1、一、首診負責制度（一）目的保證診療工作及時性、連續(xù)性、有效性、安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）適用范圍全院各臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（三）定義首診負責制度：是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（四）基本要求1、明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2、保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。3、首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4、非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構(gòu)就診。（五）內(nèi)容1、原則（1）首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治就診者

2、。（2）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。（3）首診醫(yī)師下班前，應與接班醫(yī)師交接，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。2、門診：（1）接診：首診醫(yī)師對門診患者進行病情評估，完成門診病歷。（2）診斷明確的患者：按照診療常規(guī)及進治療。（3）診斷尚不明確的患者：請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后給予進一步治療或及時轉(zhuǎn)有關科室治療。（4）診斷為非本科疾病患者：與患者溝通，轉(zhuǎn)診至對應科室就診。（5）涉及多學科疾病的患者：申請全院多學科會診，具體參見全院多學科會診

3、制度。（6）轉(zhuǎn)診患者：按照轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)診。（7）危重患者：首診醫(yī)師必須先搶救患者，病情允許后陪同轉(zhuǎn)送至急診搶救室或上級醫(yī)院。（8）交接：對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療、首診醫(yī)生應與有關科室聯(lián)系并親自或安排其他醫(yī)務人員做好病人的護送及交接手續(xù)。3、留院觀察（1）接診：對新留觀患者，首診醫(yī)師完成留觀評估并完成留觀病歷文書書寫，制定診療計劃。（2）診斷明確的患者：積極辦理出觀手續(xù)轉(zhuǎn)相應科室或上級醫(yī)院治療。（3）診斷尚未明確的患者：在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。（4）急、危、重患者：首診醫(yī)師應立即采取積極措施負責實施搶救。（5）非所屬專業(yè)疾病或多

4、科疾?。簯M織相關科室會診或多學科會診。具體參見全院多學科會診制度。（6）轉(zhuǎn)院患者：按照轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度安排轉(zhuǎn)院。（六）監(jiān)管1、科室應設立醫(yī)療核心制度落實情況檢查記錄本，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)師首診負責制度，要求醫(yī)務人員知曉率達100%。2、醫(yī)務科負責對全院醫(yī)師落實首診負責制情況進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月一次，并現(xiàn)場詢問醫(yī)師2人知曉情況。二、三級查房制度（一）目的為確保各級臨床醫(yī)師履行職責，有效提升低年資醫(yī)師經(jīng)驗和技術能力的不足，保證醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)上級醫(yī)師在科研教學等方面的指導作用，提升診療水平。（二）適用范圍全院各臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（三）定義指患者留觀期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估

5、、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（四）基本要求1、實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2、遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3、各級醫(yī)師應根據(jù)醫(yī)院授予的醫(yī)療權(quán)限實施醫(yī)療決策。4、明確查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房。5、明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

6、（五）內(nèi)容1、三級醫(yī)師任職條件臨床科室聘任的三級醫(yī)師應該合理完善。其中一級醫(yī)師是指:取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師。二級醫(yī)師是指取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師），且被醫(yī)院評聘者。三級醫(yī)師提指取得副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，且被醫(yī)院評聘者。具有下級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔上級醫(yī)師的工作職責；具有上級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排，可有履行下級醫(yī)師的工作職責。2、醫(yī)師查房頻次經(jīng)治住院醫(yī)師每個工作日晨間及下午至少各查房1次，非工作日晨間每天至少查房1次；主治醫(yī)師每日至少查房1次，（副）主任醫(yī)師/科主任/診療組長每周不少于3次。新入院病人原則在24小時內(nèi)最遲不超過

7、48小時，有上一級醫(yī)師查房意見，急診病人應當在8小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見，急危重癥病人應通知上級醫(yī)師立即到場進行診查，并做好相關記錄。手術科室：術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房。3、下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示。如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責任由上級醫(yī)師負責。如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責任由下級醫(yī)師負責。4、上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進行指導、檢查，對下級醫(yī)師的工作做出指示，積極主動履行對下級醫(yī)師的監(jiān)管、指導職責。5、三級醫(yī)師查房制度必須反映在查房、手術、搶救、醫(yī)療文書、值班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。6、二、三級醫(yī)師可根

