1、呼吸內科診療常規(guī)一 急性上呼吸道感染二 肺炎三 肺膿腫四 支氣管擴張五 支氣管哮喘六 慢性支氣管炎七 慢性阻塞性肺疾病八 慢性肺源性心臟病九 呼吸衰竭十 支氣管肺癌十一 胸腔積液十二 氣胸 一 急性上呼吸道感染一、概述 是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。常見病原體為病毒，少數是細菌。臨床常見有普通感冒、細菌性咽-扁桃體炎。二、典型病史 1.普通感冒（俗稱傷風）：以鼻煙部卡他癥狀為主要表現。噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。也可出現流淚，咽痛。全身癥狀輕，低熱、輕微頭痛等。 2.細菌性咽-扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達39度以上。三、典型體征 1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，

2、咽部輕度充血。 2.細菌性咽-扁桃體炎：咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血、表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結腫大、壓痛，肺部無異常體征。四、常規(guī)檢查 1.血常規(guī) 2.病毒抗體檢查 3.鼻咽部分泌物、滲出物病原菌檢查：包括細菌培養(yǎng)、病毒分離 4.胸部X線檢查：除外肺部炎癥性疾病五、診斷依據 結合病史、鼻咽部的癥狀體征，血常規(guī)檢查和胸部X線檢查可做出臨床診斷。進行細菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查可確定病因診斷。六、鑒別診斷 1.流行性感冒：明顯流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。 2.過敏性鼻炎：發(fā)病有明顯的誘因，鼻腔黏膜蒼白，鼻分泌物中嗜酸粒細胞增多。 3.急性傳染病前驅癥狀：這些疾病有一定的流行

3、季節(jié)和流行區(qū)密切觀察，必要的實驗室檢查以區(qū)別。七、治療方案 1.一般治療：休息、保暖、多飲水、足夠熱量、戒煙、保持室內空氣流通。 2.對癥治療：解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物。 3.抗菌藥物治療：經驗用藥常選青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內酯類或喹諾酮類。細菌培養(yǎng)有結果根據藥敏選擇。 4.抗病毒藥物治療：利巴韋林、金剛烷胺和中成藥成分可選用。八、監(jiān)測指標 1.體溫變化 2.血常規(guī)變化二 肺炎一、概述 是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎。下面根據病原微生物不同分類說明。 1.肺炎鏈球菌肺炎 2.金黃色葡萄球菌肺炎 3.革蘭

4、氏陰性菌肺炎 4.支原體肺炎 5.軍團菌肺炎 6.病毒性肺炎二、典型病史 1.肺炎鏈球菌肺炎：起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、體溫急驟升至3940，稽留熱。痰少，可帶血或呈鐵銹色痰，患側胸痛，咳嗽或深呼吸加劇。感染嚴重時可伴發(fā)休克表現。 2.金黃色葡萄球菌肺炎： 常發(fā)生于免疫功能缺陷的患者，起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱，胸痛。膿性痰，量多，帶血絲或呈膿血性。全身中毒癥狀明顯，病情嚴重者可早期出現周圍循環(huán)衰竭。院內感染者通常起病較侵襲，體溫逐漸升高。血源感染者可見皮膚感染灶等。 3.革蘭氏陰性菌肺炎：醫(yī)院內獲得肺炎多由革蘭氏陰性桿菌所致，在機體免疫力減損時易于發(fā)病。高熱、咳膿性痰。 4.支原體肺炎： 起病緩慢、病

5、程較長。出現乏力、咽痛、發(fā)熱可持續(xù)23周?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，無痰或咳少量粘痰，咳嗽可影響睡眼，體溫正常后可能仍有咳嗽。 5.軍團菌肺炎：亞急性起病、疲勞、乏力、肌痛、畏寒發(fā)熱；亦可急性起病，高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰帶少量血絲或血痰。本病可累及多個器官，早期消化道癥狀明顯，也可現神經癥狀，重者可出現呼吸衰竭。 6.病毒性肺炎：好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，癥狀較輕，但起病急，常在急性流感或病狀尚未消退時，即出現咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道癥狀。小兒及老人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。三、典型體征 1. 肺炎鏈球菌肺炎：口角及鼻周有單純皰疹。早期肺部體征不明顯，肺實變期，叩診呈濁音，

6、觸覺語顫增強及可聞及支氣管呼吸音、水泡音。 2. 金黃色葡萄球菌肺炎：可無特異性體征， 或肺實變體征，呼吸音減弱、管狀呼吸音、濕羅音，叩診濁音。 3. 革蘭氏陰性菌肺炎：可無特異性體征， 或肺實變體征，呼吸音減弱、管狀呼吸音、濕羅音，叩診濁音。 4. 支原體肺炎：體征早期無特異性，一側肺或雙肺可聽到水泡音，亦可聞及少許干鳴音。 5. 軍團菌肺炎：可有淺表淋巴結腫大，肝脾腫大，雙肺濕羅音，或肺實變體征。 6. 病毒性肺炎：體征不明顯，嚴重者呼吸淺快，心率增快、發(fā)紺、肺部干濕羅音。四、入院常規(guī)檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測3. 血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.

