1、五、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué),(一) 肩關(guān)節(jié)的組成和運(yùn)動(dòng) （二）肩關(guān)節(jié)的功能解剖 （三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué),2,(一)肩關(guān)節(jié)的組成和運(yùn)動(dòng)方向,1肩關(guān)節(jié)的組成 廣義的肩關(guān)節(jié)由肩肱關(guān)節(jié)、 第2肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、 喙突鎖骨間機(jī)制、肩胛胸 廓關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)6個(gè)關(guān) 節(jié)所共同組成。,3,4,（1）肩肱關(guān)節(jié),肩胛骨關(guān)節(jié)盂與肱骨 頭組成的球窩關(guān)節(jié),5,6,肩肱關(guān)節(jié)囊的纖維組織構(gòu)成的松弛的囊壁，環(huán)繞在關(guān)節(jié)的周?chē)?。關(guān)節(jié)囊的后壁起始于關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)盂緣，遠(yuǎn)端止于肱骨解剖頸，前壁起始部依滑膜隱窩的有無(wú)而異。 關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)端的最高平面抵止于肱骨解剖頸的上緣，最低平面止于肱骨干骨膜。關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面襯以滑膜，向下沿肱骨解剖頸反折至肱骨頭軟骨面

2、的周?chē)?。關(guān)節(jié)囊前部的滑膜松弛，滑膜沿著肩胛頸的前部伸延至喙突根部形成滑膜隱窩。在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，滑膜向下延展，并沿肱二頭肌腱向上反轉(zhuǎn)。肩內(nèi)收時(shí)關(guān)節(jié)囊成皺襞狀，外展時(shí)皺襞逐漸減少以至消失。關(guān)節(jié)囊的上部被堅(jiān)強(qiáng)有力的腱袖加強(qiáng)。,7,（2）第2肩關(guān)節(jié),喙突肩峰弓與肩峰下滑液囊之間的機(jī)能關(guān)節(jié),喙突肩峰弓有 防止肱骨頭向 上方移動(dòng)及滑 輪作用。,8,由肩峰與鎖骨遠(yuǎn) 端部所構(gòu)成的半 關(guān)節(jié)，借關(guān)節(jié)囊、 肩鎖韌帶、三角 肌、斜方肌腱附 著部和喙鎖韌帶 等組織連接而成,（3）肩鎖關(guān)節(jié),9,10,（4）喙突鎖骨間機(jī)制,也稱(chēng)第2肩鎖關(guān)節(jié)， 由喙鎖韌帶來(lái)保持 肩胛骨與鎖骨間的 恒定關(guān)系，保證了 肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方 向上的穩(wěn)定

3、。,11,（5）肩胛胸廓關(guān)節(jié),肩胛骨與胸壁之間 并無(wú)關(guān)節(jié)，但在功 能上可視為肩胛骨 與胸廓結(jié)合的機(jī)能 關(guān)節(jié)，位置為第2肋 至第7肋。,12,神經(jīng)干。前鋸肌和胸 廓外部筋膜之間為后 間隙，充填以蜂窩組 織，肩胛骨在此間隙 沿胸壁活動(dòng),肩胛骨和胸廓間隙被前鋸肌分為前后二部。肩胛 下肌與前鋸肌間的前間隙為腋窩的延續(xù)部，含疏 松結(jié)締組織，肩胛下動(dòng)靜脈、肩胛下神經(jīng)及胸背,13,（6）胸鎖關(guān)節(jié),胸骨與鎖骨的近端部構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)有 關(guān)節(jié)盤(pán)。由鎖骨內(nèi)端、胸骨柄的鎖骨切跡與第一 肋軟骨組成，被關(guān)節(jié)囊及韌帶圍繞固定。,14,胸鎖關(guān)節(jié)的后部為大血 管、氣管、食管及胸膜 頂部。胸鎖乳突肌位于 關(guān)節(jié)囊前部的內(nèi)側(cè)

