1、玉屏縣人民醫(yī)院質量管理考核標準玉屏縣人民醫(yī)院質量管理考核標準 二零一二年 目錄目錄 一、一、 玉屏縣人民醫(yī)院質量管理考核標準玉屏縣人民醫(yī)院質量管理考核標準使用說明使用說明.- 3 - 四、醫(yī)療醫(yī)技質量標準考核四、醫(yī)療醫(yī)技質量標準考核.- 5 - 非手術科室醫(yī)療質量考核標準 .- 5 - 手術科室醫(yī)療質量考核標準 .- 7 - 婦產(chǎn)科質量考核標準.- 9 - 麻醉科質量考核標準.- 12 - 門診工作質量考核標準 .- 15 - 急診科質量考核標準.- 17 - 功能科質量考核標準.- 19 - 檢驗科質量考核標準.- 19 - 血庫質量考核標準.- 20 - 放射科質量考核標準.- 21 -

2、病理科質量考核標準.- 22 - 藥械科質量考核標準.- 24 - 一、一、 玉屏縣人民醫(yī)院質量管理考核標準玉屏縣人民醫(yī)院質量管理考核標準使用說明使用說明 一、一、考核標準分為考核標準分為： 醫(yī)德醫(yī)風，財產(chǎn)、財經(jīng)、安全、衛(wèi)生管理，醫(yī)療、醫(yī)技（教學）質量，護理質量，院內感染控制質量，行政職能工作質量，行政后勤班組工作質量等 內容。 二、各類科室的考核內容及計分方法：二、各類科室的考核內容及計分方法： 考 核 內 容 科 室 類 別 醫(yī)德醫(yī)風 財產(chǎn)、財經(jīng)、 安全、衛(wèi)生 醫(yī)療、醫(yī)技 工作質量 護理質量院內感染質量 合 計 扣分 臨床、門診、急診扣分 醫(yī)技、藥劑 扣分 行政職能、后勤、班組 扣分 麻醉

3、、手術室 扣分 供應室 扣分 三、考核辦法：三、考核辦法： 分二級考核：即科室自我考核（一級） ，職能科室考核（二級） 。 1、一級考核：科室質控組和感控組對本科的各項考核內容進行全面考核，作出評分，并按要求做好考核記錄，針對薄弱環(huán)節(jié)，制訂出有效整改措施。 2、二級考核：根據(jù)本標準的考核安排，由各職能科室對所負責的科室按考核內容進行考核。 要求：查看一級考核得分情況及整改措施制訂、落實情況。 對所負責的考核內容進行全面考核，作出評分，并按要求做好記錄，于每月 10 日前將上月考核評分結果報各相關主管院長與負責人審批后執(zhí) 行。 四、考核要求：四、考核要求： 1、必須堅持實事求是原則，嚴格掌握標準

4、，嚴禁弄虛作假。 2、必須認真負責，做好記錄，以備查，并及時將考核過程中發(fā)現(xiàn)的問題向被考核科室進行反饋，于下月重點考核，落實科室整改情況。 3、必須按規(guī)定的時間完成。每少考核一個科室扣 1 分，每遲報一天扣 1 分，不按考核結果進行績效獎金分配的科室扣 1 分。 4、每項考核滿分均 100 分，采取扣完為止、不倒扣的原則。 五、五、本標準在執(zhí)行過程中將結合醫(yī)院實際情況進行動態(tài)修訂，不斷完善。解釋權歸院級質量考核管理委員會。 四、醫(yī)療醫(yī)技質量標準考核四、醫(yī)療醫(yī)技質量標準考核 非手術科室醫(yī)療質量考核標準 考考 核核 內內 容容考考 核核 方方 法法 及及 評評 分分 標標 準準考核單位考核單位 1

5、、每月一次質量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。有切實可行的醫(yī) 療計劃，并按計劃實施。接到醫(yī)務科反饋后 10 天內要上交。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分；未按計劃實施缺少一次 扣 0.5 分。 醫(yī)務科 2、每月按要求填寫醫(yī)技、功能科室評價表，并于 10 日前上交醫(yī)療質量 控制辦公室備查。質檢員每月抽查 8 份架上病歷，并有原始記錄（病歷 環(huán)節(jié)質量評價表） 。 未按要求填報一次扣 1 分。未抽查病歷，每份扣 0.1 分。 醫(yī)務科 3、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 0.5 分，造成不良后果 者加扣 3 分。 醫(yī)務科 4、建立事故、差錯登

6、記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每例次 扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行） 。 醫(yī)務科 5、 “三基”考試考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 醫(yī)務科 6、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。住院醫(yī)師每日至少查房兩次；科主任 （科主任指定的臨時負責人）每日對新入院及危重病人必須查看，并有 記錄；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情穩(wěn)定患者 7 天內必須有 上級醫(yī)師（或科主任）查房記錄。 查閱住院病歷以及實地檢查詢問，不按照制度執(zhí)行一次扣 1 分。 醫(yī)務科 7、各科室三級查房每周至少 1 次，有評價、有