7、 病毒抗體檢測5. 支原體抗體檢查6. 軍團菌抗體檢查7. 痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗8. 痰結核菌檢查9. 心電圖10. 胸部影像學檢查（CR或CT）五、確定診斷所需的檢查1. 血常規(guī)檢查2. 胸部影像學檢查（CR或CT）3. 痰細菌培養(yǎng)+藥敏4. 病毒抗體檢測5. 支原體抗體檢查6. 軍團菌抗體檢查六、診斷依據（一）新出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。（二）發(fā)熱。（三）肺實變體征和/或濕羅音。（四） WBC1010 9 / L 或410 9 / L,伴或不伴核左移。（五）胸部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任

8、何一項加第五項。除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷以病原菌分類：1. 肺炎鏈球菌肺炎：典型癥狀與體征，結合胸部影像學檢查有炎癥影像、血白細胞增高，痰直接涂片革蘭染色及莢膜染色鏡檢，發(fā)現典型病菌即可做出確定診斷。2. 金黃色葡萄球菌肺炎：根據全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細胞計數增高、中 性粒細胞比例增加、核左移并有中毒顆粒和X線表現，可做出初步診斷。細菌學檢查是確診的依據。3. 革蘭氏陰性菌肺炎：根據病史，胸部X線共同特點為肺實變或病變融合，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常雙側肺下葉均受累；或波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸

9、。血白細胞增高。從痰中或血中培養(yǎng)出致病菌或作為病原學確診。4. 支原體肺炎：綜合臨床表現；X線表現顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野多見，有的從肺門附近向外伸展；血清學檢查結果作出診斷。5. 軍團菌肺炎：綜合臨床表現；周圍血白細胞正?；蛏栽龈?，可有血尿，谷草轉氨酶增高，LDH增高，低鈉血癥，低鎂血癥；胸部X線顯示片狀肺泡浸潤，繼而肺實變，多發(fā)陰影，下葉多見，雙肺均可受累，可出現空洞或肺膿腫，約半數有胸腔積液，肺部病變吸收較一般肺炎為慢，X線陰影吸收遲于臨床癥狀改善；血清抗體檢測，血清學前后二次軍團菌抗體滴度呈4倍增長有診斷價值。6. 病毒性肺炎：綜合臨床表現；胸部X線表現肺紋理增

10、多、小片狀浸潤或廣泛浸潤。嚴重者示雙肺彌漫性結節(jié)浸潤；血白細胞正?；蚱?；排除其他病原體引起的肺炎，臨床診斷病毒性肺炎。確診有賴于病原學檢查，包括病毒分離、血清學檢查以及病毒及病毒抗原的檢測。七、鑒別診斷 1. 肺結核：多有全身中毒癥狀，X線病變多在肺尖或鎖骨上下，痰中可查到結核分枝桿菌，一般抗菌藥物治療無效。2. 肺癌：多無急性感染癥狀，有時痰中帶血絲。對同一部位反復感染，應密切隨訪。3. 急性肺膿腫：早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似，隨病情進展咳出大量膿臭痰為特征。X線顯示膿腔及氣液平。4. 肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險因素，呼吸困難較明顯，X線胸片區(qū)域性肺紋理減少，或尖端指向肺門的楔

11、形影，動脈血氣分析常見低氧血癥，D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性肺通氣/灌注掃描可幫助鑒別。5. 非感染性肺部浸潤：如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸粒細胞浸潤和肺血管炎等。八、治療方案1抗菌治療：（1）肺炎鏈球菌肺炎：經驗用藥首選青霉素，對產-內酰胺酶的細菌可選用第一代頭孢菌素。對青霉素過敏者可用紅霉素，林可霉素或喹諾酮類藥物?？咕幬锆煶掏ǔ?-14天，或在熱退后三天停藥，或由靜脈用藥改為口服給藥，維持數日。（2）金黃色葡萄球菌肺炎：醫(yī)院外感染的金葡萄菌肺炎仍可選用青霉素G，通常用大于常規(guī)的劑量，青霉素無效可用頭孢菌素，如第一代頭孢菌素。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時用萬古霉素。（