8、據(jù)患者的病情向科室負責人提出組織科室內(nèi)的病例討論；科室負責人可根據(jù)患者的病情向醫(yī)務科提出組織院內(nèi)的病例討論。7、上級醫(yī)師查房時，主管病人的相關下級醫(yī)師均應隨同到場，做好相關查房記錄。8、各級醫(yī)師外派學習或休假時，科主任應安排其他醫(yī)師查房。（六）職責1、科主任、診療組長查房重點解決疑難病例；審查新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷的及時性及質(zhì)量（特別是審簽字）、護理情況；聽取病員對診療護理的意見；兼顧教學查房；做好必要的醫(yī)患溝通。2、主治醫(yī)師和履行主治醫(yī)師職責的副主任醫(yī)師查房（1）要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、圍手術期、重危、診斷未明、治療

9、效果不好的病員進行重點檢查，聽取醫(yī)師和護士的反映情況；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出/轉(zhuǎn)院問題；做好必要的醫(yī)患溝通。（2）為上級醫(yī)師查房做好相關查房前準備，如完善相關病史采集、檢查資料，提出初步診療方案及需要解決的問題等。3、住院醫(yī)師查房要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求病員對診治的意見并進行有效的醫(yī)患溝通。（七）監(jiān)管1、臨床科室主任負責監(jiān)督和檢查本科室三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況；

10、建立科室三級管理組織；設立醫(yī)療核心制度落實情況檢查記錄本，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，要求醫(yī)務人員知曉率達100%。2、醫(yī)務科負責制定和修訂三級醫(yī)師查房制度，每月至少對全院三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查1次，并現(xiàn)場抽查醫(yī)師2人知曉情況及病歷書寫質(zhì)量。三、會診制度（一）目的解決疑難、危重及特殊患者診斷、治療問題，做到盡早診斷，規(guī)范診療。（二）適用范圍醫(yī)院員工、醫(yī)學學員、患者、來訪者。（三）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（四）基本要求1、按會診范圍，會診分為院內(nèi)會診和院外會診。院內(nèi)

11、多學科會診應當由醫(yī)務科組織。2、按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。院內(nèi)急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。3、按醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一會診單格式的要求規(guī)范填寫，明確各類會診的具體流程。4、原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。5、前往或邀請機構(gòu)外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。 （五）內(nèi)容1、科內(nèi)會診：指對本科室各醫(yī)療組內(nèi)的病例或手術前需統(tǒng)一診治方案者。由主管醫(yī)師提出，科主任召集本科醫(yī)、護參加。此類會診不收會診費。會診討論意見應記入病程記錄中。2、院內(nèi)會診：指病情超過本科范圍，需其他

12、科室協(xié)助確定診治方案的。主管醫(yī)師填寫會診單，科主任簽字后送交邀請科室。被邀請科室的醫(yī)師應在24小時內(nèi)前去會診（急診除外）。被邀請醫(yī)師因故不能前往可指派相應醫(yī)師會診。院內(nèi)會診均需有會診專家的意見及簽字。對急診的邀請會診（電話）應立即前往（10分鐘之內(nèi)），科室并記錄電話時間及姓名以便核查。3、院外會診：指院內(nèi)會診不能解決的疑難病例或病員要求，需請外院專家協(xié)助診斷、處理及手術的病例。主管醫(yī)師填寫會診單，寫明會診目的，科主任同意并簽字后經(jīng)醫(yī)務科蓋章辦理會診手續(xù)。院外邀請會診程序按醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定辦理。4、院內(nèi)大會診：指需要醫(yī)務科、院長組織多科協(xié)助解決的疑難病例。應由申請科室填寫會診單，科主任同

13、意并簽字報醫(yī)務科后分發(fā)被邀請科室，會診由醫(yī)務科組織。5、會診應掌握指征，明確目的。會診前有關醫(yī)師要準備好病歷及相關檢查資料，會診情況記錄在病程記錄及討論本上。6、會診記錄的內(nèi)容：包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。7、會診醫(yī)師須親自診查患者并書寫（發(fā)表）會診意見，注明會診時間（具體到分鐘）。（六）職責1、會診前，首診醫(yī)師應做好以下工作：（1）規(guī)范書寫門診病歷，標明會診的科室及會診目的；（2）必要的輔助檢查；（3）向患者或家屬

14、解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合；（4）患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診；（5）患者為慢診 ，一般狀態(tài)差，可由導診員護送到他科會診；（6）患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回；（7）患者為急危重患者，不宜立即轉(zhuǎn)運，應請相關?？漆t(yī)師到場會診，并實施救治，待病情穩(wěn)定后交給相關專科醫(yī)師。2、會診醫(yī)師應做好以下工作：（1）詳細詢問病史，認真查體，提出必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；（2）接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復雜，應請本專科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診；（3）接到他科醫(yī)師前往會診請求時，會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應先向本科其他出