7、記錄。漏一次扣 1 分。 醫(yī)務科 8、各種登記本、記錄本記錄及時，內容完整。對疑難、危重病例、死亡 病例討論及時。 查看登記本、記錄本及病歷，不按時討論一次扣 1 分。 醫(yī)務科 9、完善病人各種書面知情同意制度。一處做不到扣 1 分（發(fā)生不良后果按照相關規(guī)定執(zhí)行） 。 醫(yī)務科 10、嚴格執(zhí)行會診制度 違反規(guī)定一例次扣 2 分，造成嚴重后果每例次扣 5 分。未經(jīng)醫(yī)務科批準私 自外出會診、手術者按相關規(guī)定處理。 醫(yī)務科 11、按照分科專業(yè)收治患者。不符合一例扣 1 分（經(jīng)醫(yī)務科、院領導同意后除外） 。 醫(yī)務科 12、各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表填寫規(guī)范，報送及時，要求數(shù)據(jù)真實、可靠，不 得虛報。 遲報或漏報每

8、次扣 0.1 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 0.1 分；填寫不規(guī)范 每份扣 0.1 分。 醫(yī)務科 13 嚴格掌握臨床輸血指征，嚴格執(zhí)行輸血管理制度，做好輸血安全措施 落實，簽訂輸血治療同意書 100%，輸血前檢驗項目完善。輸血當天要 有記錄。 查病歷，不符合輸血指征或不按規(guī)定審批、無輸血記錄每例扣 2 分；無簽 訂輸血治療同意書一例扣 3 分；發(fā)現(xiàn)一例不做血液五項檢查的扣 1 分；無 輸血記錄扣 0.1 分。 醫(yī)務科 14、住院重點病人管理制度、死亡病例制度落實到位。執(zhí)行不到位一例次扣 2 分。 醫(yī)務科 15、疾病診療技術常規(guī)符合規(guī)范。查單病種疾病，每缺少一項扣 0.1 分。 醫(yī)務科 16、?？?/p>

9、技術操作符合規(guī)范。 違犯操作常規(guī)，誤診、漏診造成不良后果扣 5 分；不定期抽查醫(yī)生?？萍?術操作掌握情況，一人不合格扣 1 分。 醫(yī)務科 17、各類化驗、檢查申請符合規(guī)范（要求項目填寫齊全，有癥狀、體征、 初步診斷，字跡清楚，簽名易辯認，項目與標本相符） 。 未按流程開立各類檢查及化驗申請每例次扣 0.5 分，由此造成漏記賬或錯 記賬的，由責任科室承擔相關費用。 醫(yī)務科 18、嚴格按照病歷書寫規(guī)范切實做好病歷書寫工作：入院記錄 24 小時內 規(guī)范書寫；首次病程錄 8 小時內完成，有記錄時間；對病?；颊?1 天、 病重患者至少 2 天、病情穩(wěn)定的患者至少 3 天記錄一次病程記錄；對病 情穩(wěn)定的慢

10、性病患者至少 5 天記錄一次病程記錄。病情記錄反映病情變 化；有分析判斷；病歷有上級醫(yī)師修改意見，有簽名；診療計劃體現(xiàn)個 體化，有針對性；主要診斷依據(jù)描述清晰，有鑒別診斷；有輔檢報告支 持診斷；血尿常規(guī) 24 小時內檢驗；輔檢結果有分析、有處理意見。出院 病例及時歸檔。 未按時完成一次扣 0.1 分；每發(fā)現(xiàn)一份病歷診療計劃未體現(xiàn)個體化，無針 對性扣 0.1 分；記錄引起歧義的，每處扣 0.1 分。對輔助檢查結果無分析， 每項扣 0.1 分。未及時完成各項書寫而造成醫(yī)院賠償?shù)?，由院辦討論決定 處罰。每份出院病歷每遲交 1 天扣 0.2 分。 醫(yī)務科 19、門診處方、門診日志、門診病歷書寫完整，符

11、合規(guī)范。不符合規(guī)范每份每頁扣 0.1 分，不書寫門診病歷、日志每人次扣 1 分。 醫(yī)務科 20、甲級病案率90%。無丙級病案。 根據(jù)抽查當月病歷，每下降 1%扣 2 分；每出現(xiàn)一份乙級病歷扣 0.1 分； 出現(xiàn)丙級病歷一份扣 5 分。 醫(yī)務科 21、病案按時歸檔。每遲送一天一份扣 0.1 分。 病案室 22、醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說明理由。不符合一項扣 0.1 分；重要醫(yī)囑無記錄理由扣 0.1 分。 醫(yī)務科 23、各種輔助檢查報告單粘貼整齊、準確，無丟失、無張貼錯誤做不到每項扣 0.1 分；遺失重要檢查、檢驗報告單扣分。 醫(yī)務科 24、年度有科內業(yè)務培訓計劃，每月科內培訓一次。培訓

12、有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 0.1 分。 醫(yī)務科 25、嚴格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策一次扣 0.1 分。醫(yī)務科 26、嚴格執(zhí)行科研、新技術管理制度未經(jīng)審批開展，每一項扣 1 分醫(yī)務科 27、臨床科室及時向病人發(fā)送一日清單，病人欠款做到及時通知。未及時發(fā)送一日清單一次扣 1 分；每發(fā)現(xiàn)錯、漏收費一次扣 0.1 分。 醫(yī)務科 28、嚴格執(zhí)行法定傳染病報告制度，在規(guī)定時效內及時上報。每遲報、漏報一例，扣 1 分防?？?手術科室醫(yī)療質量考核標準 考考 核核 內內 容容考考 核核 方方 法法 及及 評評 分分 標標 準準考核單位考核單位 1、每月一次質量檢查及全科討論評價，并

