1、第一章 緒論內(nèi)科護(hù)理學(xué)是臨床護(hù)理學(xué)中一門重要的學(xué)科，是關(guān)于認(rèn)識疾病及其預(yù)防和治療、護(hù)理病人、促進(jìn)康復(fù)、增進(jìn)健康的科學(xué)。內(nèi)科護(hù)理涵蓋了呼吸、循環(huán)（心血管科）、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌與代謝性疾病、風(fēng)濕性疾病等各系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理，以及傳染病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理。 WHO的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：1844歲為青年期 4559歲為中年期 6074歲為老年前期 7589歲為老年期 90歲以上為長壽老年期青年期的主要健康問題：多于心理社會因素和不良生活方式有關(guān)。有些慢性疾病如原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病可在青年期發(fā)病，但往往未引起注意，直至若干年后發(fā)展為嚴(yán)重的健康問題。 中年期，機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能上的老化表現(xiàn)趨于明

2、顯。生命器官的老化始于青年期，在中年期變化顯著，例如心、肺、腎功能的減退。由于機(jī)體的調(diào)試和代償，這些變化一般未引起注意。 老年人既往的健康狀況及生活方式常影響其進(jìn)入老年期后的健康狀態(tài)。老年人的健康問題不僅與患病有關(guān)，還與老化過程有關(guān)；心理特征及影響因素；意外傷害問題；安全用藥。第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 概述據(jù)2001年統(tǒng)計，在我國死亡病因中，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┰谵r(nóng)村為首位死亡原因（22.46%），城市為第四位（13.36%）。一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能（一） 呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)：主要由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺組成。呼吸道以環(huán)狀軟骨為界，分為上、下呼吸道。（1） 上呼吸道：鼻、咽、

3、喉（2） 下呼吸道：只從氣管至終末呼吸性細(xì)支氣管末端的氣道，氣管逐級分支到肺泡共24級。 右主支氣管較左主支氣管短、粗、陡直。 呼氣狀態(tài)下內(nèi)徑2mm的細(xì)支氣管成為“小氣道”，小氣道管壁無軟骨支持 傳導(dǎo)性氣道：氣管至第16級終末細(xì)支氣管開始 肺功能單位：從第17級呼吸性細(xì)支氣管開始支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)粘膜層：纖毛存在于傳導(dǎo)性氣道，具有清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物的功能。粘膜下層：腺體固有膜：由彈性纖維、膠原纖維和平滑肌構(gòu)成。肺泡 肺泡上皮細(xì)胞有I型細(xì)胞（95%）、II型細(xì)胞（5%）和巨噬細(xì)胞I型氣體交換 II型產(chǎn)生表面活性物質(zhì)而較低肺泡表面張力肺的血液循環(huán)肺循環(huán)：進(jìn)行氣體交換 主要動力是氣體在肺泡與血

4、液之間的分壓差。主要供應(yīng)支氣管壁，支氣管動脈在支氣管擴(kuò)張等疾病時可形成動-靜脈分流，靜脈曲張引起大咯血。胸膜和胸膜腔胸膜腔是一個由臟層胸膜和壁層胸膜構(gòu)成的密閉的潛在腔隙。（二） 肺的通氣和換氣功能呼吸：機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換稱為呼吸。 呼吸過程的三個環(huán)節(jié)外呼吸外環(huán)境與肺之間氣體交換內(nèi)呼吸肺通氣（1） 每分鐘通氣量（2） 肺泡通氣量=（潮氣量-生理死腔）*呼吸頻率（三） 呼吸道的防御功能調(diào)節(jié)和凈化吸入的空氣 清除氣道異物 反射性防御功能 清除侵入飛跑的有害物質(zhì) 免疫防御二、護(hù)理評估病史 （1）患病及治療經(jīng)過：患病經(jīng)過；檢查及治療經(jīng)過；目前病情及一般情況；過敏史（2）心理社會狀況（3）生活史2

5、.身體評估3.實驗室及其他檢查（1）血液檢查 （2）痰液檢查 （3）影像學(xué)檢查 （4）支氣管鏡和胸腔鏡痰液收集方法及注意事項（1）自然咳痰法：最常用，但標(biāo)本易受污染。多于清晨醒后用清水漱口數(shù)次，以免口腔雜菌污染，用力咳出深部第一口痰，留于無菌容器中，盡量避免或減少唾液和鼻咽部位分泌物的混入。（2）咳痰困難者，可采用生理鹽水超聲霧化吸入或口服祛痰劑后留取。（3）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引或經(jīng)纖維支氣管鏡穿刺取痰。第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理一、 咳嗽與咳痰（一） 定義咳嗽：是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運動，以清除氣道分泌物。其本質(zhì)是一種保護(hù)性反射?？忍担菏墙柚?/p>

6、氣管粘膜上皮纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的運動。干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少。濕性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。（二）護(hù)理評估1常見病因（1）呼吸道疾病 （2）.肺實質(zhì)和胸膜疾病 （3）其他疾病或藥物2. 咳嗽的性質(zhì) 1.干性或刺激性咳嗽：上呼吸道炎癥、氣道異物、胸膜炎、支氣管腫瘤等。 2.慢性連續(xù)性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和空洞性肺結(jié)核。 3.夜間咳嗽明顯者：左心衰竭、肺結(jié)核 4.金屬音調(diào)咳嗽：縱膈腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌壓迫氣管所致。 5.嘶啞性咳嗽：聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌和喉返神經(jīng)麻痹等。3. 痰液變化 1.慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等：咳