15、診醫(yī)師交待工作，然后前往；（4）到他科診室會診，患者病情均較復雜，以本科疾病為主的，應收入院治療，若病情危重，則先實施救治，待適于轉(zhuǎn)運時，護送到病房。（七）監(jiān)管1、臨床科室主任負責監(jiān)督和檢查本科室會診制度的執(zhí)行情況；設立會診登記本，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行會診制度，要求醫(yī)務人員知曉率達100%。2、醫(yī)務科負責對臨床科室的各級會診進行監(jiān)管，查看病歷及會診記錄，詢問醫(yī)務人員對會診制度和流程的知曉率。作為對科室的質(zhì)量考核指標之一。四、分級護理制度（一）目的加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全。（二）適用范圍全院醫(yī)護人員、患者。（三）定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情

16、和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。（四）基本要求1、按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。2、原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。3、醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。4、患者護理級別應當明確標識。 （五）內(nèi)容1、分級護理原則（1）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。（2）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

17、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（3）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（4）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。（5）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。2、分級護理要點（1）護士應當遵守臨床護理技術

18、規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護理相關的健康指導。（2）對特級護理患者的護理包括以下要點：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。（3）對一級護理患者的護理包括以下要點：每小時巡視患者，

19、觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。（4）對二級護理患者的護理包括以下要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。（5）對三級護理患者的護理包括以下要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。（6）特級、危重、重癥監(jiān)護患者

20、書寫危重患者護理記錄單。（7）護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。（六）監(jiān)管1、臨床科室主任及護士長負責監(jiān)督和檢查本科室分級護理制度的執(zhí)行情況；設立分級護理檢查登記本，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行分級護理制度，要求醫(yī)務人員知曉率達100%。2、護理部負責對臨床科室的分級護理制度執(zhí)行情況進行監(jiān)管，查看病歷及分級護理檢查記錄，詢問醫(yī)務人員對分級護理制度和流程的知曉率。3、科室護士長應當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。4、護理部應當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。五、值班和交接班制

21、度（一）目的規(guī)范醫(yī)師值班、交接班工作，明確責任，保證患者診療服務的完整、連續(xù)性，確?；颊甙踩＃ǘ┻m用范圍全院醫(yī)師值班、交接班應遵循本制度。（三）定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（四）基本要求1、建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。2、實行醫(yī)院總值班制度，有條件時在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。3、醫(yī)院及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。4、

22、當值醫(yī)務人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。5、各級值班人員應當確保通訊暢通。6、四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。7、值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8、交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。 （五）內(nèi)容1、醫(yī)師值班：臨床醫(yī)技科室實行24小時值班。（1）資質(zhì)：已注冊在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立值班，原則上應由住院醫(yī)師擔任值班，主治醫(yī)師及以上人員擔任一線及二級聽班。（2）值班醫(yī)師職責：值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，如確有特殊情況時，經(jīng)科主任批準后方可調(diào)整。不得擅自調(diào)整、

23、頂替班次。值班醫(yī)師在值班期間負責日常醫(yī)療工作的同時，完成各項臨時性醫(yī)療工作、患者的臨時處理、遇有疑難問題需逐級請示上級醫(yī)師。值班醫(yī)師與值班護士每晚共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查1次。值班期間應按照住院病歷書寫制度的要求，按時完成醫(yī)療文書的書寫。值班醫(yī)師參加次日晨會、早查房后，向接班醫(yī)師交接并書寫交接班記錄后方可下班。2、醫(yī)師聽班（1）臨床醫(yī)技科室必須安排聽班人員，以協(xié)助或指導值班人員完成醫(yī)療工作。（2）主治醫(yī)師及其以上醫(yī)師方可擔任聽班醫(yī)師，聽班時間和值班醫(yī)師同步。（3）一線聽班醫(yī)師必須在院區(qū)內(nèi)聽班，24小時不得離開院區(qū)。二線及其他聽班醫(yī)師可不在院區(qū)聽班，但確保通訊通暢，30