12、3）革蘭氏陰性菌肺炎：治療革蘭氏陰性桿菌肺炎時，宜大劑量、長療程、聯(lián)合用藥，靜脈滴注為主，根據細菌學藥敏結果 ，經驗用藥為二、三代頭孢菌素合用喹諾酮類藥物。（4）支原體肺炎：大環(huán)內酯類抗生素為用藥首選，喹諾酮類藥物，四環(huán)素也可用于治療。（5）軍團菌肺炎 首選紅霉素，也可合用利福平。（6） 病毒性肺炎：原則上不宜應用抗生素預防繼發(fā)細菌感染，一旦明確合并細菌感染，應及時選用敏感抗生素。病毒抑制劑：利巴韋林，阿昔洛韋，中藥可用雙黃蓮靜滴。2支持療法：應臥床休息，注意補充足夠蛋白質，熱量及維生素。監(jiān)測病情，注意防止休克。祛痰：選用氯化銨、沐舒坦、氨溴索口服靜點。3并發(fā)癥處理：經有效抗菌素治療，高熱常逐

13、漸下降，若體溫降而復升或4872小時內不降者，應考慮抗菌素無效或有肺外感染，如膿胸、心包炎等。九、住院期間的監(jiān)測指標1. 血常規(guī)檢查2. 胸部影像學檢查（CR或CT）3. 體溫4. 咳痰性質十、出院標準1. 體溫正常三天以上2. 血常規(guī)正常3. 胸部炎癥影像吸收十一、出院醫(yī)囑1. 鞏固治療（口服抗菌素至少至14天）2. 休息3. 隨診 三 肺膿腫一、概述 肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。根據感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：1. 吸入性肺膿腫：病原體經口、鼻、咽腔吸入致病。厭氧菌為常見病原菌。2. 繼發(fā)性肺膿腫：某些細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發(fā)感染可導致繼發(fā)性肺

14、膿腫。肺部臨近器官的化膿性病變也可波及肺部引起肺膿腫。3. 血源性肺膿腫：因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒癥，菌栓播散到肺引起肺膿腫。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌常見。二、典型病史起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，可呈馳張熱，39以上、咳嗽、胸痛。早期干咳有痰大量膿臭痰（腐臭味提示厭氧菌感染，無腐臭味不除外厭氧菌，因為微嗜氧菌、厭氧鏈球菌不產生腐臭味）。全身癥狀：精神萎靡、乏力、食欲不振。三、典型體征 初期無陽性體征或病變部位聽診濕羅音；病變繼續(xù)發(fā)展，出現肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音，病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈胸腔積液體征。慢性肺膿腫可出現杵狀指（趾）。四、入院常規(guī)檢查1. 血常規(guī)、

15、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測3. 血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4. 痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗5. 痰結核菌檢查6. 血細菌培養(yǎng)+藥敏實驗7. 心電圖8. 胸部影像學檢查（CR或CT）9. 氣管鏡檢查10. 肝、膽、脾彩超五、確診的檢查1. 血常規(guī)檢查WBC：2-3萬/dl，S：90%，核左移，中毒顆粒。 2. 痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗3. 胸部影像學檢查（CR或CT）六、診斷依據 根據寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰病史；血白細胞總數及中性粒細胞顯著增高；X線胸片示濃密的炎癥陰影中有空腔、氣液平面，可作出診斷。七、鑒別診斷1. 細菌性肺炎：X線胸片沒有空洞形成2. 空洞性肺結核繼發(fā)

16、感染：病程較長，結核中毒癥狀，X線空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節(jié)狀病灶。3. 支氣管肺癌：X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，內壁凹凸不平，空洞周圍少炎癥浸潤。4. 肺囊腫繼發(fā)感染：八、治療方案 1抗感染（1）首選青霉素：1600萬，每日次靜點（2）甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次 靜點（3）如果青霉素過敏，可用先鋒霉素類藥。（4）如果是脆類厭氧藥感染?？肆置顾?.61.8g每日一次 靜點2體位痰液引流（1）祛痰藥：氯化銨0.3日三次口服。沐舒坦30mg或氨溴索30mg每日三次口服（2）患者一般狀好，發(fā)熱不高者可體位引流排痰或者用纖維支氣管鏡吸痰。3外科