13、有書面記錄。有切實可行的 醫(yī)療、教學計劃，并按計劃實施。接到醫(yī)務科反饋后 10 天內要上交。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分；未按計劃實施缺少一次 扣 0.5 分。 醫(yī)務科 2、每月按要求填寫醫(yī)技、功能科室評價表，并于 10 日前上交醫(yī)療質量 控制辦公室備查。質檢員每月抽查 8 份架上病歷，并有原始記錄（病歷 環(huán)節(jié)質量評價表） 。 未按要求填報一次扣 1 分。未抽查病歷，每份扣 0.1 分。 醫(yī)務科 3、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 違反核心制度一次扣 1 分，非核心制度一次扣 0.5 分，造成不良后果者加 扣 3 分。 醫(yī)務科 4、建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 未

14、按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每例次 扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行） 。 醫(yī)務科 5、 “三基”考試考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 醫(yī)務科 6、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。住院醫(yī)師每日至少查房兩次；科主任 （科主任指定的臨時負責人）每日對新入院及危重病人必須查看，并有 記錄；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情穩(wěn)定患者 7 天內必須有 上級醫(yī)師（科主任）查房記錄。 查閱住院病歷以及實地檢查詢問，不按照制度執(zhí)行一次扣 1 分。 醫(yī)務科 7、各科室三級查房每周至少 1 次，有評價、有記錄。漏一次扣 1 分。 醫(yī)務科 8

15、、落實大中型手術術前討論及術后記錄制度。對術前診斷、手術適應 癥、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等認真討論 并做好記錄，術者（或一助）在 24 小時內規(guī)范完成手術記錄，有簽名、 有記錄時間。 未進行手術前討論扣 1 分；未按照時間完成記錄一次扣 0.1 分；未按照要 求書寫一份扣 0.1 分。 醫(yī)務科 9、各種登記本、記錄本記錄及時，內容完整。對疑難、危重病例、死 亡病例討論及時。 查看登記本、記錄本及病歷，不按時討論一次扣 1 分。 醫(yī)務科 10、擇期手術病人術前平均住院日3 天。每超期一天每例扣 0.1 分。 醫(yī)務科 11、完善病人各種書面知情同意制度。一次做不到扣 1

16、分（發(fā)生不良后果按照相關規(guī)定執(zhí)行） 。 醫(yī)務科 12、嚴格執(zhí)行會診制度 違反規(guī)定一例次扣 2 分，造成嚴重后果每例次扣 5 分。未經(jīng)醫(yī)務科批準私 自外出會診、手術者按相關規(guī)定處理。 醫(yī)務科 13、手術患者按照相應的專業(yè)收治。違反規(guī)定收入不計入科室（經(jīng)醫(yī)務科、院領導同意后除外） 。 醫(yī)務科 14、各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表填寫規(guī)范，報送及時，要求數(shù)據(jù)真實、可靠，不 得虛報。 遲報或漏報每次扣 0.1 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 0.1 分；填寫不規(guī)范 每份扣 0.1 分。 醫(yī)務科 15、門診處方、門診日志、門診病歷書寫完整，符合規(guī)范。不符合規(guī)范每份每頁扣 0.1 分，不書寫門診病歷、日志每人次扣 1 分。

17、 醫(yī)務科 16、甲級病案率90%。無丙級病案。 根據(jù)抽查當月病歷，每下降 1%扣 2 分，每出現(xiàn)一份乙級病歷扣 0.1 分； 出現(xiàn)丙級病歷一份扣 5 分。 醫(yī)務科 17、病案按時歸檔。每遲送一天一份扣 0.1 分。 病案室 18、醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說明理由。不符合一項扣 0.1 分；重要醫(yī)囑無記錄、未說明理由一次扣 0.1 分。 醫(yī)務科 19、年度有科內業(yè)務培訓計劃，每月課內培訓一次。培訓有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 0.1 分。 醫(yī)務科 20、嚴格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策一次扣 0.1 分。 醫(yī)務科 21、嚴格執(zhí)行科研、新技術管理制度未經(jīng)審批開展，每

18、一項扣 1 分 醫(yī)務科 22、嚴格執(zhí)行法定傳染病報告制度，在規(guī)定時效內及時上報。每遲報、漏報一例，扣 1 分防?？?婦產(chǎn)科質量考核標準 考考 核核 內內 容容考考 核核 方方 法法 及及 評評 分分 標標 準準考核單位考核單位 1、設立高危門診，健全高危妊娠管理制度，實行高危妊娠首診負責制。 對孕婦實行孕期全程高危初篩、復篩，完整填寫高危妊娠登記本 ， 按要求填寫及時上報高危孕婦個案表 。 查門診日志及高危妊娠登記本 ，漏登一人扣 0.5 分；登記本填寫不全 扣 0.2 分；一例未開展高危初篩扣 2 分；高危孕婦個案表未及時填 寫上報一例扣 1 分。 醫(yī)務科 2、產(chǎn)科各種病歷文書記錄完整。一處

19、記錄不合要求或欠缺扣 0.5 分。醫(yī)務科 3、成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組，對危重孕產(chǎn)婦有登記、討論、會診、上 報制度。 未成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組扣 5 分；無會診一例扣 1 分；會診記錄不全 一例扣 1 分。 醫(yī)務科 4、危重搶救病例及死亡病例按照規(guī)定執(zhí)行。違反一例扣 2 分。醫(yī)務科 5、院內無法搶救的危重孕產(chǎn)婦及時向上級轉診，實行護送轉診制度， 查登記本，不填寫轉出轉診單的一例扣 1 分；出院后危重孕產(chǎn)婦 轉歸反饋單4 個工作日內未交到婦幼保健院一例扣 1 分；無護送轉診 制度扣 1 分。 醫(yī)務科 6、每月一次質量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。有切實可行的 醫(yī)療、教學計劃，并按計劃實施。接到