24、分鐘內(nèi)能夠到達院區(qū)。3、交接班（1）醫(yī)師值班交接：應書寫醫(yī)師交接班記錄，重點記錄新入、危重、手術前后及有特殊病情變化患者的情況、觀察重點及注意事項等。危重患者必須在床頭交接班。每日由科主任或護士長組織科室醫(yī)護人員參加晨會交接班，由夜班護士和值班醫(yī)師報告夜班情況，科主任或護士長進行點評并強調(diào)當日工作重點。（2）主管醫(yī)師更換：科室內(nèi)患者更換主管醫(yī)師時需要進行交接，并記入病程記錄。（3）轉(zhuǎn)科交接：詳見轉(zhuǎn)科制度。（4）檢查診療交接：患者更換診療場所時需要進行交換，如對于需要檢查的病人，主管醫(yī)師必須要向檢查科室的醫(yī)護人員交清診斷、病情以及需要注意的事項，記錄在檢查申請單中，對危重患者除檢查申請單外，由主

25、管醫(yī)師親自或指定醫(yī)務人員陪同并當面交接。當日不能完成的檢查次日需要進行再評估，并將評估結(jié)果記錄在檢查申請單中。（5）醫(yī)師其他交接班遵循交接班制度。4、藥房、檢驗科等有夜班的科室比照上述要求安排好值班，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄及交接。（六）監(jiān)管1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責任人負責醫(yī)師值班、交接班制度的日常自查工作，醫(yī)師值班、交接班記錄本的記錄是否規(guī)范。2、醫(yī)務科每月對醫(yī)師值班、交接班制度的執(zhí)行情況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務人員對制度的知曉度（要求達100%）。六、疑難病例討論制度（一）目的盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床

26、科室、患者。（三）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（四）基本要求1、醫(yī)院及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。2、疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構(gòu)外人員參加。3、醫(yī)院應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應當記入病歷。4、參加疑難病例

27、討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。 （五）內(nèi)容1、根據(jù)病情決定參加人的范圍，可以由本科室、有關科室、院內(nèi)或院外進行病例討論。2、多科室病例討論，會前通知有關人員，約定時間、地點，按時參加，由主治醫(yī)師準備病歷和有關材料。3、由科主任或醫(yī)務科派人主持。主治醫(yī)師報告病歷，上級醫(yī)師補充發(fā)言，明確討論要解決的問題。4、經(jīng)治醫(yī)師在疑難病例討論記錄本中做好每位專家的討論記錄，主持者根據(jù)討論的意見，對于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結(jié)，主治醫(yī)師將討論內(nèi)容精煉，準確地記錄病程記錄中。5、各級醫(yī)師認真執(zhí)行會診意見。6、病情追蹤記錄，指對病情處于治愈、好轉(zhuǎn)、危重或死亡階段時對病例討論

28、總結(jié)意見的補充或反饋。應由經(jīng)管患者的主治醫(yī)師負責填寫。（六）監(jiān)管1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責任人負責疑難病歷討論制度落實情況的日常自查工作，疑難病例討論記錄本的記錄是否規(guī)范，是否準確記錄于病程記錄中。2、醫(yī)務科每月對疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務人員對制度的知曉度（要求達100%）。門診疑難病例會診制度 1、開展門診疑難病例會診是保證門診醫(yī)療質(zhì)量的主要措施之一，此項工作由門診部負責。門診部專干、各專科門診組長是負責此項工作的聯(lián)絡員和組織者。 2、凡同一疾病不同?？苹蛳嗤瑢？?次就診仍不能明確診斷者，由第3次接診醫(yī)師提出會診申請，并填寫門診疑難病例會診申請單后交門診部。 3

29、、患者本人或其家屬也可向醫(yī)院門診部提出會診要求，經(jīng)門診部專干甄別后確有必要者，由門診部填寫門診疑難病例會診申請單并組織會診。 4、其他醫(yī)療機構(gòu)護送或介紹來的疑難門診病例，門診部根據(jù)患者病情指定?？平釉\或組織會診。 5、門診部收到門診疑難病例會診申請單后，原則上24小時內(nèi)安排會診，會診前病人或其家屬須辦理會診相關手續(xù)。 6、參加門診疑難病例會診人員原則上由各?？漆t(yī)療派班表上的院內(nèi)會診醫(yī)師組成，必要時也可由?？崎T診組長指定，但均應具有副主任醫(yī)師以上職稱，申請科室與被邀科室必須對等安排，特殊情況下（如涉及某項特殊診治技術）也可邀請低年制醫(yī)師參加。 7、會診由門診部主任或?qū)８芍鞒?，首診科室或門診部委托