17、治療適應癥：（1）36個月未愈 （2）支氣管阻賽 （3）疑有癌癥者 （4）支氣管胸膜瘺 （5）伴有支擴大喀血九、住院期間的監(jiān)測指標1. 體溫2. 血常規(guī)3. X線胸片十、出院標準1. 體溫、血常規(guī)正常2. X線胸片炎癥有吸收十一、出院醫(yī)囑1. 鞏固治療，抗生素療程8-12周，直至空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。2. 休息，加強營養(yǎng)。3. 隨診。 四 支氣管擴張一、概述 是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴張。二、典型病史慢性咳嗽、大量膿痰和（或）反復咯血?；颊叨嘤型曷檎睢偃湛然蛑夤芊窝椎炔∈?。三、典型體征 早期可無異常肺部體征，病變重或繼

18、發(fā)感染時常可聞及下胸部、背部固定而持久的局限性粗濕羅音，有時可聞及哮鳴音，慢性患者可伴有杵狀指（趾），出現肺氣腫、肺心病體征。四、入院檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動脈血氣分5.胸部影像學檢查（CR或CT）6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結核菌8.肺功能檢查9.心臟彩超（PDE）10.纖維支氣管鏡檢查：有助于確定炎癥及出血部位，鑒別支氣管內腫瘤、異物等。五、確定診斷根據慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血和肺同一部位反復感染等病史，肺部聽到固定、持續(xù)存在的濕羅音，結合童年有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步診斷，進

19、一步通過支氣管造影和胸CT明確診斷。六、鑒別診斷1.慢性支氣管炎2.肺膿腫3.肺結核4.先天性肺囊腫5.彌漫性泛細支氣管炎七、治療方案1.保持呼吸道引流通常：（1）祛痰劑：沐舒坦或氨溴索口服或靜點。（2）體位引流或支氣管鏡引流。（3）支氣管舒張藥（氨茶堿或2受體興奮劑）2控制感染：根據痰培養(yǎng)細胞藥敏結果選擇抗生素。一般多為混合細菌感染，盡量選擇廣譜抗生素，如有厭氧菌感染給予甲硝唑或替硝唑。3手術治療適應癥：（1）反復發(fā)生嚴重感染與咯血。危及生命的大咯血。（2）病變不超過兩個肺葉，或雖兩側病變，但主要在某一肺葉也可以手術。4咯血處理：咯血每日超過600ml或每小時咯血在100ml以上者稱為大咯血

20、。大咯血有窒息、循環(huán)障礙或失血貧血的危險，對于久病體弱、年邁衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危險。（1）一般處理：絕對臥床休息。鎮(zhèn)靜、止咳。（2）藥物治療： 垂體后葉素 為大咯血首選藥物，使用方法：垂體后葉素12U加入10%葡萄糖或生理鹽水30ml緩性靜脈注射，（15分鐘）然后用1020U加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，每日34次。副作用有頭痛、面色蒼白、心悸、腹痛、便間及血壓升高。禁忌癥：高血壓、冠心病、妊娠。 普魯卡因 有擴張血管、降低肺動脈壓的作用。適合高血壓、冠心病、妊娠對垂體后葉素禁用者。使用法：50100mg加入5%葡萄糖液40ml，緩慢靜脈注射。或1003

21、00mg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注。此藥使用前先作過敏試驗。 魚精蛋白注射液：可拮抗肝素，加速凝血而止血。適用于肝功能不全及有凝血功能障礙者。使用方法：50100mg加入5%葡萄糖液45ml靜脈緩慢注入，每天12次，連續(xù)使用不超過72小時。 止血、凝血藥物：氨基已酸、對羧基芐胺、抗纖維蛋白溶解。（3）介入治療：中等量以上咯血（100ml）內科治療未控制，支氣管造影后行動脈栓塞，用明膠海棉或聚乙烯醇栓。（4）緊急手術治療：僅用于內科綜合治療無效或有窒息危險的大咯血病人。八、住院期間監(jiān)測指標 1、 咯血、咯痰；2、 X線（CR或CT）。3、 血常規(guī)九、出院標準1、病情穩(wěn)定，2、無咯血十、出院

22、醫(yī)囑1、繼續(xù)鞏固治療；2、休息預防感染；3、隨診。 五 支氣管哮喘一、概述 由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道反應性的增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受阻，并引起反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。二、典型病史 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。多與接觸各種變應原、冷空氣，物理化學刺激，上呼吸道感染或運動有關。三、典型體征 發(fā)作時胸部過度通氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。非常嚴重的哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現，稱為寂靜胸。嚴重哮喘患者可出現心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。

