1、.18個(gè)核心系統(tǒng)一、第一診斷責(zé)任制度；第二，三階段圓系統(tǒng)；三是咨詢系統(tǒng)；四是分級(jí)護(hù)理系統(tǒng)；五是工作和輪班制度；六是疑難案件討論制度；七、急診病人搶救系統(tǒng)；八、術(shù)前討論系統(tǒng)；Ix。死亡案例討論系統(tǒng)；10、檢查系統(tǒng)；11、手術(shù)安全驗(yàn)證系統(tǒng)；12、手術(shù)分類管理系統(tǒng)；13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度；14、重要價(jià)值報(bào)告系統(tǒng)；15、病歷管理系統(tǒng)；16、抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)；17、臨床血液審核系統(tǒng)；18、信息安全管理系統(tǒng)。一、第一診斷責(zé)任制度(a)定義這是在第一次診療過(guò)程結(jié)束之前或其他醫(yī)生診療之前負(fù)責(zé)患者整體診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部門的初級(jí)保健責(zé)任參照醫(yī)生的初級(jí)保健責(zé)任執(zhí)行。(b)基本要求1.明確患者在診

2、療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。確?；颊咴\斷和治療期間診斷和治療服務(wù)的連續(xù)性。3.初診醫(yī)生要寫(xiě)好醫(yī)療記錄，以便可以追溯醫(yī)療行為。4.在非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目中發(fā)生的疾病，應(yīng)通知患者或相應(yīng)的法定代理人，并建議患者去相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)訪問(wèn)。二、三階段倒圓角系統(tǒng)(a)定義是指在患者住院期間，不同水平的醫(yī)生以病房形式進(jìn)行患者評(píng)價(jià)，開(kāi)發(fā)和調(diào)整診療項(xiàng)目，觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。(b)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的3種不同水平的醫(yī)生會(huì)診制度。三個(gè)級(jí)別的醫(yī)生可以包括但不限于主治醫(yī)生或副主任-主治醫(yī)生-住院醫(yī)生。2.下級(jí)醫(yī)生服從上級(jí)醫(yī)生，所有醫(yī)生服從主任的工作原則。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確各級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)

3、限。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格明確病房周期。平日至少2次，非工作日至少1次，3級(jí)醫(yī)生中最高水平的醫(yī)生每周至少2次，中等水平的醫(yī)生每周至少3次以上會(huì)診。手術(shù)者應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)直接會(huì)診。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確醫(yī)生會(huì)診行為規(guī)范，尊重患者，儀表，保護(hù)隱私，加強(qiáng)溝通，規(guī)范流程。6.護(hù)理和藥劑師病房的實(shí)施可以按照上述規(guī)定執(zhí)行。三、咨詢系統(tǒng)(a)定義咨詢是指出診療需要的部門以外或本機(jī)關(guān)以外的醫(yī)療人員提供診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。管制會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。(b)基本要求1.根據(jù)會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)關(guān)內(nèi)會(huì)診和機(jī)關(guān)外會(huì)診。機(jī)關(guān)內(nèi)多學(xué)科咨詢應(yīng)由醫(yī)療管理部門組織。2.根據(jù)病情的危急程度，咨詢分為激進(jìn)會(huì)和普通咨詢。

4、機(jī)構(gòu)內(nèi)緊急咨詢應(yīng)在發(fā)出咨詢請(qǐng)求后10分鐘內(nèi)進(jìn)行，一般咨詢應(yīng)在發(fā)送咨詢后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一大進(jìn)表格式，制定規(guī)范，明確各種咨詢的具體過(guò)程。4.原則上，咨詢請(qǐng)求人員應(yīng)陪同完成咨詢，咨詢情況應(yīng)記錄在咨詢表上。咨詢意見(jiàn)的處置要記在期限內(nèi)。5.去或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診要嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)規(guī)定。四、分層護(hù)理系統(tǒng)(a)定義是指根據(jù)住院患者的狀態(tài)和/或自我管理能力，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理的制度。(b)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)制定本機(jī)關(guān)分級(jí)護(hù)理制度。2.原則上，護(hù)理水平分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理四個(gè)階段。3.醫(yī)護(hù)人員必須根據(jù)患者的狀態(tài)和