7、嗽常于清晨或變動體位時加劇，且排痰量較多。 2.黃膿痰：化膿性感染。 3.紅色或紅棕色痰：肺結(jié)核、肺癌、肺梗死出血時 4.鐵繡色痰：肺炎球菌性肺炎 5.粉紅色泡沫痰：急性左心衰竭 6.果醬樣痰：肺吸蟲病 7.痰有惡臭味：厭氧菌感染（80%院內(nèi)感染）（三）護(hù)理問題：清理呼吸道無效 1.環(huán)境：室溫1820 濕度50%60% 2.飲食護(hù)理：慢性咳嗽者，應(yīng)給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食；每天飲水1500ml以上；避免誘因：溫暖；避免刺激，劇烈運動，進(jìn)出空氣污染的公共場所等；戒煙。 3.病情觀察4.促進(jìn)有效排痰 對胸痛（胸部創(chuàng)傷或手術(shù)后）病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛，可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)起固定

8、或挾持作用。（1）有效咳嗽：病人座位，雙腳著地，身體稍前傾。 驚醒56次深而緩的慢的腹式呼吸，深吸氣并屏氣35s，然后縮唇（撅嘴）緩慢的通過口腔盡可能呼吸。 再深吸一口氣后屏氣35s，從胸腔進(jìn)行23次短促有力的咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。（2）吸入療法：分為濕化和霧化治療法注意事項：防止窒息 避免濕化過度：1020min為宜控制濕化溫度：3537 防止感染觀察各種吸入藥物的副作用（3）胸部叩法：適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者。 禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫等病人。 注意：叩擊時避開乳房、心臟、骨突部位及衣服

9、拉鏈、紐扣等。 叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜，應(yīng)安排在餐后2h至餐前30min完成。（4）體位引流：適用于大量痰液排出不暢時。（5）機(jī)械吸痰：適用于無力咳出粘稠痰液，意識不清或排痰困難者 注：每次吸引時間少于15s，兩次抽吸間隔時間大于3min 在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧濃度 5.用藥護(hù)理有窒息的危險：1.如病人突然出現(xiàn)煩躁不安，神志不清、面色明顯蒼白或發(fā)紺，出冷汗、呼吸急促，咽喉部明顯的痰鳴音。應(yīng)考慮窒息的發(fā)生。 2.即使采用機(jī)械吸痰，做好搶救準(zhǔn)備，如氣管切開物品，積極配合搶救工作。二、肺源性呼吸困難呼吸困難：是指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸用力、呼吸頻率、深度及

10、節(jié)律異常。臨床上呼吸困難主要由呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病引起。肺源性呼吸困難是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙，發(fā)生缺氧和（或）二養(yǎng)化碳潴留所致（一）分類：1.吸氣性呼吸困難“三凹征” 2.呼氣性呼吸困難 3.混合性呼吸困難（二）護(hù)理措施 1.氣體交換受損 環(huán)境：哮喘病人室內(nèi)避免有過敏原，如塵螨、刺激性氣體、花粉等。 飲食護(hù)理：避免刺激性強(qiáng)，易于產(chǎn)氣的食物。對張口呼吸、痰液粘稠者，補(bǔ)充足夠水分，做好口腔護(hù)理 病情觀察 心理護(hù)理 保持呼吸道通暢 用藥護(hù)理 氧療和機(jī)械通氣的護(hù)理 2.活動和耐力 休息和活動 舒適體位 呼吸訓(xùn)練三、咯血咯血量臨床將咯血分為痰中帶血、少量咯血（500ml/d,或1次300

11、ml）第三節(jié) 急性呼吸道感染一、急性呼吸道感染（一）定義：指鼻腔、咽或喉部的急性炎癥。常見病因為病毒感染 少數(shù)由細(xì)菌感染所致 是呼吸道最常見的疾病（二）病因 1.急性上呼吸道感染70%80%由病毒所致常見有流感病毒 2.細(xì)菌感染可繼發(fā)于病毒感染或直接發(fā)生，常見溶血性鏈球菌 3.誘因：受涼、淋雨、過度疲勞本病全年均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見，常通過含有病毒的飛沫和被污染的用具傳播 產(chǎn)生較弱而短暫的免疫力，且無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者（三）臨床表現(xiàn)（選、填、大題）1.癥狀和體征（1）普通感冒：俗稱“傷風(fēng)”，起病較急，以鼻咽部卡它癥狀為主，伴有鼻塞、噴嚏、流清水樣鼻涕，23天變稠，經(jīng)57天

12、后痊愈（2）病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎：咽癢、不適、灼熱感、咽痛短暫且輕 急性病毒性喉炎（3）皰疹性咽峽炎：主要由科薩奇病毒A所致，好發(fā)于夏季，多見于兒童，無全身癥狀，咽部疼痛，影響吞咽。（4）咽結(jié)膜熱 1953年首次在美國流行三聯(lián)征：發(fā)熱、咽炎、急性濾泡性結(jié)膜炎 前驅(qū)癥狀 眼部變現(xiàn)：急性 （5）細(xì)菌性咽-扁桃體炎 常由溶血性鏈球菌等細(xì)菌引起，起病急 主要表現(xiàn)：明顯咽病、畏寒、發(fā)熱（39）。檢查可見咽部充血、扁桃體腫大并充血，表面有黑色點狀滲出物，頜下淋巴腺腫大等2.并發(fā)癥：急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。部分病人可繼發(fā)病毒性心肌炎、腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等第四節(jié) 肺部感染性疾病一、肺炎