23、四、入院常規(guī)檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4. 動脈血氣分析5. 過敏原檢查6. 痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗 7. 心電圖檢查8. 胸部影像學檢查（CR或CT）9. 肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、PEF及其變異率測定。五、確診的檢查1. 過敏原檢查2. 肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、PEF及其變異率測定。六、診斷依據 1反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸各種變應原、冷空氣，物理化學刺激，上呼吸道感染或運動有關。2發(fā)作時在兩肺散在或滿布哮鳴音，以呼氣相為主。3上述癥狀可經治療緩解或自

24、行緩解4. 除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5. 臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應有下列三項中的一項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。（2）支氣管舒張試驗陽性。（3）呼氣峰值流速（PEF）日內變異或晝夜流動率20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。七、鑒別診斷1.心源性哮喘：多有高血壓、冠心病、風濕性心臟病等病史，陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，左心界擴大，心尖部可聞及奔馬律。X線胸片可見心臟增大，肺淤血征。2.喘息型慢性支氣管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。實際上為慢性支氣管炎合并哮喘。3.支氣管肺癌：胸部X線、CT或MRI檢查纖維支氣管鏡檢查

25、，?？设b別。4.變態(tài)反應性肺浸潤：多有接觸史，常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。八、治療方案1.急性發(fā)作期治療（1）氨茶堿：氨茶堿0.10.2g日三次口服。較重時可用氨茶堿46mg/kg加20ml葡萄糖液中緩慢靜滴（2030min），繼以維持量每小時0.60.8mg/Kg溶于液體中靜滴。（如以60公斤成人為例，我科建議采用250 mg加入100毫升0.9%鹽水或5%葡萄糖100毫升中4060分鐘點完，后以500毫克加入500毫升0.9%鹽水或5%葡萄糖中12小時內點完，或減半6小時內點完。）（2）2受體激動劑，口服博利康尼等。喘

26、康速或萬托林霧化吸入。（3）抗膽堿能藥：溴化異丙托品（愛全樂）霧化吸入。（4）茶堿類和2受體興奮劑無法控制癥狀時可用甲基潑尼松龍80160/，氫化可的松4001000mg/d或地塞米松1020mg/d靜滴。（5）應用止咳、祛痰劑（沐舒坦或氨溴索）。（6）選用適當的抗生素控制感染。（7）吸氧。2重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療）（1）糖皮質激素靜注、靜滴。（2）茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服。（3）2受體激動劑吸入或口服。（4）補液20003000毫升/日。（5）吸氧。（6）糾正酸堿失衡和電解質紊亂。（7）嚴重呼吸衰竭者進行氣管插管和機械通氣。3緩解期治療治療目標：使病人恢復或接近正常的活動水平，提高

27、生活質量，肺功能恢復或接近正常水平，減少對支所管擴張劑的要求。根據全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）提出三度四級治療方案治療。九、住院期間的監(jiān)測指標1. 血氣分析2. 呼吸困難的癥狀3. 肺部體征十、出院標準1. 最少(最好沒有)慢性癥狀,包括夜間癥狀2. 哮喘發(fā)作次數減至最少3. 無需因哮喘而急診4. 最少(或最好不需要)按需使用2激動劑5. 沒有活動(包括運動)限制6. 晝夜變異率20%7. 正?；蚪咏?. 最少或沒有藥物不良反應十一、出院醫(yī)囑1. 避免與危險因素的接觸；2. 堅持長期治療；3. 預防感染；4. 定期隨防。 六 慢性支氣管炎一、概述 慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性、非特異性炎

28、癥。如患者每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以診為慢性支氣管炎。二、典型病史患者每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)2年或更長。三、臨床表現 癥狀：1、咳嗽：分泌物聚積支氣管內、粘膜充血水腫、異物刺激，晨起時較多，白天少，臨睡前有陣咳；2、咳痰：清晨較多-睡眠時蓄積痰液；副交感神經興奮，分泌物增多；變動體位時痰多，偶有痰中帶血，感染時為膿痰3、喘息或氣短：喘息性支氣管炎時有喘息，哮鳴音，早期無氣短，并發(fā)肺氣腫時有不同程度氣短。 體癥：1、早期可無異常體癥；2、急性發(fā)作期背部及肺底有干濕羅音，咳嗽后減少或消失，位置不固定； 3、喘息性可聽到哮鳴音，呼氣延長