30、的主要科室的醫(yī)師負責介紹病情、記錄與會診的發(fā)言，并對會診意見進行總結(jié)歸納，主持者掌握會診紀律和會診進程，并做好協(xié)調(diào)工作。 8、每次會診務求明確診斷，做出結(jié)論，提出診療方案或建議。參加會診的醫(yī)師均必須在會診結(jié)論上簽字。 9、會診結(jié)束時，主持人應委托首診科室醫(yī)師或疾病所涉及的主要?？频尼t(yī)師向病人或其家屬反饋會診意見，并做好告知與解釋工作，爭取患者的理解與配合。 10、每次會診結(jié)束后，門診部均必須給病人一份文字性會診結(jié)論。七、急危重患者搶救制度（一）目的為切實做好急診患者的搶救及后續(xù)治療工作，提供快速、有序、有效和安全的診療服務，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感受到“救死扶傷、治病救人”的

31、革命人道主義精神,保證病情危重患者能夠得到及時、有效地搶救治療。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床醫(yī)技科室。（三）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。（四）基本要求1、醫(yī)院及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2、醫(yī)院應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)院應當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3、臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資

32、最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4、搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。（五）內(nèi)容1、醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。2、醫(yī)護人員接到患者家屬呼救信息或其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，迅速到達現(xiàn)場。3、由科主任、上級主管醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師負責組織、實施搶救方案或措施。在搶救患者的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽寫病危通知單。4、首先檢查生命體征（脈搏、血壓、

33、呼吸、體溫），實行優(yōu)先搶救生命的原則。 5、按照具體的病情，施行對癥處理與病因治療。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進行病因治療。6、指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。7、危重患者搶救時，護士在執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，并由專人記錄，所有使用過的藥物的安瓶暫時保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對后方可丟棄。8、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務科到場協(xié)調(diào)，必要時設立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。9、搶救記錄應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行

34、時間補充醫(yī)囑，時間應精確到分鐘。10、簡明扼要地將搶救經(jīng)過記載于危重患者搶救記錄本中。（六）監(jiān)管1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責任人負責急危重患者搶救制度落實情況的日常自查工作，急危重患者搶救記錄本的記錄是否規(guī)范，是否準確記錄于病程記錄中。住院危重患者搶救成功率85%。2、醫(yī)務科每月對疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務人員對制度的知曉度（要求達100%）。八、術前討論制度（一）目的保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術風險，保障患者手術安全。通過對某個病例的診斷分析、手術適應癥、禁忌癥、術式、術中可能遇到的特殊情況或術式的改變、手術并發(fā)癥等進行討論，實現(xiàn)個性化治療。同時，通過討論可以完善病歷內(nèi)容

35、，積累疑難復雜病例的治療經(jīng)驗，提高診療水平。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床醫(yī)技科室。（三）定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。（四）基本要求1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。2、術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手

36、術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。3、術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。4、術前討論的結(jié)論應當記入病歷。（五）內(nèi)容1、術前討論的形式所有在院接受手術治療的患者都要經(jīng)過術前討論會診。術前討論分醫(yī)療組內(nèi)討論、全科術前會診、院內(nèi)術前會診。（1）醫(yī)療組內(nèi)術前討論是指患者病情穩(wěn)定、手術難度不大的一、二級手術，由醫(yī)療組長主持，醫(yī)療組內(nèi)所有醫(yī)師參加的術前討論，并將術前討論在病程記錄中詳細記載。（2）全科術前討論（會診）是指由醫(yī)療組長提出，由科主任、或主任委派的主任醫(yī)師主持。病例選擇：三級以上手術必須經(jīng)全科討論；一、二級手術，但病情較復雜，預計術后出現(xiàn)并發(fā)癥

37、風險較高的手術；屬于本科室開展的新型手術項目，或開展較少，預后難以確定的手術；為確定病變性質(zhì)的探查手術或術中可能改變術式的手術；患者一般狀態(tài)差，或涉及多個臟器疾病的手術；確定需要外請專家的手術；屬于本科室少見病種或罕見病種的手術；有教學、科研意義的手術；部分特殊患者，因社會需要提請術前討論的手術。（3）院內(nèi)術前討論是指需2個或2個以上學科共同參與完成手術治療的病例，由醫(yī)務科主持，召集相關學科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進行術前會診，確定手術方案。2、術前討論完成的時限（1）組內(nèi)和全科的術前討論至少應于患者手術前1天完成，具體時間由醫(yī)療組、科室自定，一般多在晨會后進行。（2）多科室術前討論一般應于術前2天

