1、第十九節(jié) 血 尿,血 尿定義,血尿（hematuria）:鏡下血尿和肉眼血尿 鏡下血尿: 指尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細胞3個以上。 肉眼血尿: 指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見血尿。,血 尿病因,血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一 98% 泌尿系統(tǒng)疾病 2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變,血尿病因 (98% 泌尿系統(tǒng)疾病),腎小球疾病如急、慢性腎小球腎炎、lgA腎病、遺體性腎炎和薄基底膜腎病 各種間質(zhì)性腎炎 尿路感染 泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、多囊腎、血管異常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。,血 尿病因 (2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變

2、),1、全身性疾病 感染性疾?。簲⊙Y、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病和絲蟲病等 血液病：白血病、再一障礙性貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜和在血友病 免疫和自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風顯性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等引起腎損害時 心、血管疾?。簛喖毙约毦膬?nèi)膜炎、急進性高血壓、慢性心力衰竭、腎動脈栓塞和腎靜脈血栓形成等,血 尿病因 (2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變 ),2、尿路鄰近器官疾病 急慢性前列腺炎、精囊腺炎 急性盆腔炎或膿腫、宮頸癌、輸卵管炎、陰道炎 急性闌尾炎 直腸和結(jié)腸癌等,血 尿病因 (2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變 ),3、化學物

3、品或藥品對尿路的損害 如磺胺藥、消炎痛、甘露醇、汞、鉛、鎘等重金屬腎小管的損害 環(huán)磷酰胺出血性膀胱炎 抗凝劑如肝素過量出現(xiàn)血尿。,血 尿病因 (2%全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變 ),功能性血尿 平時運動量小的健康人，突然加大運動量可出現(xiàn)運動性血尿,血 尿臨床表現(xiàn) （尿顏色的改變 ),排除假性血尿 ： 紅色尿不一定是血尿 血紅蛋白尿（暗紅色或醬油色，不濕濁無沉淀，鏡檢無或僅有少量紅細胞） 卟啉尿（棕紅色或葡萄酒色，不濕濁，鏡檢無紅細胞） 藥物如大黃、利福平，氨基比林 進食某些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢無紅細胞。 鏡下血尿顏色正常 肉眼血尿出血量不同，尿呈不同顏色 尿呈淡紅色洗肉水樣， =1

4、ml/L尿 出血嚴重血狀尿 (腎臟出血尿與血混合均勻，呈暗紅色 膀胱或前列腺出血呈鮮紅，有時有血凝塊）,血 尿臨床表現(xiàn) （分段尿異常 ）,尿三杯試驗：用三個清潔玻璃杯分別留起始段，中段和終末段尿觀察 起始段血尿病變在尿道 終末段血尿病變在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺 全程血尿腎臟或輸尿管,血 尿臨床表現(xiàn) （鏡下血尿）,鏡下血尿 尿顏色正常，但鏡檢有紅細胞 腎小球性血尿紅細胞大小不一形態(tài)多樣（紅細胞從腎小球基底膜漏出，擠壓腎小管滲透梯度PH影響紅細胞膜受損血紅蛋白溢出而變形） 腎小球腎炎 腎后性均一型血尿（鏡下紅細胞形態(tài)單一，與外周血近似）腎盂腎盞，輸尿管，膀胱和前列腺病變,血 尿臨

5、床表現(xiàn) （癥狀性血尿 ）,血尿的同時患者伴有全身或局部癥狀 而以泌尿系統(tǒng)癥狀為主 如伴有腎區(qū)鈍痛或絞痛病變在腎臟 尿頻尿急和排尿困難膀胱和尿道病變,血 尿臨床表現(xiàn) （無癥狀性血尿 ）,血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀 見于某些疾病的早期如腎結(jié)核，腎癌或膀胱癌早期,血尿伴隨癥狀,腎絞痛尿路結(jié)石 尿流中斷或排尿困難膀胱和尿道結(jié)石 尿頻尿急尿痛膀胱炎和尿道炎，同時伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎 水腫、高血壓、蛋白尿腎小球腎炎 腎腫塊腫瘤 皮膚粘膜及其他部位出血血液病和某些感染性疾病 乳糜尿絲蟲病，慢性腎盂腎炎？。,血尿問診要點,排除假性血尿，藥品、食物、月經(jīng)期間、痔瘡等 血尿出現(xiàn)在尿程的哪一段，是否全