29、。四、入院常規(guī)檢查 1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動脈血氣分5.胸部影像學檢查（CR或CT）6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結核菌8.肺功能檢查五、診斷依據患者每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽，可以診為慢性支氣管炎。分型： 單純型-咳、痰 喘息型-咳、痰、喘，哮鳴音分期： 急性發(fā)作期-一周內膿痰、發(fā)燒、痰量多，咳、痰、喘之一 慢性遷延期-咳、痰、喘遷延一個月以上 臨床緩解期-癥狀緩解或消失，偶有輕咳，少量痰液，達二個月以上六、鑒別診斷1. 支氣管哮喘：發(fā)病年齡多為幼年與青年，起病突然，為可逆

30、性，無咳痰史2. 支氣管擴張：咳、痰反復發(fā)作，大量膿痰、反復咯血，羅音位 于下部，位置較固定，杵狀指趾。X-ray常見紋理紊亂，卷發(fā)樣，確診靠造影、HRCT3. 肺結核：結核中毒癥狀，發(fā)燒、盜汗、乏力、消瘦、咯血；X-ray檢查，痰查結核均可確診 4. 肺癌：年齡40歲以上，多年吸煙者，刺激性干咳，痰中帶血。X-ray塊影，阻塞性肺炎，痰查瘤細胞、支氣管鏡可確診5. 矽肺（硅沉著?。┘捌渌麎m肺：職業(yè)。X-ray可見矽結節(jié)，肺門影大，網狀紋理七、治療方案1急性發(fā)作期（1）控制感染：選用敏感抗生素，根據痰培養(yǎng)+藥敏結果靜脈給藥，感染控制后及時停用廣譜抗生素，盡量選用窄譜抗生素?？诜蛇x用利君沙、紅

31、霉素、羅紅霉素、阿莫西林、頭孢氨芐、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復方新若明等，嚴重時可靜脈用抗生素（2）止咳祛痰：可選用沐舒坦、氨溴索、富露施等。（3）解痙平喘：可用氨茶堿和2-受體激動劑、溴化異丙托品（愛喘 樂）。（4）氧療。2緩解期：戒煙，加強體育鍛練，免疫治療可用轉移因子。八、住院期間監(jiān)測指標1 血常規(guī)2 肺功能3 影像學（CR或CT）4 肺部體征5 咳痰喘癥狀6 動脈血氣分析九、出院標準1 癥狀與體征改善2 肺功能好轉3 呼衰糾正十、出院醫(yī)囑1 鞏固治療2 預防感染3 家庭氧療4 休息5 隨防 七 慢性阻塞性肺疾病一、概述慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmon

32、ary Disease，以下簡稱COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病。 COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應。肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。二、病史1.慢性咳嗽：隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。少數患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。2.咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多

33、。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數患者咳嗽不伴咳痰。3.氣短或呼吸困難：是COPD的標志性癥狀。早期僅于活動后出現，后逐漸加重，嚴重時日常活動甚至休息時也感氣短。4.喘息：部分患者特別是重度患者可出現喘息癥狀。5.全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。三、體征COPD早期體征不明顯。隨著疾病進展可出現以下體征：1.一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴重時呈前傾坐位，球結膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴重時可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝

34、界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3.心臟：可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮??；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮，出現肺動脈高壓和肺心病時P2A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。4.腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現腹水移動性濁音陽性。5.其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現雙下肢可凹性水腫。四、入院常規(guī)檢查（一）肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴重程度分級評估具有重要意義。1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV

35、1%預計值）常用于COPD病情嚴重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。2.肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量（VC）減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。3.一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細血管床的喪失。4.支氣管舒張試驗：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率12%且FEV1絕對值增加超過200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標準。其臨床意義在于：（

36、1）有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在；（2）不能可靠預測患者對支氣管舒張劑或糖皮質激素治療的反應及疾病的進展；（3）受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復性較差。（二）胸部X線影像學檢查。1.X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時可見相關表現：肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細稀少等；并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的X線征象外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬和出現殘根征等。胸部X線檢查對確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾?。?/p>

37、如氣胸、肺大皰、肺炎、肺結核、肺間質纖維化等）鑒別有重要意義。2.胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對判斷肺大皰切除或外科減容手術的指征有重要價值，對COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。（三）血氣分析檢查?？蓳栽\斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調、呼吸衰竭及其類型。（四）其他實驗室檢查。血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞壓積可增高。合并細菌感染時白細胞可升高，中性粒細胞百分比增加。痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)

38、可有陽性發(fā)現；病原培養(yǎng)陽性行藥物敏感試驗有助于合理選擇抗感染藥物。五、診斷根據吸煙等發(fā)病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現FEV1/FVC70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。八、嚴重程度分級及病程分期（一）COPD嚴重程度分級。根據FEV1/FVC、FEV1%預計值和臨床表現，可對COPD的嚴重程度作出臨床嚴重度分級（表1）。表1 COPD的臨床嚴重程度分級分 級臨床特征級（輕度） FEV1/