4、，胸 大肌的胸骨頭及鎖骨頭 在關(guān)節(jié)囊的前下部，兩 肌的協(xié)調(diào)作用保證了關(guān) 節(jié)的穩(wěn)定。,15,2、肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向,繞額狀可做屈伸運(yùn)動(dòng)， 繞矢狀軸可做外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)， 繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動(dòng)， 此外尚可做水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,肩關(guān)節(jié)是一個(gè)典型的球窩關(guān)節(jié)，能繞三個(gè)基本 運(yùn)動(dòng)軸運(yùn)動(dòng)：,16,17,（二）肩關(guān)節(jié)的功能解剖,與肩關(guān)節(jié)有關(guān)的骨 有鎖骨、肩胛骨、 肱骨，并且間接地 與胸骨、肋骨、胸 椎有關(guān)。,1、骨,18,（1）胸骨,胸骨在胸廓 的前部，從 上端的劍突 到下端的胸 骨柄均可摸 到。,19,（2）鎖骨,注意：鎖骨的彎曲，它的內(nèi)側(cè)部是凸向前，而外側(cè)部是凹向前。,20,（3）肩胛骨,21,肩峰可

5、在肩關(guān)節(jié)的上方摸 到，隨肩峰向后為肩胛 岡，前方，在鎖骨的下方 可摸到喙突。 若肩肌放松，肩胛骨的內(nèi) 側(cè)緣和外側(cè)緣容易觸摸到。 肩胛骨的下角為內(nèi)、外側(cè) 緣的交會(huì)點(diǎn)。上角因有肌 肉覆蓋不易摸。,22,2、肩關(guān)節(jié)的韌帶,肩肱關(guān)節(jié)的韌帶主要有喙肩韌帶、 盂肱韌帶、喙肱韌帶、喙鎖韌帶。,23,（1）喙肩韌帶,上臂抬高時(shí)，肱骨大結(jié) 節(jié)位于喙肩弓（喙肩韌 帶與肩峰）的下部，成 為肱骨頭外展的支點(diǎn)。 喙肩弓下部的滑囊和附 近疏松結(jié)締組織，有利 于淺深兩層肌肉的滑動(dòng)。,24,（2） 盂肱韌帶,盂肱韌帶為關(guān)節(jié)囊前壁增厚部。 起于肱骨解剖頸的前下部，向上、 內(nèi)止于關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)盂唇。 分盂肱上、中、下三個(gè)韌帶

6、。該 三條韌帶處于關(guān)節(jié)囊內(nèi)面,有約束 肩肱關(guān)節(jié)外旋作用。其中肱中韌 帶最重要，如該韌帶缺如,則關(guān)節(jié) 囊前壁薄弱而易產(chǎn)生關(guān)節(jié)脫位。,25,喙肱韌帶起于肩胛骨喙突的 外緣，止于肱骨大小結(jié)節(jié)， 橋架于結(jié)節(jié)間溝之上，為懸 吊肱骨頭的韌帶。肱骨外旋 時(shí)韌帶纖維伸展，有約束肱 骨外旋的作用。肱骨內(nèi)旋時(shí) 韌帶纖維短縮，有阻止肱骨 頭脫位的作用。,（3）喙肱韌帶,26,（4）喙鎖韌帶,喙鎖韌帶為聯(lián)系鎖 骨與肩胛骨喙突的 韌帶，起于喙突， 向后上部伸展，止 于鎖骨外端下緣， 分為斜方韌帶及錐 狀韌帶。,27,當(dāng)鎖骨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)， 喙鎖韌帶延長(zhǎng)，上肢 外展時(shí)，有適應(yīng)肩鎖 關(guān)節(jié)20活動(dòng)范圍的 功能。 喙鎖韌帶是穩(wěn) 定

7、肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié) 構(gòu)，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)脫位 手術(shù)整復(fù)時(shí)，此韌帶必 須修復(fù)。,28,3、肩關(guān)節(jié)的肌肉,肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱， 關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持 關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如果關(guān)節(jié)周?chē)募∪獍l(fā)生 萎縮癱瘓，必然引起關(guān)節(jié)半脫位，從 而影響肩關(guān)節(jié)功能。,29,（1）肌腱袖,肌腱袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的腱性組織，以腱膜牢固的附著于肱骨外科頸、有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。,30,岡下肌及小圓肌均起于岡下窩，兩者收縮使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收縮時(shí)肱骨內(nèi)旋。岡上肌起于岡上窩，有外展肩關(guān)節(jié)的功能。,31,當(dāng)岡上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂時(shí)即可導(dǎo)致腱袖松