13、概述肺炎：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素等引起。其發(fā)病率和病死率很高，其原因可能有：病原體變遷、病原學(xué)診斷困難、易感人群結(jié)構(gòu)改變，如社會人口老齡化、吸煙人群的低齡化、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率高、不合理應(yīng)用抗生素引起細(xì)菌耐藥性增高、部分人群貧窮化加劇等。（一） 病因及分類按病因分類：（1）細(xì)菌性肺炎 （2）非典型病原體所致肺炎 （3）病毒性肺炎（3） 真菌性肺炎 （5）其他病原體所致肺炎 （6）理化因素所致肺炎2.按患病環(huán)境和宿主狀態(tài)分類（1）社區(qū)獲得性肺炎：也稱院外肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。傳播途徑為吸入飛沫、空氣或血源傳播。致病菌中肺炎鏈球菌比例雖有下

14、降，但仍為主要病原體。（2）醫(yī)院獲得性肺炎：是指病人在入院時既不存在、也不處于潛伏期，而是在住院48h后發(fā)生的肺炎，或原有感染但在住院期間發(fā)生新的感染。傳播途徑為口咽部吸入為主，致病菌以革蘭陽性菌常見。（三）診斷要點 1.癥狀和體征：一般起病急 典型表現(xiàn)：突然畏寒、發(fā)熱伴胸悶、胸痛 胸部病變區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\有肺泡呼吸音減弱，或管樣呼吸音，可聞及濕羅音 胸部X線：以肺泡浸潤為主 實驗室檢查（四）治療抗生素治療后4872h應(yīng)對病情進(jìn)行評價：治療有效表現(xiàn)為體溫下降 癥狀改善 白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常（五）護(hù)理措施及依據(jù) 1.體溫過高（論述） （1）休息與生活護(hù)理：臥床休息，病房安靜、環(huán)境適宜

15、，室溫為1820，濕度為50%60% （2）飲食：提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，多飲水23L/d。輕癥者無需靜脈補(bǔ)液，失水明顯者可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液 （3）口腔護(hù)理：鼓勵病人經(jīng)常漱口，口唇皰疹者局部涂抗病毒軟膏（4）高熱護(hù)理：（簡答） 寒戰(zhàn)：注意保暖，及時添加被褥，給予熱水袋時防止?fàn)C傷 物理降溫，防止驚厥 以逐漸降溫為宜，防止虛脫 不宜用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗、脫水和干擾熱性觀察 出汗時，及時協(xié)助擦汗、更換衣服，避免受涼 （5）病情觀察：檢測神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，做好記錄，便于觀察熱型，有助于明確診斷 （6）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時、按時使用抗生素，觀察療效和不良反

16、應(yīng) 2.清理呼吸道無效 最好在用抗生素之前留取痰標(biāo)本 對癥護(hù)理：采取患側(cè)臥位 3.潛在并發(fā)癥：感染性休克 （1）病情監(jiān)測 （2）感染性休克搶救配合（選擇） 體位：病人取仰臥中凹位，抬高頭胸部20、抬高下肢約30，有利于呼吸和靜脈血回流 吸氧：給予高流量吸氧 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑輸入多巴胺、間羥胺等血管活性物質(zhì)。根據(jù)血壓調(diào)整滴速，以維持血壓在90100mmHg，注意防止液體溢出血管外，引起局部組織壞死和影響療效；控制感染：聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡補(bǔ)充血容量：快速建立兩條以上的靜脈通路遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐（可引起過敏性休克）或平衡液以繼續(xù)有效血容量 應(yīng)用5%碳酸氫鈉靜

17、滴 監(jiān)測中心靜脈壓，作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)，中心靜脈壓5cmH2O可放心輸液，達(dá)到10cmH2O應(yīng)慎重，輸液不宜過快二、肺炎鏈球菌肺炎由肺炎鏈球菌或肺炎球菌引起，世界上最常見的細(xì)菌性化膿性肺炎，約占醫(yī)院外獲得性肺炎的半數(shù)以上，本病以冬季和初春為高發(fā)季節(jié)，男性較多見（一）病因和發(fā)病機(jī)制 肺炎鏈球菌是革蘭陽性菌，肺炎球菌經(jīng)陽光直射1h，或加熱至5210min即可殺滅，但在干燥痰中可存活數(shù)月，肺炎鏈球菌是上呼吸道寄居的正常菌群。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)無損壞，不留纖維瘢痕（二）臨床表現(xiàn) 1.典型表現(xiàn)：起病急驟、畏寒或寒戰(zhàn)、高熱，體溫可在數(shù)小時內(nèi)達(dá)3949，呈稽留熱，或高峰在下午或傍晚。全身肌肉酸痛，患側(cè)

18、胸痛明顯，痰呈鐵銹色 2.急性面容：鼻翼煽動，面頰緋紅，口角或鼻周有單純皰疹，早期肺部無明顯異常體征。肺實變時，觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診聞及支氣管肺泡呼吸音或管狀音等實變體征。本病自然病程12周。3.并發(fā)癥：感染嚴(yán)重時可伴感染性休克，尤其是老年人。（三）實驗室檢查 1.血常規(guī) 白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增多 2.痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素治療前采樣 3.X線檢查：肺葉或肺段密度均勻陰影（四）治療 抗菌藥物：首選青霉素G；對青霉素過敏或耐藥者：頭孢霉素類、紅霉素和克林霉素三、葡萄球菌肺炎由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥，病情較重，若治療不當(dāng)，病死率較高。肺膿腫、氣胸和膿氣胸并發(fā)率高。常見

