多，以及促血小板因子的缺乏造成血小板生成降低等是導(dǎo)致凝血功能障礙的常見因素。肝臟對纖溶素及組織纖溶酶原激活物的清除減少，在某些肝病患者亦可構(gòu)成凝血障礙。術(shù)前必須檢測包括PLT、PT、APTT、INR和Fbg。 二、監(jiān)測項目選擇及意義 肝移植術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵是及時、有效的對癥處理，而對癥處理的先決條件就是必要的監(jiān)測。麻醉期間可供監(jiān)測的項目很多，諸如：心電圖；有創(chuàng)血壓；

6、脈搏氧飽和度；呼氣末二氧化碳分壓；體溫；尿量；相關(guān)血液生化指標(biāo)；Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測；經(jīng)食道超聲多普勒心動圖；凝血彈性記錄圖（TEG）和Sonoclot凝血功分析儀等。雖然監(jiān)測越完善，處理越有針對性，但在臨床管理中，對于上述一些常規(guī)監(jiān)測（諸如）是必需外，其余的監(jiān)測項目應(yīng)酌情對待。1.動脈壓 有創(chuàng)血壓監(jiān)測是肝移植術(shù)必需的有效的監(jiān)測手段。收縮壓70mmHg可影響腎小球濾率，出現(xiàn)少尿；50mmHg則可引起心肌和腦的缺血。但組織的灌注不僅與血壓有關(guān)，還取決于周圍血管阻力。當(dāng)外周血管收縮，血管阻力增高時，即使血壓不低，組織血液灌注仍可能存在不足，因此，不宜單純追求血壓的絕對值。機(jī)械通氣呼吸周期中最

7、高和最低收縮壓差（SPV）為810mmHg。SPV可分為高段（up）和低段（down），up系SBP最大值與呼氣末SBP之差，反映吸氣時對左心室排血量影響；down是呼氣末SBP與SBP最小值之差，反映機(jī)械通氣對靜脈回流量影響。up和down相對值的變化對判斷病情有重要指導(dǎo)意義。反映前負(fù)荷：出現(xiàn)SPV和down增大，提示低血容量，機(jī)械通氣、胸內(nèi)壓增高可影響前負(fù)荷，致心排血量明顯減少；充血性心力衰竭：down完全消失，up相對明顯，SPV減小，表明機(jī)械通氣使靜脈回流減少，前負(fù)荷降低，對左心衰病人有利，而不影響左心室排血量，藉此可與低血容量時較大down作鑒別。2.中心靜脈壓（CVP）：CVP10

8、12cmH2O表示右心前負(fù)荷過大，右心功能不全，但CVP不能反映左心功能。臨床應(yīng)注意合并有缺氧、肺血管收縮、機(jī)械通氣、胸內(nèi)壓增加和應(yīng)用升壓藥情況下，可使CVP升高，故應(yīng)結(jié)合HR、BP、PCWP、CO以及全身情況進(jìn)行綜合分析。3. Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 放置Swan-Ganz導(dǎo)管，可以監(jiān)測CVP、PAP、PCWP、CO、CI、SVR、PVR和SvO2等指標(biāo)，較及時準(zhǔn)確了解機(jī)體血流動力學(xué)的變化和左、右心功能狀態(tài)，并計算氧供（DO2）和氧耗（VO2）。這對于初期開展該手術(shù)麻醉，了解圍術(shù)期血流動力學(xué)的變化規(guī)律、積累經(jīng)驗以及危重病人接受該手術(shù)，行Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測具有重要的意義。但當(dāng)積累了

9、一定臨床經(jīng)驗，熟悉該手術(shù)血流動力學(xué)變化規(guī)律，或較年青、全身狀況尚可的病人，Swan-Ganz導(dǎo)管可不作為肝移植術(shù)常規(guī)監(jiān)測。PCWP 用于監(jiān)測左心室前負(fù)荷較CVP 更為直接和可靠，正常值為515mmHg。PCWP主要反映左房壓（LAP）與左室行舒張末壓（LVEDP）的變化，PCWP15mmHg,可引起肺充血；1820mmHg，可誘發(fā)肺間質(zhì)水腫；22mmHg，可引起肺泡水腫。胸內(nèi)壓增高，行PEEP治療，肺動脈導(dǎo)管不在肺區(qū)、心動過速、肺血管阻力增加、二尖瓣返流、狹窄等情況下，PCWP可大于LVEDP；當(dāng)并存左心室順應(yīng)性降低、主動脈瓣返流時，PCWP小于LVEDP。 4. 經(jīng)食道超聲多普勒心動圖監(jiān)測