38、進行。3、術前討論程序（1）組內(nèi)術前討論經(jīng)治醫(yī)師準備術前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會診當日、各種輔助檢查報告單已置于病歷中。經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，簡略報告主訴、病史、主要體征、輔助檢查、組內(nèi)診斷、擬采用麻醉方法和術式名稱。主治醫(yī)師提出手術方案，術前準備、術中術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處置措施。醫(yī)療組長總結(jié)歸納，確定完整的手術方案。主治醫(yī)師將術前會診內(nèi)容詳細記錄于病程記錄中。（2）全科術前討論參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師，特殊病例請麻醉科醫(yī)師參加。經(jīng)治醫(yī)師準備資料、匯報病歷，做到準確、簡練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準確，步驟清晰、明了，準備必要的檢診工具，可采取多媒體形式匯報。主治

39、醫(yī)師指出本例手術的難點所在和需要解決的問題。討論內(nèi)容包括：進一步明確診斷、手術適應癥、術式、麻醉方法、術中可能遇到的困難、術后注意事項等，同時交流類似手術的經(jīng)驗。會診意見由主治醫(yī)師記錄和整理，經(jīng)上級醫(yī)師審閱后同意，記于術前小結(jié)和病程記錄內(nèi)。其他組醫(yī)師發(fā)表意見，至少2個副主任以上人員發(fā)言。主任或主任委派的主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對會診病例的個性化手術方案。主治醫(yī)師將討論內(nèi)容整理好，請上級醫(yī)師審閱后準確詳實記于病程記錄及“術前小結(jié)”中。同時，將科內(nèi)討論情況簡要記錄于術前討論記錄本中。經(jīng)科內(nèi)術前討論后，如果同意實施手術，科主任在“術前小結(jié)”的審批經(jīng)過欄目中簽字，科室共同承擔手術風險；如果科內(nèi)討論不同意

40、手術，科主任不在術前小結(jié)審批經(jīng)過中簽字，而醫(yī)療組實施手術，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，科室不承擔風險，醫(yī)療組承擔風險?？浦魅我蚬什荒軈⒓有g前會診時，由科主任指定的副主任以上醫(yī)師代理主持并簽字。夜間、節(jié)假日急診患者需要手術時，由當班主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術前討論，明確手術目的、術中術后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應對措施，必要時請醫(yī)療組長或科主任參加手術。（3）院內(nèi)術前討論多科室術前討論是院內(nèi)會診的一種形式，主治科室提前3天向醫(yī)務科遞交書面的院內(nèi)會診申請單，醫(yī)務科通知相關科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加術前討論。參加人員：提請討論的科室主任主持，患者所在醫(yī)療組的所有醫(yī)師、護士長、相關科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師、麻

41、醉科主治醫(yī)師以上麻醉師。提請科室的其他醫(yī)療組醫(yī)師可以參加討論。經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，主治醫(yī)師補充并提出目前診治上的難點和診療意見，相關科室醫(yī)師就本學科情況發(fā)表意見，應明確手術前需要解決的問題及措施，以及手術后在本學科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關解決方法。參與人員應基本取得一致意見。主治醫(yī)師將各學科意見記載于病程記錄中，請上級醫(yī)師審閱，簽字。同時，將會診情況簡要記錄于術前討論記錄本中。急診手術涉及多個科室時，由首診科室請相關科室會診，必要時請示總值班或醫(yī)務科予以協(xié)調(diào)。4、患者病情交代問題（1）手術前討論結(jié)束之后，應由本組主治醫(yī)師以上人員向家屬交代病情。（2）交代病情需詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手

42、術討論的基本問題、相關風險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。（3）如家屬對術前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫(yī)師匯報，及時溝通解決。（4）術前討論交代之后，如有需要，將交代問題落實紙面，并需取得家屬對病情知情的簽字。（六）監(jiān)管1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責任人負責術前討論制度落實情況的日常自查工作，術前討論記錄本的記錄是否規(guī)范，是否準確記錄于病程記錄中。住院患者三級及以上手術術前討論率100%。2、醫(yī)務科每月對術前討論制度的執(zhí)行情況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務人員對制度的知曉度（要求達100%）。九、死亡病例討論制度（一）目的規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓

43、，不斷提高醫(yī)療技術水平。（二）適用范圍職能部門、臨床醫(yī)技科室。（三）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（四）基本要求1、死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2、死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。3、死亡病例討論情況應當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應當記入病歷。4、醫(yī)院應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。 （五）內(nèi)容1、討論時限

44、（1）一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；若為尸檢病例則在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。（2）凡死亡病例，醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。2、參加人員（1）一般死亡病例，由本醫(yī)療組組長主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；（2）疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。3、討論內(nèi)容討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶

45、救是否適當及應吸取的經(jīng)驗教訓。4、討論程序（1）經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。（2）主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。（3）其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。（4）主持人對討論意見進行總結(jié)。5、討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論記錄本中，詳細內(nèi)容經(jīng)主治醫(yī)師整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。（六）監(jiān)管1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責任人負責死亡病例討論制度落實情況的日常自查工作，死亡病例討論記錄本的記錄是否規(guī)范，是否準確記錄于病程記錄中。死亡病例報告率、及時率、討論率均要求達100%；

46、。2、醫(yī)務科每月對死亡病例討論制度的執(zhí)行情況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務人員對制度的知曉率（要求達100%）。十、查對制度（一）目的確保對正確的患者實施正確的操作，防止異常事件發(fā)生。（二）適用范圍醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑及財務、后勤等人員在為患者進行操作時。（三）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。（四）基本要求1、查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。2、每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電

47、子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3、醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。 （五）內(nèi)容1、醫(yī)囑查對制度（1）醫(yī)囑處理：醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士應及時處理醫(yī)囑。處理醫(yī)囑時要記錄處理醫(yī)囑的時間并簽全名。若有疑問必須澄清后方可執(zhí)行。（2）醫(yī)囑查對：處理醫(yī)囑后護士及時查對并打印或轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單。各班醫(yī)囑均由兩名當班護士進行查對，兩人查對無誤方可執(zhí)行。護士長組織每周總查對1次。（3）口頭醫(yī)囑：口頭醫(yī)囑只有在搶救患者或在手術中使用，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后護士記錄在口頭醫(yī)囑記錄本上，并復讀、經(jīng)醫(yī)生確認后執(zhí)行，保留空安瓶以便核對。搶救結(jié)束后于6小時內(nèi)補下醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名及執(zhí)行時間（搶

48、救當時的時間）。2、服藥、注射、輸液查對制度：（1）“三看”：看藥物有無渾濁變質(zhì)、看藥品有效期、看包裝有無損毀。（2）“三查”：操作前查、操作中查、操作后查，有效確認患者身份后實施操作。（3）“七對”：核對姓名、ID號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（4）藥品交接：與藥房工作人員交接藥物時必須核對清楚，簽字確認，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通。（5）易致過敏的藥物：皮試前需詳細詢問患者有無過敏史，并確認皮試結(jié)果陰性后方可給藥。（6）藥物配伍禁忌：同時使用多種藥物時，查詢藥物配伍禁忌，注意用藥后反應。（7）麻精類藥品：使用時必須雙人核對后方可執(zhí)行，用后保留安瓿交回藥房。（8）給藥：給藥時，應攜帶執(zhí)行單進行核對

49、，如患者提出疑問，應及時查詢，無誤后向患者解釋并執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。（9）特殊情況處理：因各種原因致患者不能及時用藥應與醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)囑做好相應處理，并記錄在護理單中。3、輸血查對制度：（1）備血查對：根據(jù)醫(yī)囑、臨床輸血申請單、血型報告單雙人核對患者姓名、ID號。查看輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）；肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體）等是否齊全。（2）取血查對：查對者：取血者、輸血科工作人員。查對項目：患者科別、姓名、性別、ID號、血型（包括Rh血型）、血液種類、血量、有效期、交叉配血試驗、血袋外觀等。查

50、對內(nèi)容：取血單與輸血記錄單核對；發(fā)血單、輸血記錄單與血袋標簽核對；核對無誤，取血者與發(fā)血者分別簽名。取血要求：做到“一人一箱”，嚴禁多個患者血制品混放；取血者不得擅自更改標簽內(nèi)容。（3）輸血查對：查對者：兩名醫(yī)務人員。查對內(nèi)容：兩名醫(yī)務人員共同核對患者病歷、輸血記錄單、血袋上面的患者姓名、ID號、性別、年齡、血型、RH結(jié)果、血袋編號、發(fā)血日期、血液成分、血量、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血試驗、血袋外觀等。輸血要求：執(zhí)行雙人核對、雙簽名、輸血過程中嚴密觀察，輸血完畢將血袋送到輸血科統(tǒng)一處理。4、手術查對：參照手術安全核查制度。5、檢驗標本的查對制度：（1）樣本采集時查對：患者身份查對：讓患者自報姓名