19、于免疫力低下者（一）病因與發(fā)病機(jī)制葡萄球菌為革蘭陽性球菌，其中及黃色葡萄球菌的致病力最強(qiáng)，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的肺炎治療更困難，病死率高（二） 臨床表現(xiàn)癥狀 起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)3940，胸痛、咳嗽、咳痰，痰液多，呈膿性、膿血性（三） 實驗室及其他檢查胸部X線表現(xiàn)為肺部多發(fā)性浸潤病灶和空洞（四） 治療要點醫(yī)院外感染的金葡萄肺炎：青霉素G 對青霉素多耐藥，首選耐青霉素的半合成青霉素或頭孢菌素 青霉素過敏者可選用紅霉素、林可霉素、氯林霉素等 MRSA感染宜用萬古霉素靜滴（發(fā)熱、皮疹、耳聾、腎損害、靜脈炎等副作用） 本病抗生素總治療程較其他肺炎長四、其他肺炎（一）常見革蘭陰性桿

20、菌肺炎1.肺炎桿菌肺炎：呈磚紅色、膠凍狀或灰綠色2.銅綠假單胞菌肺炎：綠膿桿菌治療要點 肺炎桿菌肺炎：常用第二、三或四代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類（二） 肺炎支原體肺炎 肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥病變，全年均可發(fā)病，多見秋冬季節(jié)，好發(fā)于學(xué)齡兒童及青年人。臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為23周，干咳 治療要點：首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素（難溶）（三）病毒性肺炎由上呼吸道病毒感染向下蔓延 臨床表現(xiàn)：起病緩慢，頭痛、全身肌肉酸痛，干咳、少痰、胸痛等 治療要點：對癥治療為主，本病多數(shù)預(yù)后良好第八節(jié) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pu

21、lmonary disease, COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD患者約占我國40歲以上人口的8.2%COPD慢性支氣管炎+阻塞性肺氣腫1.慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為臨床特征。長期反復(fù)發(fā)作可發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。2.肺氣腫基本病變：肺部終末支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過度膨脹和充氣，肺容積增大，并伴有肺泡壁破壞。主要并發(fā)于慢性支氣管炎。癥狀：主要是逐漸加重的呼吸困難，活動加重，休息時輕，常伴有咳嗽，重時可出現(xiàn)紫紺。一、病因 1.吸煙 2.化學(xué)物質(zhì) 3.空氣污染 4.感染

22、5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6.其他二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1.慢性咳嗽：晨間起床時咳嗽明顯 2.咳痰：清晨排痰較多，一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，起床后或體位改變時排痰 3.氣短或呼吸困難：早期僅在體力勞動或上樓活動時出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展逐漸加重，日?；顒由踔列菹r也感到氣短，多于寒冷季節(jié)加重 4.喘息和胸悶 5.其他（二）體征視診：早期無異常，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快觸診：語音震顫減弱或消失叩診：過清音聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分病人可聞及干性和（或）濕性啰音。（三） COPD病程分期：急性加重期、穩(wěn)定期（四） 并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病二、實驗室檢查1.

23、X線檢查：兩肺紋理增粗、紊亂；肋間隙增寬2.動脈血氣分析3.其他三、治療要點（一）穩(wěn)定期治療 1.支氣管舒張藥：紗錠丁醇?xì)忪F劑、異丙托溴銨氣霧劑、氨茶堿 2.祛痰藥 3.長期家庭氧療（long term oxgen theropy, LTOT）持續(xù)低流量吸氧，12L/min，每天15h以上。（三）急性加重期治療 1.控制感染：抗生素，如第二代頭孢 2.解痙、平喘：氨茶堿、沙丁胺醇（舒喘靈）、異丙托溴銨；霧化吸入四、護(hù)理問題 1.氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān) （1）環(huán)境和體位：病人采取舒適的體位半臥位 （2）病情觀察 （3）氧療護(hù)理：持續(xù)低流量

24、吸氧，氧流量12L/min；氧療有效指標(biāo) （4）用藥護(hù)理 （5）呼吸功能鍛煉縮唇呼吸 呼吸功能鍛煉的基礎(chǔ) 目的：加強(qiáng)腹式呼吸五要點：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇緩慢呼氣； 吸氣與呼氣時間比為1:2或1:3； 每分鐘78次，每天24次，每次1020min； 深吸慢呼 有研究者認(rèn)為呼出氣流能使距口唇1520cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度 膈式或腹式呼吸：患者臥位，兩膝半屈使腹肌放松 用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增高而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降 每次重復(fù)810次，每天24次 只能在COPD恢復(fù)期（如出院前）

25、進(jìn)行鍛煉 2.清理呼吸道無效 與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān) （1）病情觀察 （2）用藥護(hù)理：止咳藥：可待因適用于劇烈咳嗽者，有惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，可能有成癮性噴托維林不良反應(yīng)有口干、惡心、腹脹、頭痛等，無成癮性 痰多、無力咳嗽：盡量避免用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥祛痰藥：溴已新胃潰瘍者慎用第七節(jié) 肺結(jié)核肺結(jié)核：（pulmonary tuberculosis）是結(jié)核分支桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。最古老的傳染病之一，又稱“白色瘟疫”目前結(jié)核發(fā)病率最高中國是肺結(jié)核大國造成結(jié)合流行的主要因素：人口的急劇增長，尤其是流動人口的大幅度增長。 不規(guī)范