10、其最大的特點(diǎn)是可以無創(chuàng)經(jīng)食道了解患者血流動力學(xué)或/和心臟結(jié)構(gòu)變化。雖不如Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測參數(shù)齊全，但可部分替代。尤其經(jīng)食道超聲心動圖，還可監(jiān)測供肝吻合血管血流狀態(tài)和腎血流變化。但應(yīng)注意避免超聲探頭放置時致曲張靜脈破裂出血。5. TEG和Sonoclot凝血功能分析儀 凝血機(jī)能檢測是肝移植術(shù)中一項重要的必不可少的監(jiān)測。對于術(shù)中出血少、手術(shù)時間短的病例允許僅監(jiān)測凝血狀況，PT和INR是反映凝血因子的最重要指標(biāo)；FDP和D-二聚體是反映纖溶活動的佐證；Hct、PTL和Fbg測定對指導(dǎo)成分輸血有明確意義。TEG和Sonoclot凝血功能分析儀，則可及時全面提供凝血和纖溶的信息，鑒別出血系凝血

11、障礙、還是外科手術(shù)原因。6血漿滲透壓 容量治療時監(jiān)測血漿滲透壓，對指導(dǎo)輸液的劑量、種類和速度具有重要的意義。依據(jù)測量的液體滲透壓（COP）及PCWP，并計算其差值，可將肺水腫分為三類：心源性肺水腫：PCWP增高，COP正常；液體滲透壓降低性肺水腫：PCWP接近正常，但COP明顯降低；肺毛細(xì)血管通透性增加性肺水腫：PCWP和COP均大致正常。上述分類有助于對肺水腫采取有針對性的正確治療，如液體滲透壓降低性肺水腫，則給予血漿、白蛋白或血漿代用品等制劑治療為佳。體溫監(jiān)測 維持術(shù)中正常體溫十分重要，但由于肝移植術(shù)切口大，臟器暴露時間長，液體交換多，以及再灌注冷保存液進(jìn)入體循環(huán)等，使術(shù)中病人極易出現(xiàn)低體

12、溫。其當(dāng)體溫降至34，將可明顯影響血小板功能和延長凝血酶原激活時間，加重代謝紊亂；尤其低溫合并酸血癥、高血鉀極易誘發(fā)心律失常甚至心跳驟停。因此，術(shù)中應(yīng)注意保暖，特別是兒童。保溫措施包括加熱墊、熱風(fēng)毯、輸血加溫儀等，使術(shù)中體溫維持在36以上，不低于35。 三、術(shù)中循環(huán)管理 肝移植術(shù)中循環(huán)的劇烈變化頗為常見。因此，維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定是麻醉管理首要任務(wù)之一。 1. 病肝切除期 該期管理的重點(diǎn)包括三方面：適宜的麻醉深度；放腹水腹內(nèi)壓變化致低中心靜脈壓；手術(shù)不同刺激階段程度亦不全相同。大切口創(chuàng)傷及探查階段疼痛刺激最強(qiáng)烈，因此需要足夠深的麻醉。通?？砂捶姨?10ug/kg和咪唑安定0.100.15mg/k

13、g，在病肝切除期分次靜注。既可達(dá)充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，又能避免對循環(huán)的影響，必要時還可輔用適量的吸入麻醉藥，加深麻醉，調(diào)控心率和血壓穩(wěn)定。 開腹放腹水后，由于腹內(nèi)壓驟降可出現(xiàn)不同程度循環(huán)波動，故應(yīng)及時、有針對性處理。終末期肝病合并大量腹水高腹內(nèi)壓，可導(dǎo)致心臟前負(fù)荷相對增高，CVP升高甚至中度肺動脈高壓，但絕對的血容量并不充足。因此，在放腹水前和初始，應(yīng)在密切監(jiān)測CVP或PAP變化的前提下，積極超入量的擴(kuò)容，以補(bǔ)充術(shù)前利尿脫水潛在有效循環(huán)血量相對不足和預(yù)防腹內(nèi)壓下降血容量再分布后、回心血量減少對循環(huán)的影響。此外，在放腹水期間，輔用適量的血管活性藥物如多巴胺35ug/kg/min和控制放腹水的速度對減

14、輕循環(huán)的變化十分重要。擴(kuò)容治療以膠體為主如6賀斯或5白蛋白。 盡管減少術(shù)中出血主要依賴于術(shù)者技術(shù)和自身凝血功能，但從麻醉管理而言，適宜的血壓和較低中心靜脈壓（LCVP）有助于減少出血。這是由于合并門脈高壓患者，通過降低中心靜脈壓可增加肝靜脈回流，減輕肝臟淤血，從而減少分離肝門、肝上、下腔靜脈時的出血。病肝分離期中心靜脈壓可控制在34cmH2O或降低原有中心靜脈壓的7060%。由于平均動脈壓（MAP）=心排出量（CO）全身血管阻力（SVR）+中心靜脈壓（CVP），因此當(dāng)降低CVP卻又要維持正常血壓時，就應(yīng)輔用血管活性藥物，增加CO或SVR。這給臨床醫(yī)生提供了保持循環(huán)穩(wěn)定清晰思路：平均動脈壓的穩(wěn)定