20、醫(yī)務科反饋后 10 天內要上交。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分；未按計劃實施缺少一 次扣 0.5 分。 醫(yī)務科 7、每月按要求填寫醫(yī)技、功能科室評價表，并于 10 日前上交醫(yī)療質量 控制辦公室備查。質檢員每月抽查 8 份架上病歷，并有原始記錄（病歷 環(huán)節(jié)質量評價表） 。未按要求填報一次扣 1 分。未抽查病歷，每份扣 0.1 分。 醫(yī)務科 8、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 違反核心制度一次扣 1 分，非核心制度一次扣 0.5 分，造成不良后果者 加扣 3 分。 醫(yī)務科 9、建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每

21、例 次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行） 。 醫(yī)務科 10、 “三基”考試考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。醫(yī)務科 11、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。住院醫(yī)師每日至少查房兩次；科主任 （科主任指定的臨時負責人）每日對新入院及危重病人必須查看，并有 記錄；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情穩(wěn)定患者 7 天內必須有 上級醫(yī)師（或科主任）查房記錄。查閱住院病歷以及實地檢查詢問，不按照制度執(zhí)行一次扣 1 分。 醫(yī)務科 12、各科室三級查房每周至少 1 次，有評價、有記錄。漏一次扣 1 分。醫(yī)務科 13、落實大中型手術術前討論及術后記錄制度。對術前診斷、手術適

22、應 癥、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等認真討論 并做好記錄，術者（或一助）在 24 小時內規(guī)范完成手術記錄，有簽名、 有記錄時間。 未進行手術前討論扣 1 分；未按照時間完成記錄一次扣 0.1 分；未按照 內容要求書寫一份扣 0.1 分。 醫(yī)務科 114、各種登記本、記錄本記錄及時，內容完整。對疑難、危重病例、 死亡病例討論及時。查看登記本、記錄本及病歷，不按時討論一次扣 1 分。 醫(yī)務科 15、擇期手術病人術前平均住院日3 天。每超期一天每例扣 0.1 分。醫(yī)務科 16、完善病人各種書面知情同意制度。一次做不到扣 1 分（發(fā)生不良后果按照相關規(guī)定執(zhí)行） 。醫(yī)務科 17、嚴

23、格執(zhí)行會診制度 違反規(guī)定一例次扣 2 分，造成嚴重后果每例次扣 5 分。未經(jīng)醫(yī)務科批準 私自外出會診、手術者按相關規(guī)定處理。 醫(yī)務科 18、手術患者按照相應的專業(yè)收治。違反規(guī)定收入不計入科室（經(jīng)醫(yī)務科、院領導同意后除外） 。醫(yī)務科 19、各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表填寫規(guī)范，報送及時，要求數(shù)據(jù)真實、可靠，不 得虛報。 遲報或漏報每次扣 0.1 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 0.1 分；填寫不規(guī) 范每份扣 0.1 分。 醫(yī)務科 20、嚴格掌握臨床輸血指征，嚴格執(zhí)行輸血管理制度，做好輸血安全措 施落實，簽訂輸血治療同意書 100%，輸血前檢驗項目完善。輸血當天 要有記錄。 查病歷，不符合輸血指征或不按規(guī)定審批、

24、無輸血記錄每例扣 2 分；無 簽訂輸血治療同意書一例扣 3 分；發(fā)現(xiàn)一例不做血液五項檢查的扣 1 分； 無輸血記錄扣 0.1 分。 醫(yī)務科 21、疾病診療技術常規(guī)符合規(guī)范。查單病種疾病，每缺少一項扣 0.1 分。醫(yī)務科 22、?？萍夹g操作符合規(guī)范。 違犯操作常規(guī)，誤診、漏診造成不良后果扣 5 分；不定期抽查醫(yī)生?？?技術操作掌握情況，一人不合格扣 1 分。 醫(yī)務科 23、各類化驗、檢查申請符合規(guī)范（要求項目填寫齊全，有癥狀、體征、 初步診斷，字跡清楚，簽名易辯認，項目與標本相符） 。 未按流程開立各類檢查及化驗申請每例次扣 0.5 分，由此造成漏記賬或 錯記賬的，由責任科室承擔相關費用。 醫(yī)務

25、科 24、嚴格按照病歷書寫規(guī)范切實做好病歷書寫工作：入院記錄 24 小時 內規(guī)范書寫；首次病程錄 8 小時內完成，有記錄時間；對病?；颊?1 天、 未按時完成一次扣 0.1 分；每發(fā)現(xiàn)一份病歷診療計劃未體現(xiàn)個體化，無 針對性扣 0.1 分；記錄引起歧義的，每處扣 0.1 分。對輔助檢查結果無 醫(yī)務科 病重患者至少 2 天、病情穩(wěn)定的患者至少 3 天記錄一次病程記錄；對病 情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5 天記錄一次病程記錄。病情記錄反映病情變 化；有分析判斷；病歷有上級醫(yī)師修改意見，有簽名；診療計劃體現(xiàn)個 體化，有針對性；主要診斷依據(jù)描述清晰，有鑒別診斷；有輔檢報告支 持診斷；血尿常規(guī) 72 小時內