26、的治療管理，造成耐藥結(jié)核菌（MDR-TB）的播散與蔓延。 HIV/TB的雙重感染，造成暴發(fā)流行。結(jié)核菌特性：需氧性、抗酸性、生長慢、存活長、對外界抵抗力強(qiáng)（1） 在陰濕環(huán)境下能生存5個月以上（2） 物理消毒法：在陽光下暴曬1h 紫外線照射1020min 煮沸1min焚燒：將痰吐在紙上直接焚燒（最簡易）（3）化學(xué)消毒法：70%乙醇接觸2min 1.5%來蘇接觸12h一、病因和發(fā)病機(jī)制1.結(jié)核桿菌 屬分支桿菌，分為人型、牛型、非洲型和鼠型4類，引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核分枝桿菌。抗菌性：結(jié)核分支桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故又稱抗酸桿菌。2.肺結(jié)核的傳播（1）傳染源：痰涂片陽

27、性的肺結(jié)核病人 未經(jīng)消毒的帶有牛型結(jié)核桿菌牛奶（2）感染途徑 消化道感染：飛沫傳染 消化道感染：飲用消毒不徹底的感染牛型結(jié)核菌的牛奶，通過與病人共餐或食用帶菌食物引起腸道感染 其他：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)（少見）3.結(jié)核分枝桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展（1）原發(fā)感染：是否感染取決于入侵結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量和毒力及人體肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬能力。 原發(fā)綜合征：由肺部原發(fā)病灶、引流淋巴管和肺門或縱膈淋巴結(jié)結(jié)核性炎組成，見于原發(fā)型肺結(jié)核。 血行播散型肺結(jié)核，粟粒狀（2）結(jié)核病的免疫和遲發(fā)性 免疫力：非特異性免疫力（先天或自然免疫力）和特異性免疫力（后天性免疫力）結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫 變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核

28、桿菌侵入人體后48周，身體組織對結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)成為變態(tài)反應(yīng)。 科赫（Koch）現(xiàn)象：是機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染所表現(xiàn)出的不同反應(yīng)的現(xiàn)象。（3）繼發(fā)性結(jié)核：浸潤型肺結(jié)核最常見。 初感染原發(fā)型肺結(jié)核 在感染繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核的基本病理改變炎性滲出、增生和壞死滲出為主的病變：組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤增生為主的病變：結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主的病變：干酪樣壞死；浸潤性壞死干酪性肺炎：浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死時，病情呈急性進(jìn)展，出現(xiàn)高熱、呼吸困難等嚴(yán)重毒性癥狀，臨床上稱為干酪性（或結(jié)核性）肺炎結(jié)核球：干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物

29、質(zhì)不能排出，凝成球形病灶，稱“結(jié)核球”。纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸二 、治療要點（一）肺結(jié)核化學(xué)治療 1.治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律2.抗結(jié)核藥物 （1）全殺菌劑（A群）異煙肼（INH,H）抑制結(jié)核菌DNA的合成利福平（RFP,R）阻礙結(jié)核菌mRNA的合成 （2）半殺菌劑（B群） 鏈霉素（SM,S）干擾結(jié)核菌的酶活性 吡嗪酰胺（PZA,Z）殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌 （3）抑菌劑 乙胺丁醇（EMB,E）抑菌 對氨基水楊酸鈉（PAS,P）影響結(jié)核菌的代謝 3.化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制 作用：結(jié)核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、C、D四群 A菌群

30、快速繁殖，多位于巨噬細(xì)胞外和肺空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌的絕大部分，細(xì)胞數(shù)量大，致病力強(qiáng)，易產(chǎn)生耐藥性。 B菌群處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中，繁殖緩慢。 C菌群處于半靜止?fàn)顟B(tài)，存在于干酪壞死灶內(nèi)，可有突然間歇息性短暫的生長繁殖。 D菌群處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少。B、C菌群有“頑固菌”之稱4.主要抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)藥名 不良反應(yīng)INH 肝毒性、末梢神經(jīng)炎（VitB6預(yù)防；INH與VitB6間隔1小時；空腹服用）SM 聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng)、口唇麻木（兒童一般不用；空腹服用；停用避孕藥，改用避孕套避孕）RFP 肝毒性、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)E

31、MB 視力障礙、視野縮小PIA 肝毒性、胃腸道反應(yīng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 5.化學(xué)治療方案全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（directly observed treatment shortcourse , DOTS）初治方案：強(qiáng)化期，鞏固期（二）對癥治療 1.毒性癥狀 （1）毒性癥狀多可消失，無需特殊處理。 （2）高熱或大量胸腔積液者可在使用有效抗結(jié)核藥物同時，加用糖皮質(zhì)激素 2.咯血 （1）痰中帶血或小量咯血，以臥床休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對癥治療為主。 （2）中等或大量咯血時應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，應(yīng)用收縮血管藥（高血壓、孕婦禁用）垂體后葉素。 （3）咯血量過多，可酌情適量輸血。（三）手術(shù)治療禁忌癥：活動性、全身差、功能

32、差三、常用護(hù)理診斷1.知識缺乏：缺乏配合結(jié)核病藥物治療的知識。（1）休息與活動（選擇） （2）藥物治療指導(dǎo)宣傳結(jié)核病的傳播與預(yù)防知識呼吸道隔離 禁止隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏或咳嗽，痰液需經(jīng)滅菌處理 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐使用公筷 被褥、書籍在烈日下暴曬1h以上 病人外出時應(yīng)戴口罩 密切接觸者應(yīng)去醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查第九節(jié) 支氣管哮喘一、定義支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘）是一種由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)以發(fā)作性呼氣性呼吸困難及雙肺滿布哮鳴音等特點。二、流行病學(xué) 我國患病率為1%4%，兒