5、/或自我管理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理水平。患者護(hù)理水平應(yīng)明確識(shí)別。五、工作和輪班制度(a)定義是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員通過(guò)值班和輪班制確?；颊咴\療過(guò)程連續(xù)性的制度。(b)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確立醫(yī)院層面的醫(yī)療值班，包括提供臨床科、意氣用事、護(hù)理系、診療支持的后勤部門，明確值班職務(wù)，確保正常運(yùn)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班。條件醫(yī)院除醫(yī)院總值班外，還可以另外設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T要接受相應(yīng)的訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)考試合格。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部門應(yīng)明確每個(gè)值班人員的義務(wù)、值班人員資格及人數(shù)。值勤表應(yīng)在院內(nèi)公開(kāi)，值勤表應(yīng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有職務(wù)和時(shí)間。4.黨旗醫(yī)務(wù)人員中必須有在本機(jī)關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員

6、，非本機(jī)關(guān)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)工作。有價(jià)值的人不能擅自離開(kāi)崗位，休息時(shí)要在指定的場(chǎng)所休息。各級(jí)工作人員必須保證良好的溝通。6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)天和急重癥分必須在床邊交替。7.工作中所有的醫(yī)療活動(dòng)必須及時(shí)記錄在醫(yī)療記錄中。8.繼任內(nèi)容應(yīng)由全權(quán)記錄及攪拌人員和接班人共同簽署確認(rèn)。六、疑難案件討論制度(a)定義這是為了盡快明確診斷或治療方案，討論有困難的問(wèn)題的診斷和治療的制度。(b)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科沒(méi)有明確的診斷或診斷程序，疾病在必須有明確治療效果的周期中未取得預(yù)期療效，包括計(jì)劃外再手術(shù)和計(jì)劃外再手術(shù)，嚴(yán)重威脅生命或損傷器官功能的并發(fā)癥等。2.疑難病例必須由部門或醫(yī)療管理部門討論。討論原則

7、上應(yīng)由主任主持，一般開(kāi)業(yè)者參加。如有必要，請(qǐng)相關(guān)部門或機(jī)構(gòu)外人員。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一疑難案件討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)作為專門書(shū)籍記錄，主持人應(yīng)審查并簽署。討論的結(jié)論應(yīng)記錄在醫(yī)療記錄中。4.難題事例討論的會(huì)員中，至少有2人必須持有主治以上的專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證。七、緊急病人救助系統(tǒng)(a)定義為了控制病情，挽救生命，救助危重患者，限制急救過(guò)程的制度。(b)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床部門必須明確重要患者的范圍，包括：致命狀態(tài)、生命危險(xiǎn)或重要器官功能可能嚴(yán)重受損時(shí)，不立即處理；生命體征不穩(wěn)定，有惡化的傾向。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立確認(rèn)各單位的結(jié)構(gòu)設(shè)備和藥品是否可用的結(jié)構(gòu)資源分配和應(yīng)急部署機(jī)制。建立保

8、障急診患者優(yōu)先治療的綠色通道機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供不在本機(jī)關(guān)診療范圍內(nèi)的危重患者推薦所需的幫助。3.臨床科危重患者的急救由現(xiàn)場(chǎng)職級(jí)和年限最高的醫(yī)生主管。在緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員不受實(shí)際范圍的限制，參與或主持緊急患者的搶救。4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)急處置記錄應(yīng)記錄在醫(yī)療記錄中，記錄時(shí)間應(yīng)在分鐘內(nèi)，主管急救的人員應(yīng)審查并簽署。八、術(shù)前討論系統(tǒng)(a)定義以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、確保手術(shù)安全為目的，是指醫(yī)生在實(shí)施手術(shù)前要進(jìn)行手術(shù)的手術(shù)征兆、手術(shù)方法、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及處置計(jì)劃等需要討論的制度。(b)基本要求1.將生命分為緊急搶救的急診手術(shù)以外，所有住院患者手術(shù)都要經(jīng)過(guò)術(shù)前討論，手術(shù)者必須參加。2.術(shù)前討論的范