15、主要依靠心排出量和全身血管阻力，而中心靜脈壓僅需維持在正常范圍即可。因此，希望短時間經(jīng)過增加中心靜脈壓達(dá)到明顯增高平均動脈壓是危險的處理，而且效果不確切。 2. 無肝期 有諸多的因素可影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定，其中阻斷門靜脈、下腔靜脈，是導(dǎo)致循環(huán)急劇變化最主要的因素，嚴(yán)重者可使CO降低超過50。此外，肝功能完全缺失及大量輸注血液制品（尤其FFP）可并發(fā)檸檬酸中毒性和血清鈣顯著降低，乳酸鹽代謝完全缺乏以及低血壓，造成的組織缺氧均可引起酸中毒。因此，無肝期糾正代謝紊亂和低容量是順利過度到再灌注期的關(guān)鍵。 適當(dāng)糾正代謝性酸血癥，補(bǔ)充氯化鈣，快速靜輸膠體溶液（1000ml左右），調(diào)節(jié)血管活性藥物用量（諸如

16、多巴胺510ug/kgmin、去甲腎上腺素0.010.1ug/kg/min持續(xù)泵注）是常用、有效的措施。 3. 新肝期 該期的特點(diǎn)是循環(huán)驟變、代謝性酸血癥，低體溫出血和凝血障礙。有文獻(xiàn)報告供肝恢復(fù)血流后最初5min內(nèi)，有830%患者出現(xiàn)短暫性低血壓，即再灌注綜合征（PRS）。導(dǎo)致PRS取決于兩個方面：術(shù)前心血管系統(tǒng)自身狀態(tài)和術(shù)中誘因。術(shù)中誘因主要包括開放血流早期全身血液再分布；酸血癥；電解質(zhì)紊亂（低鈣、血鉀）；低體溫；炎性介質(zhì)等。 預(yù)防再灌注綜合征方法：在進(jìn)入新肝期前糾正低鈣血癥，提高堿剩余值（BE）；適當(dāng)增加血容量和提高平均動脈血壓；糾正和預(yù)防低體溫；通過肝下腔靜脈放出一定量供肝和門靜脈內(nèi)的

17、血液；調(diào)整通氣參數(shù)，維持PCO2正常水平；盡量減少無肝期時間；出現(xiàn)明顯低血壓，酌情靜注腎上腺素或去甲腎上腺素。四、容量治療終末期肝病患者，因舒血管物質(zhì)清除減少，體循環(huán)血管阻力降低，側(cè)支循環(huán)增加，致有效動脈血容量下降以及長時間、大面積手術(shù)創(chuàng)傷，血液丟失和體液蒸發(fā)和胸、腹水引流等，均需及時、準(zhǔn)確評估出入量，以指導(dǎo)合理的容量治療。1正確判斷血容量 肝移植術(shù)中的容量評估，不僅應(yīng)補(bǔ)充術(shù)前禁食禁飲失水分和正常需要量；同時還應(yīng)及時判斷術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷失血、體液蒸發(fā)、尿量、各種引流量以及麻醉藥引起血管擴(kuò)張對血容量的影響；尤其是某些手術(shù)操作步驟（諸如牽拉、擠壓血管、阻斷門靜脈、腔靜脈血管），可使血液回流銳減，明顯影

18、響循環(huán)血量。為此，應(yīng)結(jié)合HR、BP、CVP、尿量或PCWP等監(jiān)測指標(biāo)，對血容量作出綜合分析判斷。2合理選擇溶液 由于不同的手術(shù)期引起血容量改變的原因也不同，如無肝前期，因禁飲、出血、引流和不顯性液體丟失，晶、膠液補(bǔ)充應(yīng)同時兼顧；無肝期由于靜脈回流減少，容量治療應(yīng)注重質(zhì)量；新肝期最初因冷、酸、含高鉀血液突然進(jìn)入體循環(huán)，以及外周血管阻力降低，循環(huán)血量再分布，除積極擴(kuò)容外，還應(yīng)及時糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用血管活性藥調(diào)控輸液量。所以溶液的選擇也應(yīng)有針對性，這對維持血液動力學(xué)穩(wěn)定、腎臟功能、血漿蛋白水平和酸堿、電解質(zhì)平衡、避免組織水腫等均具有重要意義。膠體液相對于晶體溶液血管內(nèi)停留更長時間，同時由于滲