6、程血尿，有無血塊 是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀 有無腰腹部新近外傷和泌尿道器械檢查史 過去是否有高血壓和腎炎史 家族中有無耳聾和腎炎史。,血尿診斷程序,內(nèi)科性血尿,全程 無痛 不凝 紅細胞管型 變形 腎臟病其他表現(xiàn),注意事項,1尿中沒有紅細胞并不能完全排除血尿：低滲尿或酸性尿時紅細胞溶解 2尿紅細胞形態(tài)檢查的結(jié)果是相對的：尿紅細胞形態(tài)受許多因素影響，如腎小球源性血尿為明顯肉眼血尿和使用有利尿劑時，可表現(xiàn)為均一、正常形態(tài)；非腎小球源性血尿在低滲尿或酸性尿時可出現(xiàn)畸形、多形性的紅細胞。 3肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或鏡下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示為腎小球源性血尿。 4非腎小球源

7、性血尿一般不會出現(xiàn)病理管型，尤其是紅細胞管型，一旦出現(xiàn)提示為腎小球源性血尿。 5兒童血尿常見原因：特發(fā)性高尿鈣癥左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃夾現(xiàn)象） 6婦女腰痛-血尿綜合征：腰痛可以為單側(cè)或雙側(cè)，反復鏡下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、發(fā)熱及少量蛋白尿等。多見于年輕女性，通常與服用雌激素的避孕藥有關(guān)。,第二十節(jié) 尿頻 尿急和尿痛,尿頻 尿急和尿痛定義,尿頻（frequent micturition）是指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。正常成人白天排尿4-6次，夜間0-2次 尿急（urgent micturition）是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制 尿痛（odynuria）是指患者排尿時感

8、覺恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒炮感 尿頻，尿急和尿痛合稱為膀胱刺激征,尿頻 尿急和尿痛 （病因與臨床表現(xiàn)）,尿頻病因與臨床表現(xiàn),生理性尿頻 飲水過多，精神緊張或氣候寒冷時排尿次數(shù)增多屬正常現(xiàn)象，特點是每次尿量不少，也不伴隨其他癥狀 病理性尿頻 多尿性尿頻：排尿次數(shù)增多而每次尿量不少，全日總尿量增多。見于糖尿病，尿崩癥，精神性多飲和急性腎功能衰竭的多尿期 炎癥性尿頻：尿頻而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液鏡檢可見炎性細胞。見于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等 神經(jīng)性尿頻：尿頻而每次尿量少，不伴尿急尿痛，尿液鏡檢無炎性細胞。見于中樞及周圍神經(jīng)病變?nèi)珩?，神?jīng)源性膀胱 膀胱容量減少性尿頻

9、：表現(xiàn)為持續(xù)性尿頻，藥物治療難以緩解，每次尿量少。見于膀胱占位性病變；妊娠子宮增大或卵巢腫等壓迫膀胱；膀胱結(jié)核引起膀胱纖維性縮窄 尿道口周圍病變：尿道口息肉，處女膜傘和尿道旁腺囊腫等刺激尿道口引起尿頻,尿急病因與臨床表現(xiàn),炎癥： 急性膀胱炎，尿道炎，特別是膀胱三角區(qū)和后尿道炎癥，尿急癥狀特別明顯；急性前腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺體增生肥大，故有排尿困難，尿線細和尿流中斷。 結(jié)石和異物：膀胱和尿道結(jié)石或異物刺激粘膜產(chǎn)生尿頻。 腫瘤：膀胱癌和前列腺癌。 神經(jīng)源性：精神因素和神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder）。 高溫環(huán)境下尿液高度濃縮，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道粘膜產(chǎn)生尿急。