9、圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)生組討論、病房?jī)?nèi)討論和一般性討論。臨床科應(yīng)明確該部門實(shí)施的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍，并由醫(yī)療管理部門審查。一般性討論由主任或自己批準(zhǔn)的副主任主持，必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門及相關(guān)學(xué)科?；颊呤中g(shù)涉及多個(gè)領(lǐng)域或有可能影響手術(shù)的并發(fā)癥的，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)部門參與討論，或提前完成該學(xué)科的咨詢。3.手術(shù)前討論完成后，才能下達(dá)手術(shù)醫(yī)生的指示，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)記錄在病歷中。Ix。死亡案例討論系統(tǒng)(a)定義這是總結(jié)診療過(guò)程，總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)，為持續(xù)提高診療服務(wù)水平，討論醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死因、死亡診斷、診療過(guò)程等制度。(b)基本要求1.死亡案例討論原則上應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行

10、。驗(yàn)尸事例應(yīng)在驗(yàn)尸報(bào)告發(fā)布后一周內(nèi)重新討論。2.死亡案例討論應(yīng)在普通開(kāi)業(yè)的范圍內(nèi)進(jìn)行，由負(fù)責(zé)董事主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門及相關(guān)部門。3.死亡案例討論是以本機(jī)關(guān)確定的模板為基礎(chǔ)的專題記錄，應(yīng)由主持人審查和簽署。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)記錄在醫(yī)療記錄中。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)總結(jié)整個(gè)死亡案例，提出持續(xù)改善的建議。X.檢查制度(a)是指為了防止醫(yī)療差錯(cuò)和確保醫(yī)療安全，醫(yī)療人員重新驗(yàn)證醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等的制度。(b)基本要求1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查系統(tǒng)應(yīng)涵蓋患者識(shí)別、臨床診斷和治療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)營(yíng)和醫(yī)療環(huán)境安全相關(guān)方面。所有醫(yī)療行為都需要確認(rèn)患者的身份。至少要使用兩種身份確認(rèn)方式，嚴(yán)格禁止使用床號(hào)作

11、為身份確認(rèn)標(biāo)記。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，需要兩個(gè)人一起檢查。用電子設(shè)備區(qū)分患者的身份時(shí)，還需要進(jìn)行口語(yǔ)檢查。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、醫(yī)藥品、標(biāo)本等根據(jù)相關(guān)國(guó)家規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)檢查要求。Xi、手術(shù)安全驗(yàn)證系統(tǒng)(a)定義麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前以及患者離開(kāi)手術(shù)室前，通過(guò)多方面參與患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等的驗(yàn)證，確?；颊甙踩闹贫取?b)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立手術(shù)安全驗(yàn)證制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2.手術(shù)安全驗(yàn)證過(guò)程和內(nèi)容按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表應(yīng)列入醫(yī)療記錄。12、手術(shù)分類管理系統(tǒng)(a)定義為了確保患者的安全，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜性、難度、資源消耗對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。(b)基本要求1.

