1、教師資格定期注冊申請表所在單位： 貴州省赤水市第四中學 報名號：姓 名楊黔燕性別女民族漢照片有效身份證件類型身份證有效身份證件號碼2274出生日期教師資格證書號碼教師資格種類教師資格證書任教學科發(fā)證日期發(fā)證機關(guān)參加工作時間教師職務（職稱）本單位聘用起始日期現(xiàn)任教學段現(xiàn)任教學科注冊類型第 次注冊手機號碼電子信箱通訊地址郵政編碼承諾：本人所填寫信息及提交的注冊材料真實可靠。若存在弄虛作假行為，本人將承擔一切法律后果。本人簽字： 年 月 日定期注冊條件具備情況（由任教學校填寫。對不具備的條件需簡要注明原因）1. 具有與任教崗位相應的教師資格口具備 口不具備2. 聘用合同或錄用通知口具備 口不具備3.

2、 遵紀守法，師德良好口具備 口不具備4. 試用期滿考核或每年年度考核合格及以上等次口具備 口不具備5. 完成國家規(guī)定的教師培訓學時口具備 口不具備6. 未中止教育教學和教育管理工作口具備 口不具備7. 省級教育行政部門規(guī)定的其他條件口具備 口不具備所在學校（單位）意見注冊申請人情況及提交的材料屬實。若存在弄虛作假情況，本單位將承擔一切法律后果。學校負責人簽字： 公章 年 月 日縣級教育行政部門審核意見公章 年 月 日注冊機構(gòu)意見公章年 月 日 注： 本表一式兩份。一份存入申請人人事檔案，一份由注冊機構(gòu)歸檔保存。教師資格定期注冊申請表所在單位： 貴州省赤水市第四中學 報名號：姓 名戴雪梅性別女民

3、族漢照片有效身份證件類型身份證有效身份證件號碼X出生日期1969-12-04教師資格證書號碼教師資格種類初級中學一級教師教師資格證書任教學科地理發(fā)證日期2005-07-10發(fā)證機關(guān)赤水市教育局參加工作時間1989-08-01教師職務（職稱）中學系列一級教師本單位聘用起始日期2012-12-28現(xiàn)任教學段初中現(xiàn)任教學科地理注冊類型第 1 次注冊手機號碼電子信箱通訊地址貴州省赤水市第四中學郵政編碼承諾：本人所填寫信息及提交的注冊材料真實可靠。若存在弄虛作假行為，本人將承擔一切法律后果。本人簽字： 年 月 日定期注冊條件具備情況（由任教學校填寫。對不具備的條件需簡要注明原因）1. 具有與任教崗位相應的教師資格口具備 口不具備2. 聘用合同或錄用通知口具備 口不具備3. 遵紀守法，師德良好口具備 口不具備4. 試用期滿考核或每年年度考核合格及以上等次口具備 口不具備5. 完成國家規(guī)定的教師培訓學時口具備 口不具備6. 未中止教育教學和教育管理工作口具備 口不具備7. 省級教育行政部門規(guī)定的其他條件口具備 口不具備所在學校（單位）意見注冊申請人情況及提交的材料屬實。若存在弄虛作假情況，本單位將承擔一切法律后果。學校負責人簽字： 公章 年 月 日縣級教育行政部門審