10、,尿痛病因與臨床表現(xiàn),引起尿急的病因幾乎都可以起尿痛 疼痛部位多在恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內(nèi) 尿痛性質(zhì)可為灼痛或刺痛 尿道炎多在排尿開始時出現(xiàn)疼痛 后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出現(xiàn)末性尿痛。,尿頻 尿急和尿痛伴隨癥狀,膀胱炎和尿道炎尿頻伴有尿急和尿痛 腎盂腎炎伴有雙側(cè)腰痛 膀胱結(jié)核伴有血尿，午后低熱，乏力盜汗 精神性多飲尿頻不伴尿急和尿痛，但伴有多飲多尿和口渴糖尿病和尿崩癥。 膀胱癌伴無痛性血尿 前列腺增生伴尿線細，進行性排尿困難 膀胱結(jié)石堵住開口或后尿道結(jié)石嵌頓 伴尿流突然中斷膀胱結(jié)石堵住開口或后尿道結(jié)石嵌頓,尿頻 尿急和尿痛問診要點,了解尿頻程度，單位時間排尿頻率，如每小時或每天排尿次數(shù)，每

11、次排尿間隔時間和每次排尿量 尿頻是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多為炎癥，單純尿頻應逐一分析其病因。 尿痛的部位和時間，排尿時恥骨上區(qū)痛多為膀胱炎；排尿畢時尿道內(nèi)或尿道口痛多為尿道炎。 是否伴有全身癥狀，如發(fā)熱畏寒，腹痛腰痛，乏力盜汗，精神抑郁，肢體麻木等，如有以上癥狀應作相應檢查，排除相關(guān)疾病。 尿路感染的誘因及反復發(fā)作史：如勞累，受涼或月經(jīng)期，是否接受導尿、尿路器戒檢查或流產(chǎn)術(shù) 有無慢性病史，如結(jié)核病，糖尿病，腎炎和尿路結(jié)石。,第二十一節(jié) 少尿、無尿與多尿,少尿、無尿與多尿 定義,正常成人24h尿量約為1000-2000ml 少尿（oliguria）：如24h尿量少于400ml,或每h尿量少于

12、17ml 無尿：如24h尿量少于100ml，12h完全無尿稱為無尿 多尿(polyuria) ：如24h尿量超過2500ml,少尿、無尿 病因與發(fā)生機制,基本病因有如下三類： 腎前性 腎性 腎后性,少尿、無尿 病因與發(fā)生機制,腎前性： 有效血容量減少：多種原因引起的休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征，大量水分滲入組織間隙和漿膜腔，血容量減少，腎血流減少。 心臟排血功能下降：各種原因所致的心功能不全，嚴重的心律失常，心肺復蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定。血壓下降所致腎血流減少。 腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡性腎炎，長期臥床不起所致的腎動脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引起

13、腎動脈持續(xù)痙攣，腎缺血導致急性腎衰。,少尿、無尿 病因與發(fā)生機制,腎性： 腎小球病變：重癥急性腎炎，急進性腎炎和慢性腎炎因嚴重感染，血壓持續(xù)增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化。 腎小管病變：急性間質(zhì)性腎炎包括藥物性和感染性間質(zhì)性腎炎；生物毒或重,少尿、無尿 病因與發(fā)生機制,腎后性： 各種原因引起的機械性尿路梗阻：如結(jié)石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，膀胱進出口或后尿道。 尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴瘤、特發(fā)性腹膜后纖維化、前列腺肥大。 其他：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴重下垂或游走腎所致的腎扭轉(zhuǎn)，神經(jīng)源性膀胱等。,多尿,（1）區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿 （2）區(qū)分高滲性多尿

14、低滲性多尿 （3）尋找多尿原因,區(qū)分多尿、尿頻、一過性多尿,尿頻：次數(shù)多而總量不多 一過性多尿：健康人飲水過多、大量輸入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性腎衰恢復期、應用利尿劑、應用甲狀腺素治療黏液性水腫、激素治療腎病綜合征,區(qū)分高滲性多尿低滲性多尿,高滲性多尿：尿比重大于1.020，尿滲透壓大于800，是溶質(zhì)利尿結(jié)果。 低滲性多尿：尿比重小于1.005，尿滲透壓小于200，是水利尿結(jié)果。,尋找多尿原因,高滲性多尿：尿糖（糖尿病）尿素（高熱量鼻飼綜合征）尿鈉（腎上腺皮質(zhì)功能減退） 低滲性多尿：中樞性多尿：由于抗利尿激素相對或絕對不足，如垂體性尿崩癥，對垂體加壓素試驗敏感。腎源性多尿：由于某些

