1、中國慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年）中華心血管病雜志 2008-12期前 言 心力衰竭（簡稱心衰）是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。 近期內(nèi)心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長，正在成為21世紀最重要的心血管病癥。 據(jù)國外統(tǒng)計，人群中心衰的患病率約為1.5%2.0%，65歲以上可達6%10%，且在過去的40年中，心衰導致的死亡增加了6倍。 我國對3574歲城鄉(xiāng)居民共15518人隨機抽樣調(diào)查的結(jié)果：心衰患病率為0.9%，按計算約有400萬心衰患者，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性（P20mg/L患者4%發(fā)生心衰，其中36%死亡；女性發(fā)

2、生心衰的危險較男性高3倍。UKPDS試驗表明，伴高血壓的糖尿病患者應用ACEI、受體阻滯劑，新發(fā)心衰可下降56%。 治療應針對控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)?。喝绶e極治療高血壓、降低血壓至目標水平，戒煙和糾正血脂異常，有規(guī)律的運動，限制飲酒，控制代謝綜合征等；有多重危險因素者可應用ACEI（a類，A級）；血管緊張素受體阻滯劑（ARB）也可應用（a類，C級）。二階段B屬“前臨床心衰階段”（Pre-Clinical Heart Failure）。 患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，例如：左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史等。這一階段相當于無癥狀性心衰，或NYHA心

3、功能級。由于心衰是一種進行性的病變，心肌重構(gòu)可自身不斷地發(fā)展，因此，這一階段病人的積極治療極其重要，而治療的關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。治療措施： 包括所有階段 A 的措施。ACEI、受體阻滯劑可應用于左室射血分數(shù)（LVEF）低下的患者，不論有無心肌梗死（MI）史(類，A級)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI時，可應用ARB(類，B級)。冠心?。–HD）合適病例應作冠脈血運重建術(shù)(類，A級)。有嚴重血流動力學障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜置換或修補術(shù)(類，B級)。埋藏式心臟除顫復律器（ICD ）可應用于MI后、LVEF30%、NYHA級心功能、預計存活時間大于一年者 。其他治療：心臟再

4、同步化治療（CRT）的推薦尚無證據(jù)。不需應用地高辛（類，C級）。不用心肌營養(yǎng)藥（類，C級）。有負性肌力作用的鈣拮抗劑（CCB）有害（類，C級）。三階段C 為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括 NYHA、級和部分級心功能患者。階段 C 的治療包括所有階段 A 的措施，并常規(guī)應用利尿劑（類，A級）、ACEI（類，A級）、受體阻滯劑（類，A級）。為改善癥狀可加用地高辛 （a類，A級）。醛固酮受體拮抗劑（類，B級）、ARB（類或a類，A級）、硝酸酯類（b類，C級）等可應用于某些選擇性患者。 C

5、RT（類，A級）、ICD（類，A級）可選擇合適病例應用。四階段D 為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。例如：因心衰須反復住院，且不能安全出院者；須長期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；應用心臟機械輔助裝置者；也包括部分 NYHA 級心功能患者 。這一階段患者預后極差，平均生存時間僅3.4個月。階段D 的治療包括所有階段 A、B、C 的措施，并可應用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；如果腎功能不全嚴重,水腫又變成難治性,可應用超濾法或血液透析。應注意并適當處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能

6、不全等 。 心衰患者的臨床評估一臨床狀況評估（一）心臟病性質(zhì)及程度判斷收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為：左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF40%；有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征；有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。1病史及體格檢查：可提供各種心臟病的病因線索，如CHD、瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。應詢問吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙、胸部放射史、接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物，例如蒽環(huán)類抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。詢問有關(guān)違禁藥物使用史和酒精攝入量。應特別關(guān)注非心臟疾病，例如結(jié)締組織病、細菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機能亢進或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻細胞瘤等病史。根據(jù)臨床癥