26、檢驗；輔檢結果有分析、有處理意見。出 院病例及時歸檔。 分析，每項扣 0.1 分。未及時完成各項書寫而造成醫(yī)院賠償?shù)?，由院辦 討論決定處罰。每份出院病歷每遲交 1 天扣 0.2 分 25、門診處方、門診日志、門診病歷書寫完整，符合規(guī)范。 不符合規(guī)范每份每頁扣 0.1 分，不書寫門診病歷、日志每人次扣 1 分。醫(yī)務科 26、甲級病案率90%。無丙級病案。 根據(jù)抽查當月病歷，每下降 1%扣 2 分，每出現(xiàn)一份乙級病歷扣 0.1 分； 出現(xiàn)丙級病歷一份扣 5 分。 醫(yī)務科 27、病案按時歸檔。 每遲送一天一份扣 0.1 分。 病案室 28、醫(yī)囑單符合規(guī)范，重要醫(yī)囑要有記錄，說明理由。不符合一項扣 0

27、.1 分；重要醫(yī)囑無記錄理由扣 0.1 分。醫(yī)務科 29、年度有科內業(yè)務培訓計劃，每月課內培訓一次。培訓有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 0.1 分。醫(yī)務科 30、嚴格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策一次扣 0.1 分。醫(yī)務科 31、嚴格執(zhí)行科研、新技術管理制度未經(jīng)審批開展，每一項扣 1 分醫(yī)務科 32、按規(guī)定做好孕產(chǎn)婦保健管理（早孕建冊，孕產(chǎn)婦檢查登記，高危孕 產(chǎn)婦篩查、登記、上報） 一次未完成扣 2 分防?？?33、建立并完善出生缺陷登記本 、 危重疑難病例討論登記本 、 死亡病例討論登記本 、 新生兒重度窒息、圍產(chǎn)兒死亡討論登記本 。未建立登記本一項扣 1 分；登記不全一項

28、扣 0.1 分。 防?？?34、按期填報各級報表，有孕產(chǎn)婦死亡時及時填寫孕產(chǎn)婦死亡報告 卡（含死亡病歷摘要） 。 不按時填報報表一項扣 0.5 分；未及時填寫孕產(chǎn)婦死亡報告卡（含死 亡病歷摘要） 一例扣 1 分。 防?？?35、卡介苗（暫緩執(zhí)行） 、乙肝疫苗保管及接種符合規(guī)范不符合規(guī)范一處扣 0.1 分。防?？?36、嚴格執(zhí)行法定傳染病報告制度，在規(guī)定時效內及時上報。每遲報、漏報一例，扣 1 分防保科 37、嚴格掌握破宮產(chǎn)指證，破宮產(chǎn)率小于 30%。每超過 1%，扣 0.5 分防保科 38、新生兒疾病篩查率大于 60%，血片合格率大于 90%，每超過 1%，扣 0.5 分防保科 39、按規(guī)定做

29、好孕產(chǎn)婦預防艾滋病、乙肝、梅毒等咨詢，檢測及婦嬰 傳播干預工作。 未按規(guī)定咨詢，檢測、干預，發(fā)現(xiàn)一例，扣 0.5 分防?？?麻醉科質量考核標準 考考 核核 內內 容容考考 核核 方方 法法 及及 評評 分分 標標 準準考核單位考核單位 1、每月一次質量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。有切實可行的 醫(yī)療、教學計劃，并按計劃實施。 無檢查及科室評價或書面記錄分別扣 2 分；未按計劃實施缺少一次扣 0.5 分。 醫(yī)務科 2、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 0.5 分，造成不良后 果者加扣 3 分。 醫(yī)務科 3、 “三基”考試考核合格。不合格一人次扣 1 分

30、；作弊每人扣 1 分。醫(yī)務科 4、有麻醉技術操作常規(guī)（書面）并嚴格按規(guī)范操作。必備技術操作常規(guī)缺一項扣 1 分；一次違章操作扣 5 分。醫(yī)務科 5、科主任每月組織一次臨床病例或疑難手術病例討論，并有記錄可查。 不按規(guī)定執(zhí)行或無記錄扣 1 分。醫(yī)務科 6、建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，立即上報。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每 醫(yī)務科 例次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行） 。 7、 各種登記本、記錄本記錄及時，內容完整。檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣 0.1 分。醫(yī)務科 8、保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的應急措施。

31、術前未檢查器械扣 1 分；無應急措施文字記錄扣 2 分。醫(yī)務科 9、對麻醉病人實行麻醉前訪視、術后 72 小時內隨訪，危重或有麻醉 并發(fā)癥的病人應連續(xù)隨訪 3 天以上，直至病情穩(wěn)定，并將有關情況記 入病程記錄中。 抽查除局麻以外的手術病歷，無訪視及隨訪記錄每份扣 2 分；不及時 訪視扣 1 分。 醫(yī)務科 10、按規(guī)定時間準時手術，如麻醉準備工作不充分，最遲應在術前一天 17:30 之前通知手術者及科室。 根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實，無故延長手術時間每 10 分鐘扣 1 分（如為手 術科室責任扣手術科室的分） 。術前未及時通知一次扣 1 分。 醫(yī)務科 11、全麻和危重手術病人在病情允許的情況下應由麻醉