19、透壓的關(guān)系，可以將組織間隙中的液體轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，以減少組織水腫。用作補(bǔ)充因術(shù)前飲水，皮膚、切口、臟器暴露水分蒸發(fā)和尿量等，輸入適量的晶體液（如 5ml/kg/h）是必要的。一般選用乳酸林格液較符合生理需要。而若輸注大量生理鹽水，可引起高氯性酸血癥，降低腎血流量，減少腎小球濾過率，故應(yīng)慎用。人工膠體具有穩(wěn)定可靠的擴(kuò)容效應(yīng)，快速、有效地恢復(fù)循環(huán)血量，改善微循環(huán)，提高攜氧能力。新一代羥乙基淀粉萬汶（130/0.4），不僅可維持46h，100%擴(kuò)容效應(yīng)，而且可快速經(jīng)腎臟清除，重復(fù)應(yīng)用無血漿蓄積，最大用量每天可達(dá)50mg/kg體重，是目前對凝血功能影響最小、最安全的血漿代用品。尤其當(dāng)病人血漿蛋白水平未降

20、至較低水平前，人工膠體液用量可適當(dāng)多一些，否則應(yīng)給予白蛋白和血漿擴(kuò)容。維持Hb70g/L及Hct 25%，以確保紅細(xì)胞的攜氧能力。對心肺功能差的老年、危重病人，Hb可適當(dāng)提高至90g/L，以滿足機(jī)體氧供需要，肝功能障礙以及輸注大量溶液和濃縮紅細(xì)胞，可使凝血酶原、V、VII、VIII、IX和X凝血因子、血小板、纖維蛋白原等進(jìn)一步減少。故應(yīng)根據(jù)實驗室檢測結(jié)果，有針對性輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀或纖維蛋白原，以改善機(jī)體凝血功能。五、腎功能維護(hù) 終末期肝病術(shù)前合并少尿性腎衰肝腎綜合征，是一個較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥（10.225%），加之術(shù)中血流動力學(xué)的波動，對腎功有毒藥物免疫抑制劑應(yīng)用，均可使圍術(shù)期

21、急性腎功能不全的發(fā)生率增加。 肝移植術(shù)期間導(dǎo)致腎功能不全危險因素諸多：肝功能失代償，門脈高壓，大量腹水；循環(huán)顯著改變，高排低阻，血壓降低，有效循環(huán)血量減少，致內(nèi)源性血管收縮活性增加，腎血管收縮，腎血流減少；早期代償性前列腺素合成增加和血管緊張素II引起出球小動脈收縮，維持腎小球毛細(xì)血管壓，腎小球濾過率（GFR）變化不明顯；低血壓，低血容量，加劇腎血流量和GFR進(jìn)一步下降；鉗夾門靜脈致腎靜脈瘀血，是術(shù)中另一個重要的不良因素。為增加腎血流和尿量，維持腎臟功能，可采取以下一些措施。1. 多巴胺：靜脈泵注小劑量多巴胺13ug/kg/min，可激動多巴胺受體，使腎血管擴(kuò)張，腎血流量和GFR增加，同時由于

22、可直接作用于腎小管D受體，抑制Na+重吸收，還具有排Na+利尿作用。盡管近年來對這一觀點(diǎn)受到懷疑，但最新的一項研究證實肝移植術(shù)中應(yīng)用小劑量多巴胺（13ug/kg/min）可在一定程度上擴(kuò)張腎血管，提高GFR，其改善腎功能的作用強(qiáng)于前列腺素E(0.40.8ug/kg/hr)，且不依賴血流動力學(xué)的變化。2. 脫水利尿藥：當(dāng)無肝前期出現(xiàn)少尿，且對輸液無反應(yīng)，應(yīng)盡早給予強(qiáng)效髓袢利尿劑速尿（20110mg），以預(yù)防腎衰發(fā)生。如使用大劑量速尿后尿量仍無增加，可加用滲透性利尿藥20甘露醇（100200ml）以增加腎血流量和GFR。也可在快速輸注20%甘露醇100mL以后，按0.5ml/kg/hr持續(xù)輸注。對無尿腎衰病人，甘露醇應(yīng)慎用。3. 去甲腎上腺素：Duvoux認(rèn)為HRS病人應(yīng)用去甲腎上腺素（NA）0.2ug/kg/min，可明顯改善腎功能。這一結(jié)果與傳統(tǒng)NA可強(qiáng)烈收縮腎動脈認(rèn)識相矛盾。實驗研究也證實，犬靜脈使用與臨床劑量相似的NA（0.20.4 ug/kg/min），對腎血管起擴(kuò)張作用，而非收縮效應(yīng)。這種血管擴(kuò)張作用是通