7、狀及體征可判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2二維超聲心動圖（2DE）及多普勒超聲：可用于診斷心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運動，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測量LVEF，左室舒張末期和收縮末期容量（LVEDV，LVESV）。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測肺動脈壓。為評價治療效果提供客觀指標。推薦采用2DE的改良Simpson法測量左室容量及LVEF，和造影或尸檢比較，相關(guān)性較好。由于超聲檢查簡便、價廉、便于床旁檢查及重復檢查，故左室功能的測定還是以此法最為普遍。3核素心室造影及核素心肌灌注顯像：前者可準確測定左室容量、L

8、VEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和MI，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。4X線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。5心電圖：提供既往MI、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。有心律失常時應作24小時動態(tài)心電圖記錄。6冠狀動脈造影：適用于有心絞痛或MI，需血管重建，或臨床懷疑CHD的患者；也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。但不能用來判斷存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。7心肌活檢：對不明原因的心肌病診斷價值有限，但有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。（二）心功能不全的程度判斷1NYHA心功能分級：級，日?；顒訜o心衰癥狀； 級，日常

9、活動出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。 26分鐘步行試驗：此方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床應用，不但能評定病人的運動耐力，而且可預測患者預后4。SOLVD試驗亞組分析，6分鐘步行距離短的和距離長的患者，在8個月的隨診期間，死亡率分別為10.23%和2.99%（P=0.01）；心衰的住院率分別為22.16%和 1.99%（P0.0001）5。如6分鐘步行距離300m, 提示預后不良。根據(jù) US Carvedilol研究設定的標準: 6分鐘步行距離150m為重度心衰；150450m為中

10、重度心衰；450m為輕度心衰，可作為參考。（三）液體潴留及其嚴重程度判斷液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標。每次隨診應記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。 （四）其他生理功能評價1有創(chuàng)性血流動力學檢查：主要用于嚴重威脅生命，并對治療無反應的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2血漿腦鈉肽 (BNP) 測定：有助于心衰診斷和預后判斷。CHF包括癥狀性和無癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。倫敦一項心衰研究證實，BNP診斷心衰的敏感性、

11、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別為97%, 84%, 97%和70%。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預后改善。大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/ml以上。BNP100pg/ml時不支持心衰的診斷6；BNP在100400pg/ml之間還應考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此

12、更能反映BNP通路的激活。正常人血漿BNP和NT-proBNP的濃度相似。在左室功能障礙時，血漿NT-proBNP的水平超過BNP水平可達4倍。血漿NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時升高。血漿NT-proBNP水平也隨心衰程度加重而升高，在伴急性冠脈綜合證、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、心房顫動（AF）時也會升高。BNP亦有類似改變。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93%和95%；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91%和80%。NT-proBN

13、P300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預測值為99%7。心衰治療后NT-proBNP200pg/ml提示預后良好。腎功能不全，腎小球濾過率2 kg，應立即加大利尿劑用量。如在用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應加大利尿劑和ACEI用量，以達到臨床穩(wěn)定。如病情惡化，受體阻滯劑宜暫時減量或停用。應避免突然撤藥，引起反跳和病情顯著惡化。減量過程應緩慢，每24天減一次量，2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，需再加量或繼用受體阻滯劑，否則將增加死亡率。必要時可短期靜脈應用正性肌力藥。磷酸二酯酶抑制劑較受體激動劑更合適，因后者的作用可被受體阻滯劑所拮抗。（3）心動過緩和房室阻滯：和受體阻滯劑劑量大小相關(guān)，低劑量不

14、易發(fā)生，但在增量過程中危險性亦逐漸增加。如心率低于55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)、度房室阻滯，應減量。此外，還應注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動過緩的藥物。（4）無力：本藥應用可伴有無力 ，多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)自動緩解，某些患者可很嚴重而需減量 。如無力伴有外周低灌注，則需停用受體阻滯劑，稍后再重新應用，或換用別的類型受體阻滯劑 。受體阻滯劑在心衰的應用要點 所有慢性收縮性心衰，NYHA、級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA級的患者(LVEF40%)，均必需應用受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。 NYHA 級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由專科醫(yī)師指導應用。 應在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑 。應用低或中等劑量ACEI時即可及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。 禁用于支氣管