8、弛而引起習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。并可引起肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋諸功能的減退或喪失。,32,（2）三角肌,三角肌為肩關(guān)節(jié)外最堅(jiān)強(qiáng)有力的肌肉，起點(diǎn)廣泛，遠(yuǎn)端以扁腱止于肱骨干的三角肌結(jié)節(jié)，其肌束分為前、中、后三部。,33,三角肌癱瘓時(shí)其功能部分可由岡上肌代償，但此時(shí)肩關(guān)節(jié)只有20-30的外展功能，同時(shí)三角肌癱瘓時(shí)，由于上肢的重力作用，可發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。,上臂外展運(yùn)動(dòng)主要由三角肌中部纖維和岡上肌協(xié)同作用；其前部肌纖維可使肩關(guān)節(jié)前屈并旋內(nèi)；后部肌纖維使肩關(guān)節(jié)后伸及旋外,34,（3）胸大肌,胸大肌的起點(diǎn)為鎖骨、胸骨和1-6肋軟骨，肌腹呈扇形，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴。該肌主要作用為內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲肩關(guān)節(jié)。此肌癱

9、瘓時(shí)肩肱關(guān)節(jié)功能影響較小,35,（4）背闊肌,背闊肌為一塊三角形肌肉，起自下六個(gè)胸椎棘突、腰椎棘突和髂嵴，止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴，有內(nèi)收，內(nèi)旋和后伸肩關(guān)節(jié)的功能。,36,（5）肱二頭肌長(zhǎng)腱,該腱起于盂上結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)孟的后唇，向下越過(guò)肱骨頭進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝，溝的前側(cè)有橫韌帶防止長(zhǎng)肌滑脫，此腱懸吊肱骨頭，防止肱骨頭向外向上移位,37,前臂旋后及肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，腱的緊張力增加，但并不沿結(jié)節(jié)間溝滑動(dòng)。肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)腱沿結(jié)節(jié)間溝上下滑動(dòng)。二頭肌腱鞘發(fā)炎時(shí)，由于肌腱腱鞘腫脹，因此外展及內(nèi)外旋均受累，且活動(dòng)時(shí)局部疼痛。,38,（6）岡上肌,岡上肌起自肩胛骨岡上窩止于肱骨大結(jié)節(jié)上部，作用使肩外展并將肱骨頭拉向關(guān)節(jié)窩，在

10、外展的初期起作用。,（7）岡下肌,岡下肌起自肩胛骨岡下窩止于肱骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋、外展。,39,（8）喙肱肌,喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨中部?jī)?nèi)側(cè)，作用是屈曲和內(nèi)收肩關(guān)節(jié)。,40,小圓肌起自肩胛骨外側(cè)緣上部止于肩胛骨大結(jié)節(jié)，作用是使肩外旋。,（9）肩胛下肌,（10）小圓肌,肩胛下肌起自肩胛下窩止于肱骨小結(jié)節(jié)，作用是使肩內(nèi)旋，內(nèi)收。,41,4肩鎖關(guān)節(jié)脫位及治療,（1）概述 組成：肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰內(nèi)緣與鎖骨遠(yuǎn)端構(gòu)成，在肩胛骨的功能中起重要作用。 功能：提供鎖骨與肩峰間的滑動(dòng)以及肩胛骨相對(duì)于鎖骨的旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在上肢外展時(shí)甚為主要。,42,肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依 靠韌帶保持，喙鎖韌帶是 保持肩

11、鎖關(guān)節(jié)在上下方向 上穩(wěn)定的一條重要韌帶。 只有在肩鎖韌帶、喙鎖韌 帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊等破裂之 后，肩鎖關(guān)節(jié)才有可能發(fā) 生半脫位或全脫位。,43,（2）病因病機(jī)與類(lèi)型,損傷機(jī)制： 肩鎖關(guān)節(jié)脫位多見(jiàn)于年輕人的運(yùn)動(dòng)損傷。大多數(shù)由直接暴力引起，如肩峰上受到打擊，使肩峰和肩胛骨下沉；少數(shù)為間接暴力引起，如傾跌時(shí)肩部與肘部均處于90度屈曲位置，此時(shí)肱骨頭頂住關(guān)節(jié)盂與肩峰，向后方傳導(dǎo)的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。,44,度：僅有肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶部分或全部破裂，而喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨外端向上無(wú)移位。 度：有肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶部分或全部破裂，而喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨外端向上輕度移位。 度：如關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌

12、帶、喙鎖韌帶全部斷裂，鎖骨外端與肩峰完全分離（完全脫位）。,損傷類(lèi)型：,45,46,臨床表現(xiàn)： 外傷后有肩部疼痛、活動(dòng)障礙，局部有壓痛、畸形，捫診有肩鎖關(guān)節(jié)空虛。,（3）臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù),47,1）有肩部外傷史； 2）體檢有肩部壓痛、腫脹、肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛或空虛 3）完全性脫位者可見(jiàn)鎖骨遠(yuǎn)端上翹，且鎖骨浮動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，即迅速下壓鎖骨遠(yuǎn)端后松除壓力，鎖骨可于“下沉”后彈起； 4）X光照片可見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬或完全分離，鎖骨與喙突間的距離增大（正常為1.1cm - 1.3cm， 1.5cm即為完全性脫位的診斷依據(jù)之一）。必要時(shí)可在應(yīng)力下攝片，病人手握4-6kg重物下攝片，或雙側(cè)攝片進(jìn)行對(duì)比。,診斷依

13、據(jù)：,48,非手術(shù)治療：限于度及度脫位。 度肩鎖關(guān)節(jié)脫位可予三角巾懸吊患肢3周，局部外用消腫止痛藥物。 度肩鎖關(guān)節(jié)脫位可用鎖骨帶或“8”字繃帶包扎患肩3-4周，4周后進(jìn)行功能鍛煉。疼痛明顯者可予對(duì)癥處理。,（4）治療,49,手術(shù)治療： 度，即完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。 喙鎖及肩鎖韌帶完全斷裂，使 肩鎖關(guān)節(jié)完全失去穩(wěn)定的維持 力，只用一般手法復(fù)位及外固 定治療無(wú)法達(dá)到滿(mǎn)意效果，借 助于手術(shù)方法進(jìn)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi) 固定及修復(fù)或修補(bǔ)喙鎖韌帶， 才能使鎖骨回復(fù)和維持在正常 位置。,50,（1）概述 肩關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其

14、前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力的機(jī)會(huì)多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。,5肩關(guān)節(jié)脫位及治療,51,肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。 肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見(jiàn)，常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。,（2）病因病機(jī),52,肩關(guān)節(jié)后脫位很少見(jiàn)，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。后脫位可分為肩胛岡下和肩峰下脫位，肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治

15、療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。,53,（3）臨床表現(xiàn),外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位有明顯外傷史。 肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。 外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。,54,傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對(duì)側(cè)肩部（dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性）。 上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗(yàn)）。 X線檢查可明確脫位類(lèi)型和確定有無(wú)骨折情況。,55,傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對(duì)側(cè)肩部（dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性）。 上臂外側(cè)貼放

16、一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗(yàn)）。 X線檢查可明確脫位類(lèi)型和確定有無(wú)骨折情況。,56,肩關(guān)節(jié)脫位病例約30%40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時(shí)合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動(dòng)脈。,57,肩關(guān)節(jié)后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛骨下可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢(shì)。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。,58,（4）治療,1）手法復(fù)位 脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻

17、），使肌肉松弛并使復(fù)位在無(wú)痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75毫克100毫克哌替啶）進(jìn)行。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種,即足蹬法、科氏法牽引和推拿法,59,60,2）手術(shù)復(fù)位,1、肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者； 2、肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者； 3、合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者； 4、 合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者 5、合并腋部大血管損傷者。,61,3）陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療,肩關(guān)節(jié)脫位后超過(guò)三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿(mǎn)瘢痕組織，有與周?chē)M織

