1、實(shí)訓(xùn)一 健康史采集【實(shí)訓(xùn)目的】1、掌握健康史采集方法、技巧、注意事項(xiàng)及內(nèi)容；2、能熟練采集健康史；3、培養(yǎng)尊重被檢查者、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)與合作精神。【實(shí)訓(xùn)方法及時(shí)間】 2學(xué)時(shí) 1、教師講解并示范健康史采集：25分鐘。 2、學(xué)生十人為一大組，再分成兩小組進(jìn)行檢查或被檢查者的角色扮演，互相采集病史：35分鐘。 3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘。 【實(shí)訓(xùn)物品準(zhǔn)備及要求】 1、物品： 教師提供相關(guān)病歷資料、檢查床、桌椅。2、要求：檢查者儀表端莊、態(tài)度認(rèn)真、修剪指甲。【實(shí)訓(xùn)內(nèi)容】 一、教師講解健康史采集的方法與技巧并示范； 二、教師講解健康史采集的內(nèi)容：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)

2、回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)與生育史、家庭史。三、展示病例并示教：患者，男，50歲?；颊?年前反復(fù)出現(xiàn)納差、乏力、腹脹、腹瀉，勞累時(shí)加重。經(jīng)常有鼻、齒齦出血。近半個(gè)月腹部逐漸腫大，尿量減少，每日約為500ml，在家臥床休息。因腹部腫脹難受，3天前開(kāi)始間斷自服“呋噻咪和氫氯噻嗪（量不詳）”后，尿量增至每日35005000ml，腹脹明顯減輕，但出現(xiàn)四肢無(wú)力、煩躁不安。昨日起患者出現(xiàn)行為失常，治療不配合，張口罵人，隨地便溺，今日認(rèn)人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。（1） 據(jù)病例教師先示范并進(jìn)行角色扮演提煉出精華部分（2） 根據(jù)采集結(jié)果提出醫(yī)療診斷并制定治療措施；四、學(xué)生分組根據(jù)上

3、述病例進(jìn)行健康史采集的練習(xí)并填寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。五、教師抽查練習(xí)結(jié)果六、教師小結(jié)：評(píng)價(jià)該實(shí)訓(xùn)課學(xué)生對(duì)健康史采集的優(yōu)缺點(diǎn)并給予指正?！緦?shí)訓(xùn)流程】教師評(píng)價(jià)學(xué)生分組練習(xí)教師示教實(shí)訓(xùn)二 一般檢查【實(shí)訓(xùn)目的】1、掌握一般檢查的基本方法；2、掌握一般狀態(tài)檢查的方法及指標(biāo)；3、掌握全身淺表淋巴結(jié)的檢查。【實(shí)訓(xùn)方法及時(shí)間】 2學(xué)時(shí) 1、教師講解并示范基本檢查方法：25分鐘；2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)：35分鐘； 3、隨堂抽查：15分鐘；4、教師小結(jié)：5分鐘。 【實(shí)訓(xùn)物品準(zhǔn)備及要求】 1、物品：聽(tīng)診器、軟尺、棉簽。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認(rèn)真、修剪指甲?！緦?shí)訓(xùn)內(nèi)容】 一、基本檢查法 （一）視診 ：是運(yùn)用視覺(jué)觀(guān)察被檢

4、查者全身或局部狀態(tài)的檢查方法。（二）觸診 1、注意事項(xiàng) （1）患者取仰臥位，兩腿屈曲，避免腹肌緊張；（2）囑患者做緩慢腹式呼吸，腹部肌肉松弛； （3）檢查者的手必須溫暖、輕柔；（4）必要時(shí)，可一邊與被檢查者交談，一邊檢查，以分散被檢查者的注意力，從而減輕被檢查者自主性的腹肌緊張； （5）檢查順序：由淺入深，由下至上，按逆時(shí)針?lè)较?，由健?cè)到患側(cè)； （6）手腦并用，邊檢查，邊思考。 2、觸診方法 （1）淺部觸診法。將右手(亦可雙手重疊)輕放腹壁上，利用掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地依次進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。適用于體表淺在的病變（關(guān)節(jié)、軟組織、淺表動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊、精索等）的檢查和檢查。淺部觸診一般不