39、FVC70% FEV180%預計值 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰） 級（中度） FEV1/FVC70% 50%FEV180%預計值 常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動后呼吸困難）級（重度） FEV1/FVC70% 30%FEV150%預計值 多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復出現急性加重級（極重度） FEV1/FVC70% FEV130%預計值或FEV150%預計值 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭（二）COPD病程分期。1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2.急性加重期：在疾病過程中，病情出現超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A用藥。

40、通常指患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現。六、鑒別診斷一些已知病因或具有特征病理表現的氣流受限疾病,如支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等，有其特定發(fā)病規(guī)律、臨床特點和診療方法，不屬于COPD范疇，臨床上須加區(qū)別。支氣管哮喘的氣流受限多呈可逆性，但部分患者由于氣道炎癥持續(xù)存在導致氣道重塑，可發(fā)展為固定性氣流受限，表現為兼有哮喘和COPD兩種疾病的臨床和病理特點，目前認為其可能為COPD的臨床表型之一。七、治療方案（一）穩(wěn)定期治療。1.教育與管理：教育與督導吸煙的COPD

41、患者戒煙，并避免暴露于二手煙。戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進行性下降。囑患者盡量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫助患者掌握COPD的基礎知識，學會自我控制疾病的要點和方法；使患者知曉何時應往醫(yī)院就診。2.藥物治療。（1）支氣管舒張劑。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括2受體激動劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適用于各級COPD患者，按需使用，以緩解癥狀；長效制劑適用于中度以上患者，可預防和減輕癥狀，增加運動耐力。甲基黃嘌呤類藥物亦有支氣管舒張作用。不同作用機制與作用時間的藥物合理聯(lián)合應用可增強支氣管舒張作用、減少不良反應。1）2受體激動劑：短效2受體激動劑

42、（SABA）主要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林 （Terbutaline）等定量霧化吸入劑，數分鐘內起效，療效持續(xù)4-5小時，每次100-200g（1-2噴），24小時內不超過8-12噴；長效2受體激動劑（LABA）主要有沙美特羅（Salmeterol）、福莫特羅（Arformoterol）等，作用持續(xù)12小時以上，每日吸入2次。2）抗膽堿藥：短效抗膽堿藥（SAMA）主要有異丙托溴銨（Ipratropium bromide）定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時，每次40-80g，每日3-4次；長效抗膽堿藥（LAMA）主要有噻托溴銨（Tiotropium bromi

43、de），作用時間長達24小時以上，每次吸入劑量18g，每日1次。3）甲基黃嘌呤類藥物：包括短效和長效劑型。短效劑型如氨茶堿（Aminophylline），常用劑量為每次100-200mg，每日3次；長效劑型如緩釋茶堿（Theophylline SR），常用劑量為每次200-300mg，每12小時1次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應用。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，降低療效；高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時應用西咪替丁、大環(huán)內酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增加。由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度相近，建議

44、有條件的醫(yī)院監(jiān)測茶堿的血藥濃度。（2）糖皮質激素。長期規(guī)律吸入糖皮質激素適于重度和極重度且反復急性加重的患者，可減少急性加重次數、增加運動耐量、改善生活質量，但不能阻止FEV1的下降趨勢。聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效2受體激動劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長期口服、肌注或靜脈應用糖皮質激素治療。（3）其他藥物。1）祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標準桃金娘油等。2）抗氧化劑：有限證據提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數。3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預防流感，避免流感引發(fā)的急性加重，適用于各級臨床嚴重程度的COPD患者；建議年齡

45、超過65歲及雖低于此年齡但FEV140預計值的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預防呼吸道細菌感染。4）中醫(yī)治療：某些中藥具有調理機體狀況的作用，可予辨證施治。3.非藥物治療。（1）氧療。長期氧療對COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流動力學、呼吸生理、運動耐力和精神狀態(tài)產生有益影響，可改善患者生活質量，提高生存率。提倡在醫(yī)生指導下施行長期家庭氧療（LTOT）。1）氧療指征（具有以下任何一項）：靜息時，PaO255mmHg或SaO288%，有或無高碳酸血癥。56mmHgPaO260mmHg，SaO289%伴下述之一：繼發(fā)紅細胞增多（紅細胞壓積55%）；肺動脈高壓（平均肺動脈壓25mmHg）；右心功能