33、童患病率高于青少年，城市高于農(nóng)村，成人男女患病率相近，40%病人有家族史。發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家。三、病因和發(fā)病機(jī)制(一)病因尚未完全清楚。大多認(rèn)為是與多基因遺傳有關(guān)的疾病，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。1、宿主因素（1）非常明確的家族性（2）多基因遺傳2、環(huán)境因素（激發(fā)因子）（1）塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等（2）細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲（3）食物（4）藥物：禁用藥普萘洛爾（心得安）、阿司匹林（5）氣候變化、運動、妊娠等（二）發(fā)病機(jī)制（1）變態(tài)反應(yīng)：變應(yīng)原（2）氣道炎癥（3）氣道高反應(yīng)性（AHR）：有家族傾向（4）神經(jīng)機(jī)制 ：自主神經(jīng)功能障礙四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.典型：反復(fù)發(fā)作性呼

34、氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，兩肺聞及彌漫性哮鳴音；可以自行緩解或應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解。2.咳嗽變異性哮喘：咳嗽為唯一的癥狀3.運動性哮喘：（1）多見于兒童和青少年 （2）機(jī)理仍不明 （3）一定量運動后出現(xiàn)，持續(xù)劇烈的長跑最易引起 （4）運動后有哮鳴音、咳嗽、胸悶或不能耐受大量運動者應(yīng)懷疑有哮喘存在。4.在夜間及凌晨發(fā)作和加重：哮喘特征之一（二）體征 1.發(fā)作先兆：打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等而后出現(xiàn)喘息發(fā)作，咳嗽大量白色泡沫痰。 2.發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。 3.非發(fā)作期體檢可無異常。 治療：迅速脫離變應(yīng)原

35、；穩(wěn)定情緒；深呼吸；平喘藥。（三）支氣管哮喘的分期1.急性發(fā)作期2.慢性持續(xù)期：在哮喘非急性發(fā)作期，病人仍有不同程度和頻率的哮喘癥狀。3.緩解期（四）并發(fā)癥1.發(fā)作時：自發(fā)性氣胸和肺不張。2.長期反復(fù)發(fā)作和感染：慢支、肺氣腫、肺源性心臟病等。哮喘持續(xù)狀態(tài)：將哮喘持續(xù)發(fā)作，連用三次支氣管擴(kuò)張藥無效，臨床表現(xiàn)呼吸困難，低氧血癥（或紫癜），稱之為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”，此時應(yīng)予以緊急處理，否則可導(dǎo)致肺通氣衰竭致死亡。五、實驗室及其他檢查1.痰液檢查：嗜酸粒細(xì)胞增高2.呼吸功能檢查：FEV1、FEV1/FVC%、PEF均下降。PEF最為方便。3.動脈血氣分析4.胸部X線檢查：兩肺透亮度增加5.特異性變應(yīng)原的

36、檢測六、典型支氣管哮喘診斷要點1、癥狀 2、體征3、癥狀體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、排除他因七、治療目前無特效的治療方法。目的：控制癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。（一）脫離變應(yīng)原：最有效?。ǘ┧幬镏委煟浩酱幍膽?yīng)用1、支氣管舒張藥（1）2受體激動劑：控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物！ 短效：沙丁胺醇（15-30分鐘達(dá)高峰） 長效：福莫特羅 用法：吸入：510分鐘起效A、定量霧化吸入（MDI） 短效：34次/天；12噴/次 長效：2次/天；1噴/次B、 干粉吸入C、 持續(xù)霧化吸入口服靜脈滴注：用于嚴(yán)重哮喘不良反應(yīng)：肌顫、心悸（2）茶堿類：穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制生物介質(zhì)釋放和減輕支氣管粘膜的充血及水腫藥

37、物：氨茶堿（3） 抗膽堿藥：M受體阻斷藥。 藥理作用：迷走興奮性、痰液分泌 尤其適用于夜間發(fā)作及痰多者 藥物：異丙托溴胺（愛全樂）2、抗炎藥（1）糖皮質(zhì)激素： 吸入型糖皮質(zhì)激素作局部治療！ A.糖皮質(zhì)激素：治療支氣管哮喘的最有效的抗炎藥物 B.藥物：培氯米松 C.規(guī)律用藥1周以上生效 D.注意：吸入激素后注意漱口以防止口腔內(nèi)念珠球菌感染（2）色苷酸鈉：非激素類吸入型抗炎藥物，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜。 發(fā)作前用藥，對已發(fā)作的哮喘無效。 停藥不要過早，經(jīng)8周治療無效時停用。（3）其他藥物：酮替酚降低支氣管敏感性。對季節(jié)性哮喘和輕癥哮喘有效。（三）急性發(fā)作期的治療 1.輕度：吸入短效2受體激動劑，如沙丁胺醇

38、、特布他林 2.中度：吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑，效果佳加用糖皮質(zhì)激素 3.重度至危重度（1）抗炎藥與多種平喘藥聯(lián)用 （2）維持水電解質(zhì)平衡 （3）氧療此期關(guān)鍵：迅速改善通氣，糾正缺氧，防治并發(fā)癥。（四）免疫療法1.特異性：脫敏療法2.非特異性：卡介苗等八、護(hù)理評估（一）病史l.患病與治療經(jīng)過2.評估與哮喘有關(guān)的病因和誘因3.心理社會資料：病人家屬（二)身體評估1.意識、生命體征2.一般狀態(tài)3.胸部檢查(三）實驗室及其他檢查九、護(hù)理措施及依據(jù)（一）氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、粘液分泌增加、氣道阻塞有關(guān)1.盡快脫離變應(yīng)原2.避免誘因3.飲食指導(dǎo)：提供清淡、易消化、足夠熱量的飲