5、引起痛苦或痛苦較輕，因此有利于檢查腹部有無(wú)壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些臟器腫大等異常。 （2） 深部觸診法。 深部滑行觸診法 囑被檢查者張口平靜呼吸，檢查者以并攏的示、中、環(huán)指末端逐漸壓向腹后壁臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上做上下左右的滑動(dòng)觸摸，如為腸管或索條狀包塊，則應(yīng)做與長(zhǎng)軸相垂直方向的滑動(dòng)觸診。此法有利于檢查腹腔深部臟器和胃腸病變。 深壓觸診法 以一個(gè)或兩、三個(gè)手指，逐漸按壓以明確壓痛的部位，如闌尾壓痛點(diǎn)，膽囊壓痛點(diǎn)等。 雙手觸診法 用兩手進(jìn)行觸診，右手按滑行觸診法進(jìn)行，左手將被檢查的部位或臟器后方托起推向右手，以便能清楚地觸及檢查臟器，必要時(shí)可囑被檢查者側(cè)臥。此法常用于腎臟、脾臟

6、、肝臟和腹腔腫物的檢查。 沖擊觸診法 用右手，以示、中、環(huán)指并攏，取7090角，放于腹壁上相應(yīng)的部位，做數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)即會(huì)觸及腹腔內(nèi)臟器或腫塊在指端沉浮。注意此法應(yīng)避免用力過(guò)猛，否則會(huì)使被檢查者不適。僅適用于大量腹水，肝、脾及腹腔腫塊難于觸及時(shí)。（三）叩診 1、注意事項(xiàng)（1）環(huán)境安靜，溫暖，適當(dāng)暴露檢查部位；（2）被檢查者取坐位或臥位，坐位時(shí)頭稍向前傾，兩手自然下垂或置于膝上，保持對(duì)稱(chēng)的體位，胸部肌肉放松，囑被檢查者做平靜均勻的呼吸；（3）檢查者可在被檢查者前面及后面叩診，如被檢查者取臥位，應(yīng)立于被檢查者的右側(cè)；（4）叩診時(shí)注意對(duì)稱(chēng)部位的比較；（5）叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要

7、均勻適當(dāng)。2、叩診方法（1）直接叩診法 用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借拍擊振動(dòng)感來(lái)判斷病變情況。 （2）間接叩診法 將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，勿重壓，其余四指稍微抬起，以免影響被叩組織震動(dòng)。以右手中指為叩診錘，叩擊左手中指第二指骨的前端。叩擊方向應(yīng)與被叩擊部位的表面垂直，用腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行叩擊(避免肘或肩關(guān)節(jié)參加)，要有節(jié)奏、靈活、短促且富于彈性，叩擊后右手指應(yīng)立即抬起，在同一部位只需連續(xù)均勻的叩擊兩、三下(必要時(shí)可重復(fù))，這樣才能較準(zhǔn)確判斷叩診音的性質(zhì)及變化。 3、叩診音辨別各種叩診音： 清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過(guò)清音。 （四）聽(tīng)診 1、注意事項(xiàng) （1）診查室

8、內(nèi)必須安靜、溫暖，聽(tīng)診器胸件在使用前應(yīng)保持溫暖，避免因寒冷引起肌肉震顫影響聽(tīng)診。 （2）適當(dāng)暴露檢查部位，使其全身肌肉松弛，以便進(jìn)行聽(tīng)診。 （3）采取適宜方便的位置進(jìn)行聽(tīng)診，手持聽(tīng)診器的體件，緊貼聽(tīng)診部位，避免因摩擦而產(chǎn)生雜音，避免過(guò)度用力而使被檢查者感到痛苦。 （4）集中注意力聽(tīng)取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來(lái)的雜音。 2、聽(tīng)診法 （1）間接聽(tīng)診法。利用聽(tīng)診器聽(tīng)診。使用聽(tīng)診器時(shí)，將彎曲金屬管的凹面向前，將耳件放在兩耳的外耳道，胸件置于聽(tīng)診部位。胸件有鐘型與膜型兩種，鐘型適于小區(qū)域檢查及聽(tīng)取低調(diào)雜音，常用于心肺的檢查；膜型適于聽(tīng)取深部病變及高調(diào)雜音的檢查，常用于肺臟的檢查。 （2）直接聽(tīng)診法。