12、根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，手術(shù)分為4級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定手術(shù)分類管理工作制度和手術(shù)分類管理清單。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立外科醫(yī)生技術(shù)檔案的手術(shù)等級(jí)許可管理機(jī)制。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期評(píng)價(jià)手術(shù)醫(yī)生的能力，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)權(quán)限。13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度(a)定義為了保障患者的安全，對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法進(jìn)行論證、審計(jì)、質(zhì)量管理、全過(guò)程規(guī)范管理評(píng)價(jià)的制度。(b)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃的新技術(shù)和新項(xiàng)目必須是安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)、可臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)關(guān)醫(yī)療技術(shù)及診療項(xiàng)目的臨床應(yīng)用清單，定期更新。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立新技術(shù)和

13、新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目都必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)療倫理委員會(huì)的審查同意，才能進(jìn)行臨床應(yīng)用。4.在新技術(shù)和新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用之前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的計(jì)劃。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專家范圍，加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量管理工作。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全面跟蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。14、重要價(jià)值報(bào)告系統(tǒng)(a)定義建立表明患者生命危在旦夕的檢查、檢查結(jié)果的審查、報(bào)告、記錄等管理體系，確保患者安全的制度。(b)基本要求1.醫(yī)療機(jī)

14、構(gòu)應(yīng)分別建立住院和急診室患者重要價(jià)值報(bào)告特定的管理流程和記錄規(guī)格，重要價(jià)值信息準(zhǔn)確、及時(shí)傳遞，信息傳遞的各個(gè)部分可以無(wú)縫連接和跟蹤。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定可能危及患者生命的各種檢查和檢查結(jié)果重要價(jià)值清單，并定期進(jìn)行調(diào)整。3.有重要價(jià)值的時(shí)候，在發(fā)表檢查、檢查結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)告之前，用雙人檢查和簽名確認(rèn)。在夜間或緊急情況下，可以進(jìn)行單人二次檢查。對(duì)需要立即檢查、反復(fù)檢查的項(xiàng)目，要及時(shí)重新檢查和檢查。4.檢查標(biāo)本或檢查項(xiàng)目有重要價(jià)值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)與有關(guān)機(jī)關(guān)協(xié)商重要值的通知方式，并建立可追蹤的重要價(jià)值報(bào)告流程，以便臨床部門或患者及時(shí)收到重要值。5.臨床科收到重要價(jià)值信息的任何人都要準(zhǔn)確記錄、復(fù)古、確認(rèn)重

15、要價(jià)值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)生。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在重要價(jià)值信息報(bào)告的整個(gè)過(guò)程中追溯人員、時(shí)間、內(nèi)容等核心要素，必須統(tǒng)一開(kāi)發(fā)臨床重要價(jià)值信息注冊(cè)專門書(shū)和模板。15、醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)(a)定義是指為了正確反映醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，追溯醫(yī)療服務(wù)行為，保護(hù)醫(yī)生和患者之間的合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，管理醫(yī)療工具的編寫(xiě)、質(zhì)量管理、保存、使用等的制度。(b)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立住院和急診室醫(yī)療記錄管理和質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療記錄創(chuàng)建、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療記錄質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)要客觀、現(xiàn)實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，明確病歷書(shū)寫(xiě)的形式、內(nèi)容和期限。3.實(shí)施電

16、子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸質(zhì)量管理、安全級(jí)別保護(hù)等管理系統(tǒng)。4.醫(yī)療保健組織必須保護(hù)醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)的安全，醫(yī)療記錄內(nèi)容的記錄和修改信息是可跟蹤的。鼓勵(lì)無(wú)紙化實(shí)施醫(yī)療記錄。Xvi、抗菌藥物分類管理系統(tǒng)(a)定義是指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。(b)基本要求1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、有效性、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制性使用等級(jí)、限制性使用等級(jí)、特殊使用等級(jí)3級(jí)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格建立本機(jī)關(guān)抗菌藥物等級(jí)管理目錄和醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院設(shè)立特殊使用等級(jí)抗菌藥物咨詢專家?guī)?，并按照?guī)定規(guī)范特殊使用等級(jí)抗菌藥物使用過(guò)程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)抗菌藥物分類管理原則，建立抗菌藥物選擇、采購(gòu)、處方、調(diào)整、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理系統(tǒng)和具體操作程序。17、臨床血液審核系統(tǒng)(a)定義這是在臨床用血液的全過(guò)程