39、食，避免進(jìn)食硬、冷、油煎食物。不宜食用易過敏食物。4.病情觀察：夜間和凌晨易發(fā)作，及時發(fā)現(xiàn)5.用藥護(hù)理（選擇）(l)2受體激動劑:按需用藥 正確使用霧化吸入器 沙丁胺醇靜注時應(yīng)注意滴速（24mgmin）(2)茶堿類：靜脈注射濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時間應(yīng)在10min以上。(3)糖皮質(zhì)激素 指導(dǎo)病人噴藥后用清水充分漱口全身副作用宜在飯后服用氣霧吸入糖皮質(zhì)激素可減少其口服量。(4)色苷酸鈉 在體內(nèi)無蓄積作用，如8小時無效者應(yīng)棄用(5)酮替芬：慎用于高空作業(yè)人員、駕駛員、操縱精密儀器者。6. 氧療：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，1-3L/min, 注意加溫（二）清理呼吸道無效與氣道平滑肌收縮、

40、痰液粘稠、排痰不暢、無效咳嗽、疲乏有關(guān)。1.病情觀察2.補(bǔ)充水分：每天飲水25003000ml 3.排痰措施 ：定時霧化吸入、有效咳嗽、協(xié)助翻身、拍背或體位引流。無效者可用負(fù)壓吸引器吸痰。（三）知識缺乏 缺乏正確使用霧化吸入器的有關(guān)知識。 定量霧化吸入（MDI） P57十、健康指導(dǎo)1.知識教育：疾病知識、用藥知識 2.病人自己管理自己：堅持每天寫哮喘日記；利用峰流速儀來監(jiān)測哮喘發(fā)作前期的征兆第十二節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌一、定義原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），簡稱肺癌（lung cancer），是起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥。二、流行病學(xué) 當(dāng)今世界各

41、地最常見的惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡一般在50歲后迅速上升，70歲以后略有下降。三、病因與發(fā)病機(jī)制 1.吸煙 是肺癌的重要危險因素 2.職業(yè)致癌因子 3.空氣污染四、病理和分類（一）按細(xì)胞形態(tài)特征及分化程度分：1. 鱗癌：最常見，多中央型。2. 腺癌：女性多見，多周圍型。3. 小細(xì)胞癌：惡性最高。4. 大細(xì)胞癌：相對少見。（二）按解剖學(xué)部位分1.中央型肺癌：肺段支氣管以上至主支氣管，鱗癌及細(xì)胞癌多見。2.周圍型肺癌：肺段支氣管以下，腺癌多見。五、臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)與腫瘤的部位、大小、類型、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。一般中央型肺癌比周圍型肺癌癥狀為早且較明顯。（一）由原發(fā)癌腫引起的癥

42、狀1.咳嗽：為最常見的早期癥狀?？人远酁槌掷m(xù)性，且呈高調(diào)金屬音。2.咯血：痰內(nèi)持續(xù)帶血和間斷帶血，如侵蝕大血管可引起大咯血。3.胸悶、氣急4.發(fā)熱 原因：細(xì)菌感染；機(jī)體代謝加快5.消瘦和惡病質(zhì)：（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀1.胸痛：不規(guī)則的胸部鈍痛或隱痛2.吞咽困難：腫瘤侵犯或壓迫食管3.聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng)4.上腔靜脈阻塞綜合征：即腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，頭部和上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部、上肢水腫以及前胸部瘀血和靜脈曲張，可引起頭痛、頭暈或眩暈。5.Horner綜合征：位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌。若壓迫頸部交感神經(jīng)，可引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或

43、少汗。6.呼吸困難：吸氣性呼吸困難(三)癌外轉(zhuǎn)移的癥狀1.肺癌轉(zhuǎn)移腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)2.轉(zhuǎn)移至骨骼3.肝轉(zhuǎn)移：厭食、肝腫大、黃疸、腹水。(四)肺外表現(xiàn)1,定義：副癌綜合征-腫瘤作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)。2.表現(xiàn)：伴癌綜合癥肥大細(xì)胞肺性骨關(guān)節(jié)病、分泌促性腺激素引起男性乳房發(fā)育、分泌腎上腺皮質(zhì)激素、分泌抗利尿激素引起稀釋性低血鉀癥六、實驗室及其他檢查 1.細(xì)胞學(xué)檢查 2.影像學(xué)檢查：X線檢查 3.纖維支氣管鏡檢查七、診斷1.病史體格檢查輔助檢查 （綜合判斷）八、治療（選擇）（一）治療原則 肺癌分為非小細(xì)胞肺癌（包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）和小細(xì)胞肺癌兩大類。1.非小細(xì)胞肺癌：(1)早期：手術(shù)化療為

44、主(2)晚期：綜合治療；姑息治療（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）2.小細(xì)胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。（二）治療方法1.外科手術(shù)治療：鱗癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差2.放射治療：根治性、姑息性方法：60鈷 ，伽瑪?shù)?.化學(xué)藥物治療：小細(xì)胞肺癌對于化療有高度的反應(yīng)性。4.免疫治療5.中西醫(yī)結(jié)合治療九、護(hù)理（一）恐懼 與肺癌的確診、不了解治療計劃以及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。 1.傾聽 2.病情的告知 3.心理與社會支持（二）疼痛 與癌細(xì)胞浸潤、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)。1.評估(1)疼痛的部位、性質(zhì)和程度：量表，如 010數(shù)字評估量表,此法010共11個點，表示從無痛到最痛，(2)疼痛加