46、不全導致水腫。2）氧療方法：一般采用鼻導管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時間15h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，達到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。（2）康復治療?？祻椭委熯m用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治療包括正確咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；肌肉訓練包括全身性運動及呼吸肌鍛煉，如步行、踏車、腹式呼吸鍛煉等；科學的營養(yǎng)支持與加強健康教育亦為康復治療的重要方面。（3）外科手術治療。如肺大皰切除術、肺減容術和肺移植術，可參見相關指南。應當根據COPD的臨床嚴重程度采取相應的分級治療（見表2）。表2 穩(wěn)定期COPD的分級治療方案 I級（輕度） II級（中度）

47、III級（重度） IV級（極重度）避免危險因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑 規(guī)律應用一種或多種長效支氣管舒張劑；輔以康復治療 反復急性加重，可吸入糖皮質激素 出現呼吸衰竭，應長期氧療可考慮外科手術治療注：短效支氣管舒張劑指短效2受體激動劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長效支氣管舒張劑指長效2受體激動劑、長效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。（二）急性加重期治療。1.確定COPD急性加重的原因。引起COPD急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細菌感染最為多見。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中。對引發(fā)COPD急性加重的因素應盡可能加以避免

48、、去除或控制。2.COPD急性加重嚴重程度的評估。與患者急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析和其他實驗室檢查指標進行比較，可據以判斷本次急性加重的嚴重程度。（1）肺功能測定：FEV11L提示嚴重發(fā)作。但加重期患者常難以配合肺功能檢查。（2）動脈血氣分析：PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30提示病情危重，需進行嚴密監(jiān)護并給予呼吸支持治療。若有條件，應轉入內科或呼吸重癥監(jiān)護治療病房（MICU或RICU）。（3）胸部影像學、心電圖（ECG）檢查：胸部影像學檢查有助于鑒別COPD加重與其他具有類似癥狀的疾病。若出現低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以

49、上的情況，要警惕肺血栓栓塞癥的可能，宜安排CT肺動脈造影（CTPA）等相關檢查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的診斷。（4）其他實驗室檢查：血象（血白細胞、紅細胞計數、紅細胞壓積、血小板計數等）、血液生化指標等檢查以及病原學檢測等均有助于判斷COPD急性加重的病情，指導診療。3.COPD急性加重的院外治療。對于病情相對較輕的急性加重患者可在院外治療，但需注意嚴密觀察病情變化，及時決定需否送醫(yī)院治療。（1） 支氣管舒張劑：COPD急性加重患者的門診治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及次數。若未曾使用抗膽堿能藥物，可以加用。對更嚴重的病例，可以給予數天較大劑量的霧化治

50、療，如沙丁胺醇、異丙托溴銨，或沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入。支氣管舒張劑亦可與糖皮質激素聯(lián)合霧化吸入治療。 （2）糖皮質激素：全身使用糖皮質激素對急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的基礎FEV150預計值，除應用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質激素，如潑尼松龍每日30-40mg，連用7-10d。（3）抗菌藥物：COPD癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時應給予抗菌藥物治療。應根據病情嚴重程度，結合當地常見致病菌類型、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物（見表3）。4.COPD急性加重的住院治療。（1）住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現新的體

51、征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴重的伴隨疾??；5）初始治療方案失??；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。（2）收住ICU的指征：1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳；2）出現精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴重低氧血癥（PaO270mmHg）和（或）嚴重呼吸性酸中毒（PH60mmHg或脈搏血氧飽和度SpO290）。應予控制性低濃度氧療，避免PaO2驟然大幅升高引起呼吸抑制導致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30分鐘后，須復查動脈血氣以了解氧療效果。3）抗菌藥物?？咕幬镏委熢贑OPD患者住院治療中居

52、重要地位。當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應根據病情嚴重程度，結合當地常見致病菌類型、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。通常COPD輕度或中度患者急性加重時，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或極重度患者急性加重時，除上述常見致病菌外，常有腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險因素有：近期住院、頻繁應用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。根據可能的細菌感染譜采用適當的抗菌藥物治療（見表3）。長期應用廣譜抗菌藥和糖皮質激素易繼發(fā)深部真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應措施。表3 C

53、OPD急性加重期抗菌藥物應用參考表病 情可能的病原菌宜選用的抗生素輕度及中度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、內酰胺酶抑制劑（阿莫西林克拉維酸等）、大環(huán)內酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）、第1代或第2代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛等）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及極重度COPD急性加重無銅綠假單孢菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等內酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛等）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟等）重度及極重度COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險因素以上細菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等也可聯(lián)合應用氨基糖苷類