32、醫(yī)師送回科室， 并向值班醫(yī)護人員交待術后病人病情及觀察事項。 抽查手術病人情況，詢問有關工作人員，發(fā)現(xiàn)一例病人做不到扣 1 分。 醫(yī)務科 12、擇期手術術前須做好術前準備工作。接病人時做到“七查對” （科 別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥） 。 查閱病歷，每發(fā)現(xiàn)少一次扣 1 分；術前準備工作未做好即倉促手術一 次扣 2 分。 醫(yī)務科 13、值班人員隨喊隨到，必須在完成本班內規(guī)定的工作才能交班，要 堅持當面交班，并做好交班記錄。 根據(jù)反饋信息，經(jīng)核實或查閱交接班記錄本，不按規(guī)定執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次 扣 1 分。 醫(yī)務科 14、嚴格執(zhí)行會診制度 違反規(guī)定一例次扣 2 分，造成嚴重后果每例次扣

33、 5 分。未經(jīng)醫(yī)務科批 準私自外出會診、手術者按相關規(guī)定處理。 醫(yī)務科 15、每月與臨床科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。未按規(guī)定執(zhí)行缺少一科扣 1 分。醫(yī)務科 16、準確及時報送各種統(tǒng)計報表，要求數(shù)據(jù)真實、可靠，不得虛報。 遲報或漏報每項扣 0.1 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每項扣 0.1 分；填寫不規(guī) 范每份扣 0.1 分。 醫(yī)務科 17、麻醉死亡率0.02%。每季度考核一次，超過標準扣 10 分。醫(yī)務科 18、麻醉記錄書寫清晰無誤，字體工整，項目齊全，術語運用恰當， 簽名易認，日期明確。 一項不符合要求扣 0.1 分。醫(yī)務科 19、麻醉意外導致死亡病例立即上報。未及時上報扣 0.1 分

34、，不報扣 1 分。醫(yī)務科 20、嚴格執(zhí)行住院重點病人管理制度，科主任必須親自診察病人。未做到一次扣 1 分。醫(yī)務科 21、年度有科內業(yè)務培訓計劃，每月課內培訓一次。培訓有課件資料、圖片、簽到，未做到一次扣 0.1 分。醫(yī)務科 22、嚴格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策一次扣 0.1 分。醫(yī)務科 23.嚴格執(zhí)行科研、新技術管理制度未經(jīng)審批開展，每一項扣 1 分醫(yī)務科 門診工作質量考核標準 考考 核核 內內 容容考考 核核 方方 法法 及及 評評 分分 標標 準準考核單位考核單位 1、門診科室主任嚴格督查勞動紀律，對不準時開診、不在崗位的現(xiàn)象 進行登記、處理。 漏查一科、登記不全扣相關主

35、任 1 分，不在崗扣當事者 2 分，不準時 開診扣當事者 1 分。 醫(yī)務科 2、深入門診各科了解分級就診情況，及時解決推諉病人事例。 漏查一科扣相關科室主任 1 分（查記錄） ；對推諉病人事例不及時解決、 推諉的，每次扣 2 分。 醫(yī)務科 3、對科室提出的跨科會診，應及時組織有關科室進行會診，有記錄。未做好一次扣相關主任 1 分。 醫(yī)務科 4、熱情接待病人來信來訪，及時處理門診各科之間的問題。未及時處理、推諉一次扣相關科室主任 5 分。 醫(yī)務科 5、每月檢查門診各科病歷，作好記錄，組織人員對門診處方進行全面 檢查，做好統(tǒng)計上報。 病歷漏查一個科室扣相關科室主任 1 分；未認真做好門診處方的組織

36、 檢查、統(tǒng)計上報工作，扣相關科室主任 5 分。 醫(yī)務科 6、做好各科人員上班安排。 診室一次無故無人上班，漏查扣相關科室主任 1 分。查實后扣除當事 者 5 分。 醫(yī)務科 7、每月一次質量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。有切實可行的 醫(yī)療、教學計劃，并按計劃實施。 無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣相關科室主任 2 分；未按 計劃實施缺少一次扣相關科室主任 0.5 分。 醫(yī)務科 8、每月按要求填寫醫(yī)技、功能科室評價表及一級質控自查表，并于 10 日前上交醫(yī)療質量控制辦公室備查。 未按要求填報一次扣相關科室主任 1 分。 醫(yī)務科 9、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 違反核心制度一例次扣當事者 1

37、分，非核心制度一例次扣當事者 0.5 分， 造成不良后果者加扣當事者 3 分。 醫(yī)務科 10、 “三基”考試考核合格。不合格一人次扣當事者 1 分；作弊者每人扣當事者 1 分。 醫(yī)務科 11、建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣相關科室主任 5 分，不落 實整改措施每例次扣相關科室主任 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按 照相關規(guī)定執(zhí)行） 。 醫(yī)務科 12、各種登記本、記錄本記錄及時，內容完整。檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣當事者 0.1 分。 醫(yī)務科 13、嚴格執(zhí)行首診負責制，不得推諉病人。未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣當事者 2 分。