15、因素損傷了腎臟髓質(zhì)的高滲狀態(tài)或破壞了腎小管上皮細胞對抗利尿激素的反應所致，如慢性腎小管間質(zhì)性腎炎、低鉀性腎病、高鈣性腎病、重金屬中毒腎病，對垂體加壓素試驗不敏感。精神性多尿：對限水試驗和垂體加壓素試驗均敏感。,多尿病因與發(fā)生機制 （持續(xù)性多尿）,內(nèi)分泌代謝障礙 垂體性尿崩癥，因下丘腦-垂體病變使抗利尿激素（anti-diuretic hormone,ADH）分泌減少或缺乏，腎遠曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，量可達到5000ml/日以上 糖尿病，尿內(nèi)含糖多引起容質(zhì)性利尿，尿量增多 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，血液中過多的鈣和尿中高濃度磷需要大量水分將其排出而形成多尿 原發(fā)性醛固酮增多癥，引起血

16、中高濃度鈉，刺激滲透壓感受器，攝入水分增多，排尿增多。 腎臟疾病 腎性尿崩癥，腎遠曲小管和集合管存在先天或獲得性缺陷，對抗利尿激素反應性降低，水分重吸收減少而出現(xiàn)多尿 腎小管濃縮功能不全，見于慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，腎小球硬化，腎小管酸中毒，藥物化學物品或重金屬對腎小管的損害。也可見于急性腎衰多尿期等。 精神因素：精神性多飲患者常自覺煩渴而大量飲水引起多尿。,夜尿增多,夜尿量超過全天總尿量的一半以上（年輕人白夜比2：1，60歲則為1：1） 僅有次數(shù)增多而夜尿總量不多，常見于精神緊張或神經(jīng)質(zhì)的患者 生理性夜尿增多：睡前大量飲水、服用利尿劑、心功能不全水腫患者 病理性夜尿增多：由于腎小管間質(zhì)受到損

17、傷導致腎臟的濃縮功能下降，見于慢性腎小管間質(zhì)性疾病、高血壓腎損害、慢性腎功能不全,少尿、無尿與多尿伴隨癥狀,少尿 開始出現(xiàn)少尿的時間；少尿程度即具體尿量，應以24h尿量為準。有無引起少尿的病因如休克，大出血，脫水或心功能不全等。過去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病如慢性腎炎，尿路結(jié)石，前列腺肥大等； 少尿伴隨何種癥狀。 多尿 開始出現(xiàn)多尿的時間；24h 總尿量；有無煩渴多飲和全天水攝入量；是否服用利尿劑；同時伴有何種癥狀；有無慢性病史，用藥史及療效情況等。,七、腎臟疾病的診斷要求,臨床診斷 病因診斷：原發(fā)性 繼發(fā)性 遺傳性 病理診斷：部位及病理類型 腎功能診斷：正常 急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭（分

18、期） 并發(fā)疾病診斷,八、臨床思維模式,（一）常規(guī)思維 （二）跳躍思維 （三）排除思維 （四）橫向思維 （五）一元化思維,（一）常規(guī)思維,先常見病，后少見病 對于不典型病例容易漏診。以急性腎盂腎炎為例： 1全身型：易誤診為重感冒、傷寒、敗血癥 2胃腸型：急性腹痛、胃腸功能紊亂，誤診為胃腸炎、闌尾炎、膽囊炎 3結(jié)核型：低熱、血尿，誤診為腎結(jié)核 4結(jié)石型：腎絞痛、血尿，誤診為尿路結(jié)石 5腰痛型：背痛、腰痛 6隱匿型：無癥狀，尿培養(yǎng)陽性。,（二）跳躍思維,抓住難以解釋臨床表現(xiàn)，進行短突診斷 不典型流行性出血熱腎損害 皮膚黏膜綜合征 鼠傷寒,（三）排除思維,非糖尿病腎病在1型糖尿病很少見，約為5%，而2型糖尿病伴蛋白尿患者，約30%是非糖尿病腎病。因此，2型糖尿病合并蛋白尿不能簡單地診斷為糖尿病腎病，在下列情況下要高度懷疑為非糖尿病腎病或糖尿病合并非糖尿病腎病： 蛋白尿不伴糖尿病視網(wǎng)膜病變 病程5年內(nèi)出現(xiàn)顯性蛋白尿 腎功能不全不伴明顯的蛋白尿 突然出現(xiàn)的腎病綜合征 GFR快速下降（1ml/min/m