45、重或減輕的因素。(3)影響病人表達(dá)疼痛的因素。(4)疼痛持續(xù)、緩解、再發(fā)的時間等。2.減少可誘發(fā)和加重疼痛的因素(1)提供安靜的環(huán)境，調(diào)整舒適的體位，保證病人充分的休息。(2)小心搬動病人。(3)指導(dǎo)、協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護(hù)住胸部。3.控制疼痛 原則：口服給藥、按時給藥、按階梯給藥、個體化給藥(1)藥物止痛：提前按時用藥（36小時/次）。非腸道給藥者應(yīng)在用藥后1530min開始評估，口服給藥者應(yīng)在1H后開始評估，及時調(diào)整止痛方案，注意預(yù)防藥物副作用。(2)物理治療(3)三階梯療法輔助藥物：安定、緩瀉劑、止吐劑（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫致機(jī)體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應(yīng)致食

46、欲下降、攝入量不足有關(guān)。1.給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，動、植物蛋白應(yīng)合理搭配。2.創(chuàng)造清潔、舒適、愉快的進(jìn)餐環(huán)境。3.有吞咽困難者應(yīng)給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢，取半臥位。病情危重者喂食、鼻飼，或靜脈營養(yǎng)。4.必要時酌情輸血、血漿或清蛋白。（四）潛在并發(fā)癥 化療藥物毒性反應(yīng)。1.骨髓抑制反應(yīng)的護(hù)理(1)白細(xì)胞總數(shù)降至3.5 X109L或以下時應(yīng)及時報告醫(yī)生。(2)當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至1X109L時，做好保護(hù)性隔離。2.惡心、嘔吐的護(hù)理 (1)減慢藥物滴注速度。(2)遵醫(yī)囑給予口服或肌內(nèi)注射甲氧氯普胺（滅吐靈）1020mg。(3)避免不良?xì)馕兜却碳ぁ?4)惡心時，囑病人做深而緩慢的呼吸，或

47、飲少量碳酸飲料，吸吮硬而略帶酸味的糖果。(5)翻身時，勿突然大動作轉(zhuǎn)動身體。(6)飲食宜少量多餐，避免過熱、粗糙、酸、辣刺激性食物。(7)如有嘔吐，可囑病人進(jìn)較干的食物，餐中少飲水，餐后休息片刻。(8)化療前、后2 h內(nèi)避免進(jìn)餐。3.口腔護(hù)理4.靜脈血管的保護(hù) (1)靜脈注射化療藥物前，應(yīng)先注射0.9氯化鈉50l00ml，確保穿刺成功后，再使用化療藥物。(2)靜脈注射時，要交叉使用靜脈。(3)多巡視(4)化療藥物注射完后，繼用0.9氯化鈉50-100ml，以沖洗停留在靜脈血管壁上的藥物。(5)注射完畢，拔針時應(yīng)在針眼處多加壓片刻，并囑患者抬高被注射的肢體5.其他毒副反應(yīng)的護(hù)理（1）脫發(fā)：停藥后

48、毛發(fā)可再生；化療時帶冰頭罩；化療期間剪短頭發(fā)，避免使用有刺激性的洗發(fā)水；洗頭時水溫不要太高；戴假發(fā) （2）放射性皮炎P76（選擇）第十三節(jié)呼吸衰竭一、定義呼吸衰竭（respiratory failure）指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。1.相關(guān)概念2.分類（1）病理生理分類:泵衰竭：神經(jīng)肌肉病變引起者肺衰竭：呼吸器官病變引起者（2）血氣分析分類型呼吸衰竭：見于換氣功能障礙。缺氧而無二氧化碳潴留、PaO260mmHg；PaCO2正?；蚪档?。 型呼吸衰竭：

49、肺泡通氣不足所致。缺氧伴二氧化碳潴留，PaO250mmHg（3）病程分類 急性呼吸衰竭：指原有呼吸功能正常，由于上述病因短時間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。 慢性呼吸衰竭：指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。我國最常見的呼吸衰竭類型。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.支氣管-肺疾?。?.胸部病變：胸廓畸形，胸部手術(shù)、外傷3.神經(jīng)肌肉疾?。杭顾鑲?cè)索硬化癥（二）發(fā)病機(jī)制1.低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制2.對機(jī)體的影響（1）缺氧對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腦對缺氧敏感，缺氧最容易引起腦功能障礙完全停止供氧45min：不可逆的腦損害（2）CO2潴留對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（先興奮后抑制）輕度CO2增加腦皮質(zhì)興奮失眠、精神興奮、煩躁不

50、安等PaCO2繼續(xù)升高腦皮質(zhì)下層受抑制中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài) 肺性腦病（3）缺氧對呼吸的影響缺氧（PaO260mmHg）興奮頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器反射性使呼吸加深加快。缺氧加重（PaO230mmHg），抑制呼吸中樞呼吸變淺變慢。（4）CO2潴留對呼吸的影響較長時間高PaCO2使呼吸中樞適應(yīng)高PaCO2，此時若吸入高濃度的氧會解除低氧對呼吸中樞的刺激作用，反而使通氣量減少，加重高碳酸血癥。（5）缺氧對造血系統(tǒng)的影響三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度、持續(xù)時間及程度有關(guān)。缺氧和二氧化碳潴留對機(jī)體損害不完全相同，但又有不少重疊。（一）呼吸困難：無特異性呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變（二）發(fā)紺：無特異性（三）精神、神經(jīng)癥狀1.急性缺氧：迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等2.慢性缺氧：智力或定向力障礙3.CO2潴留：先興奮后抑制(四）血液循環(huán)系統(tǒng)1.CO2潴留：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫；心率增快、血壓升高；腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動性頭痛2.嚴(yán)重缺氧、酸中毒：血壓下降、心律失常3.慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓右心衰竭體循環(huán)淤血。