38、 醫(yī)務科 14、病人就診無“三長一短” （掛號、候診、繳費時間長、看病時間短） 現(xiàn)象。 每發(fā)現(xiàn)一次扣相關科室主任 0.5 分。 醫(yī)務科 15、病人二次復診仍未能確診，應及時請上級醫(yī)師診治。未能及時請上級醫(yī)師診治發(fā)現(xiàn)一人次扣當事者 0.1 分。 醫(yī)務科 16、積極收治符合住院條件的病人。發(fā)現(xiàn)一例符合條件不收治的扣當事者 5 分。 醫(yī)務科 17、嚴格執(zhí)行各種診療常規(guī)。違犯診療常規(guī)扣當事者 1 分；造成不良后果扣當事者 5 分。 醫(yī)務科 18、健全門診日志登記。檢查門診日志，缺登一次扣當事者 1 分。 醫(yī)務科 19、門診病歷書寫符合規(guī)范。 發(fā)現(xiàn)書寫不符合規(guī)范一人次扣當事者 1 分；發(fā)現(xiàn)未書寫病歷一人

39、次扣 當事者 2 分。 醫(yī)務科 20、落實處方管理辦法 ，實行按藥品通用名開處方，符合規(guī)范。每發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣當事者 0.5 分。 醫(yī)務科 21、各類化驗、檢查申請符合規(guī)范（要求項目填寫齊全，有癥狀、體 征、初步診斷，字跡清楚，簽名易辯認，項目與標本相符） 。 未按流程開立各類檢查及化驗申請每例次扣 0.5 分，由此造成漏記賬或 錯記賬的，由責任科室承擔相關費用。 醫(yī)務科 22、各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)報表填寫規(guī)范，報送及時，要求數(shù)據(jù)真實、可靠， 不得虛報。 遲報或漏報每次扣 0.1 分，數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 0.1 分。 醫(yī)務科 23、嚴格執(zhí)行醫(yī)保、新農(nóng)合政策。違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策一次扣 0.1

40、分。 醫(yī)務科 24.嚴格執(zhí)行科研、新技術管理制度未經(jīng)審批開展，每一項扣 1 分 醫(yī)務科 25、嚴格執(zhí)行法定傳染病報告制度，在規(guī)定時效內及時上報。每遲報、漏報一例，扣 1 分防?？?急診科質量考核標準 考考 核核 內內 容容考考 核核 方方 法法 及及 評評 分分 標標 準準考核單位考核單位 1、每月一次質量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。有切實可行的 醫(yī)療、教學計劃，并按計劃實施。 無檢查及科室評價或書面記錄分別扣 2 分；未按計劃實施缺少一次扣 0.5 分。 醫(yī)務科 2、每月按要求填寫醫(yī)技、功能科室評價表及一級質控自查表，并于 10 日前上交醫(yī)療質量控制辦公室備查。 未按要求填報一次扣 1

41、 分。 醫(yī)務科 3、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 違反一次扣 2 分，造成不良后果者加扣 3 分；對醫(yī)療核心制度一人回答 不正確一項扣 0.1 分。 醫(yī)務科 4、建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每例 次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行） 。 醫(yī)務科 5、各種登記本、記錄本記錄及時，內容完整。檢查病歷及登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣 0.1 分。 醫(yī)務科 6、 “三基”考試考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 醫(yī)務科 7、搶救各種危重急癥有搶救記錄和登記，科主任每月組織一次搶救及 基本

42、技能培訓，有記錄。死亡病例一周內討論。 無登記每一人次扣 1 分，無搶救及基本技能培訓一次扣 2 分；死亡病例 不及時討論扣 2 分。 醫(yī)務科 8、嚴格執(zhí)行首診負責制，不得推諉病人。未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分。 醫(yī)務科 9、 “120”通訊通暢，急救車出車及時（接到出診呼叫 5 分鐘內出診） 。 檢查救護車上的裝備是否齊全、完好、適用。5 公里為 10 分鐘到達現(xiàn)場， 做不到一次扣 1 分；車上裝備不齊全、不完好、不適用各扣 1 分。 醫(yī)務科 10、急診藥品齊全、無過期，擺放位置固定，專人保管。檢查必備的急救藥品，不齊全每品種扣 2 分；有過期的每品種扣 1 分。 醫(yī)務科 11、嚴格執(zhí)行

43、診療常規(guī)。違犯診療常規(guī)每次扣 1 分；造成不良后果扣 5 分。 醫(yī)務科 12、搶救設備“五機” 、 “八包”齊全、完好、適用。 （五機：呼吸機一種機器不完好、不適用扣 1 分；不熟練操作一人扣 1 分。 醫(yī)務科 （暫緩考核） 、心電圖機、除顫儀、洗胃機、吸痰器；八包：導尿包、 接生包， （靜脈切開包、氣管切開包、腰穿包、縫合包、開胸包、胸穿 包幾項內容暫緩考核） ） 。 13、急診搶救病人到院后 5 分鐘內開始處置，急診留觀病人不超過 72 小時；手術“綠色通道”暢通，需緊急手術者 30 分鐘內做好術前準備。 未及時處置一例扣 2 分；抽查留觀病例，發(fā)現(xiàn)一例超時留觀扣 1 分；抽 查急診需緊急

44、手術的病例 2 例，查看是否按時做好術前準備，如有耽誤 時間造成不良后果的一例扣 10 分。 醫(yī)務科 14、按分科管理收治病人。未按科收治每一人次扣 1 分。 醫(yī)務科 15、急診留察病人建有病歷。查留察病人登記本無病歷每人扣 1 分。 醫(yī)務科 16、健全急診日志。檢查日志，缺登一次扣 1 分。 醫(yī)務科 17、急診病人必須書寫門診病歷，書寫符合規(guī)范。 檢查發(fā)現(xiàn)未書寫病歷一人次扣 2 分；發(fā)現(xiàn)一人次書寫不符合規(guī)范扣 1 分。 醫(yī)務科 18、各類化驗、檢查申請符合規(guī)范（要求項目填寫齊全，有癥狀、體征、 初步診斷，字跡清楚，簽名易辯認，項目與標本相符） 。 未按流程開立各類檢查及化驗申請每例次扣 0.