18、粘連，周?chē)募∪獍l(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位。,陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位癥狀,62,陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理,脫位在三個(gè)月以?xún)?nèi)，脫位關(guān)節(jié)仍有一定活動(dòng)范圍，X片無(wú)骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)位 復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引12周；如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動(dòng)，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復(fù)位。 復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。,63,必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。 若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過(guò)三個(gè)月者，對(duì)青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。 如發(fā)

19、現(xiàn)肱骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動(dòng)功能常不滿(mǎn)意，對(duì)年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肩部活動(dòng)。,64,4）習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療,一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒(méi)有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動(dòng)作，如上肢外展外旋和后伸動(dòng)作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。,65,肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時(shí)，除攝肩部前后位平片外，應(yīng)另攝上臂6070內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。 對(duì)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位

20、，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過(guò)分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)。,66,（三）肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué),1肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍 2肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 3肩袖間隙的解剖特點(diǎn)和力學(xué)功能,67,1肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍,肩部關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)比較復(fù)雜，各關(guān)節(jié)既有單獨(dú)運(yùn)動(dòng)，又有相互間的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，肩部關(guān)節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運(yùn)動(dòng)，以及由這些運(yùn)動(dòng)綜合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。肩部各關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)形成一完整的統(tǒng)一體。,68,上臂的外展與前屈活動(dòng)由肩肱關(guān)節(jié) 和肩胸關(guān)節(jié)共同完成，其中最初 30外展和60前屈由肩肱關(guān)節(jié)單 獨(dú)完成。當(dāng)外展、

21、前屈繼續(xù)進(jìn)行， 肩胸關(guān)節(jié)開(kāi)始參與并以與肩肱關(guān)節(jié) 活動(dòng)成一比二的比例活動(dòng)。即肩部 每活動(dòng)15，其中肩肱關(guān)節(jié)活動(dòng) 10，肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)5。正常肩胸 關(guān)節(jié)有60活動(dòng)范圍，肩肱關(guān)節(jié)有 120活動(dòng)范圍，兩者之和為 180，所以當(dāng)肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)完全喪 失時(shí)，肩部活動(dòng)至少喪失三分之一。,69,在上臂外展的前90范圍內(nèi)，鎖骨有40抬高范圍，即上臂每抬高10鎖骨約抬高4。正常肩鎖關(guān)節(jié)有20活動(dòng)范圍，部分活動(dòng)在上臂外展最初30范圍內(nèi)完成，部分于上臂外展到135以上時(shí)完成。,70,肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍在正常情況下為： 前屈上舉150-170、后伸40-45、外展上舉 160-180、內(nèi)收20-40、水平位外旋60-80（或

22、 貼壁45）、水平位內(nèi)旋70-90（或貼壁70）、水 平屈曲135、水平伸展30。 肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)是以胸鎖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，以鎖骨為 杠桿，因此肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍又可因“肩胸關(guān)節(jié)”的 活動(dòng)而增加。肩關(guān)節(jié)的這些特點(diǎn)決定了肩鎖關(guān)節(jié)和 胸鎖關(guān)節(jié)在肩關(guān)節(jié)中的作用。,71,2肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主 要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來(lái)維持。,（1）靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括軟組織、喙肩韌帶、盂肱 韌帶、盂唇、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)面的相互接觸、肩 胛骨的傾斜和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。,72,關(guān)節(jié)因素 關(guān)節(jié)內(nèi)壓力 關(guān)節(jié)囊和韌帶組織作用 喙肱韌帶作用 盂肱上韌帶作用 盂肱中韌帶作用 盂肱下韌帶作用,靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),73,（2）動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌。 肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪庠谶\(yùn)動(dòng)過(guò)程中收縮產(chǎn)生動(dòng)態(tài)穩(wěn)定 作用，其作用機(jī)制體現(xiàn)在四個(gè)方面： 1）肌肉本身的體積及張力 2）肌肉收縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)面之間壓力增高 3）關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可以間接使周?chē)o態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)拉緊 4）收縮的肌肉本身有屏障作用。,74,動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),肩袖作用 肱二頭肌作用 三角肌作用,75,3肩袖間隙的解剖特點(diǎn)和力學(xué)功能,肩袖的前上部有喙突穿出，致使岡上肌腱前緣和肩 胛下肌腱上緣分