51、，核對試管上的患者姓名、ID號。檢驗項目查對：按照醫(yī)囑下達的化驗項目選擇相匹配的標本容器。標本容器查對：掃條碼前應注意檢查容器有無損毀，以防造成標本的外溢污染。（2）收樣時查對：試樣收驗時，認真檢查標本是否合格，如不符合要求，立即與臨床取得聯(lián)系，雙方核對后在交接單上簽名。（3）檢驗前查對：樣本信息查對：樣本信息與樣本管或申請單信息核對（姓名、ID號）。項目和容器查對：標本容器和檢驗項目是否一致。嚴防標記錯誤，最好實行條形碼管理。6、膳食發(fā)放查對制度：（1）發(fā)放前查對：發(fā)放膳食前查對所送膳食種類與醫(yī)囑是否相符。（2）核對項目：醫(yī)院膳食：科室、姓名、ID號、民族、醫(yī)院膳食種類、食物名稱、數(shù)量、時間

52、。管喂飲食：科室、姓名、ID號、營養(yǎng)素名稱、劑量、時間、用法、保質(zhì)期。自備膳食：家屬送來的飲食，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查符合膳食醫(yī)囑后方可食用。7、藥學部門查對制度：（1）藥品驗收查對：查對內(nèi)容：藥品驗收時：收貨人員對照隨貨同行單（票）進行查對，內(nèi)容包括藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、數(shù)量、批準文號、生產(chǎn)廠商、收貨單位、發(fā)貨日期、藥品外觀等內(nèi)容，并查對是否加蓋供貨單位藥品出庫專用章原印章。驗收藥品應當按照藥品批號查驗同批號的檢驗報告書。中藥飲片驗收時：收貨人員還應對產(chǎn)地進行查對。實行批簽發(fā)的生物制品，還應當查驗同批號生物制品批簽發(fā)證明。（2）出入庫查對：庫查對：藥品會計或藥庫人員微機入庫時，

53、應對照隨貨同行單（票），查對供貨單位、藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、數(shù)量、價格、生產(chǎn)廠商、收貨單位、發(fā)貨日期等內(nèi)容，并查對是否加蓋供貨單位藥品出庫專用章原印章。一致后，方可辦理入庫。出庫查對：藥品或消殺用品出庫時對照出庫單據(jù)，出庫人員和領藥部門人員應查對領藥單位、藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)廠商、質(zhì)量狀況等。精麻毒藥品出入庫查對：麻醉藥品和第一類精神藥品及毒性藥品入庫須雙人驗收，嚴格按批號入庫；出庫時藥庫人員雙人復核，領藥部門人員再次核對，嚴格按批號出庫。（3）藥品儲存查對：藥品出庫進入到藥房后，檢查藥品外包裝有無破損或漏液。藥品儲存和擺放做到與標簽名稱相符

54、，并保證藥品先進先出。每月檢查藥品效期，發(fā)現(xiàn)近效期藥品立即警示或處理。（4）藥學人員在調(diào)劑處方、醫(yī)囑時執(zhí)行“四查十對”：查處方，對科別，對姓名，對年齡。查藥品，對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數(shù)量。查配伍禁忌，對藥品性狀，對用法用量。查用藥合理性，對臨床診斷。（5）發(fā)藥時查對：門診患者發(fā)藥：a.查對內(nèi)容：發(fā)藥人員核發(fā)藥品時需讓患者自報姓名，核對處方確認患者ID號、性別、年齡、處方與發(fā)票金額。b.患者教育：向患者交待藥品名稱、劑型、數(shù)量、用法、注意事項及儲存條件等。住院患者發(fā)藥：送藥人員與病區(qū)護士交接藥品時，要按照藥品清單逐一核對。特殊保存藥品需要單獨說明。（6）口服片劑擺藥核查：藥品拆零時仔細查對藥品名稱、劑型、數(shù)量、批號等。裸片放入擺藥盒時，核對藥名及擺放位置。擺藥后，擺藥人員進行核對。（7）靜脈藥物配制時查對：按照藥品匯總單排藥，排藥時需核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、產(chǎn)地、批號、有效期及數(shù)量等。同一病區(qū)藥品批號相同，易過敏藥物更換批號時，需要通知病區(qū)做過敏試驗。與病區(qū)護士交接藥品時，要按照藥品清單逐一核對。特殊保存藥品需要單獨說明。（六）監(jiān)管1、科主任或護士長負責查對制度落實情況的日常自查工作。2、醫(yī)務科每月對查對制度的執(zhí)行情況進行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務人員對制度的知曉率（要求達100%）。十一、手術安全核查制度（一）目的通過建立手術核對程序，保證為正確的患者