45、5 分，由此造成漏記賬或 錯記賬的，由責任科室承擔相關費用。 醫(yī)務科 19、準確、及時報送各種統(tǒng)計報表，要求數(shù)據(jù)真實可靠，不得虛報。遲報或漏報每次扣 0.1 分；數(shù)據(jù)不真實或虛報每次扣 0.1 分。 醫(yī)務科 20、熟練掌握基本急救技能。抽考一人次不合格扣 1 分 醫(yī)務科 21、嚴格執(zhí)行重點病種（創(chuàng)傷、急性心梗、心力衰竭、 、腦卒中、急性 中毒等）急診服務流程管理規(guī)定。 執(zhí)行不到位一次扣 1 分 醫(yī)務科 功能科質量考核標準 考考 核核 內內 容容考考 核核 方方 法法 及及 評評 分分 標標 準準考核單位考核單位 1、每月一次質量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。無檢查及科室討論評價或無書面記錄

46、分別扣 2 分。醫(yī)務科 2、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 0.5 分，造成不良后 果者加扣 3 分。 醫(yī)務科 3、 “三基”考試考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。醫(yī)務科 4、有完善的各項技術操作常規(guī)（書面） ，并能嚴格遵守。 查操作常規(guī)，無書面材料每項扣 1 分；無遵守操作常規(guī)發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。 5、每月主動與臨床科室溝通一次，收集反饋信息，提出改進意見（有 記錄可查） 。查記錄，漏一個科室扣 0.1 分。 6、建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每例 次

47、扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行） 。 7、準確、及時報送各種報告單及統(tǒng)計表，要求數(shù)據(jù)真實可靠，不得虛 報。需保存的資料要妥善保管，不得丟失。 遲送一份扣 1 分；漏報每次扣 0.1 分；漏檢一項扣 1 分；數(shù)據(jù)不真實或 虛報每次扣 0.2 分；丟失一份資料扣 5 分。 8、各種登記本、記錄本記錄及時，內容完整。檢查登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣 0.1 分。 9、科主任每二周至少組織一次疑難病例討論，并有記錄可查。不按規(guī)定執(zhí)行或無記錄，每次扣 1 分。 10、各種報告單書寫清晰無誤，數(shù)據(jù)準確，術語恰當，內容完整，診斷 明確，簽名易認。如有涂改要在涂改處旁加簽名。 發(fā)現(xiàn)

48、1 份不合格扣 0.1 分；簽名不清 1 份扣 0.1 分；涂改不簽名每張扣 0.1 分。 11、接到急診通知后應于 10 分鐘內到達現(xiàn)場。一次不按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。 檢驗科質量考核標準 考考 核核 內內 容容考考 核核 方方 法法 及及 評評 分分 標標 準準考核單位考核單位 1、每月一次質量檢查及全科討論評價，并有書面記錄。無檢查及科室討論評價或無書面記錄分別扣 2 分。醫(yī)務科 2、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。 違反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 0.5 分，造成不良后 果者加扣 3 分。 醫(yī)務科 3、 “三基”考試考核合格。不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。醫(yī)務科 4

49、、有完善的各項技術操作常規(guī)（書面） ，并能嚴格遵守。 查操作常規(guī)，無書面材料每項扣 1 分；無遵守操作常規(guī)發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。 醫(yī)務科 5、每月主動與臨床科室溝通一次，收集反饋信息，提出改進意見（有 記錄可查） 。查記錄，漏一個科室扣 0.1 分。 醫(yī)務科 6、建立事故、差錯登記制度，如有發(fā)生，按規(guī)定上報。 未按規(guī)定報告、登記、討論、整改每例次扣 5 分，不落實整改措施每例 次扣 10 分（發(fā)生重大醫(yī)療缺陷和事故按照相關規(guī)定執(zhí)行） 。 醫(yī)務科 7、準確、及時報送各種報告單及統(tǒng)計表，要求數(shù)據(jù)真實可靠，不得虛 報。需保存的資料要妥善保管，不得丟失。 遲送一份扣 1 分；漏報每次扣 0.1 分；漏檢一項扣 1 分；數(shù)據(jù)不真實或 虛報每次扣 0.2 分；丟失一份資料扣 5 分。 醫(yī)務科 8、各種登記本、記錄本記錄及時，內容完整。檢查登記本、記錄本，每發(fā)現(xiàn)缺少一次扣 0.1 分。醫(yī)務科 9、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗、生化、免疫參加全區(qū)質控，培養(yǎng)基每月要有 無菌培養(yǎng)記錄。一項做不到扣 2 分。 醫(yī)務科 10、各種試劑符合使用標準，配制有操作卡片與記錄，無變質發(fā)霉現(xiàn)象。 抽查一項試劑記錄不全扣 1 分；發(fā)現(xiàn)一項試劑變質、發(fā)霉扣 1 分。 醫(yī)務科 12