9、（五）嗅診檢查者利用嗅覺(jué)發(fā)現(xiàn)來(lái)自被檢查者的各種氣味以判斷其健康狀況的方法。二、一般檢查：（一）一般狀態(tài)檢查1、一般情況：年齡、性別、身高、體重、體溫、呼吸、脈搏、血壓。2、一般狀態(tài)(1)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：發(fā)育：通常以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)之間的關(guān)系來(lái)判斷(要具體描述)。判斷結(jié)果以“正常”、“不正?！?包括超前或遲緩)記錄之。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良。良好者面色紅潤(rùn)光澤，皮下脂肪豐滿(mǎn)有彈性，肋間隙及鎖骨上窩平坦，肌肉結(jié)實(shí)豐滿(mǎn)。不良者皮膚干燥無(wú)華，彈性減退，皮下脂肪菲薄，肌肉松馳無(wú)力，雙手向前平舉時(shí)全部肋骨附著部均明顯突出。中等介于兩者之間。(2)體位：如自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位(強(qiáng)迫側(cè)臥

10、位、強(qiáng)迫坐位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張等)等。(3)面容：健康面容、急性病容、重危病容、慢性病容、貧血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、傷寒面容、滿(mǎn)月面容等。(4)表情：如安靜、煩躁、愉快、痛苦、淡漠、激動(dòng)、驚愕等。(5)意識(shí)狀態(tài)：如清晰、嗜睡、模糊、譫妄、昏睡、昏迷等。(6)步態(tài)：如步態(tài)自然、蹣跚步態(tài)、慌張步態(tài)、醉酒步態(tài)等。(二)皮膚和粘膜：彈性、濕度、出汗、顏色(發(fā)紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著或脫失)、皮疹、皮下出血(出血點(diǎn)、紫癜、瘀班、血腫)、蜘蛛痣、肝掌、脫屑、瘢痕、潰瘍、毛發(fā)(烏黑、斑白、毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多、毛發(fā)分布狀態(tài))、指甲變形、皮下脂肪(菲薄、豐滿(mǎn)、中等)、浮腫等。三、淋巴結(jié)檢查：依序檢

11、查耳前、耳后、乳突區(qū)、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、腘窩等部位之淋巴結(jié)。腫大時(shí)應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)瘺管、疤痕、紅腫、波動(dòng)等。教師評(píng)價(jià)教師示教學(xué)生分組練習(xí)觀(guān)看教學(xué)錄像【實(shí)訓(xùn)流程】【評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】分值100分。體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-淺表淋巴結(jié)檢查（100分）班級(jí) 學(xué)號(hào) 姓名 項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容分值得分準(zhǔn)備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線(xiàn)充足，室溫及手溫適宜（2分）；報(bào)告考官，自我介紹，請(qǐng)示考試（2分）；主動(dòng)問(wèn)候，作好解釋?zhuān)〉煤献鳎?分）。8淺表淋巴結(jié)觸診體位：患者取坐位。（2分）1手法：檢查者以并攏的二、三、四指末端

12、貼于皮膚表面，由下至上觸診（2分）2頸部巴結(jié)檢查：檢查時(shí)，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診（8分）。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診（6分），一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（10分）24鎖骨上淋巴結(jié)檢查：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈（5分），檢查者用左手觸被檢查者右側(cè)，右手觸被檢查者左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部（10分）。15腋窩淋巴結(jié)檢查：檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者（4分），檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍外展（9分），以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部（9分）。22滑車(chē)上淋巴結(jié)：被檢查者

13、取坐位或站位（1分），檢查者以左手托扶患者前臂，以右手向滑車(chē)上由淺入深觸摸分別檢查兩側(cè)淋巴結(jié)。（6分）7腹股溝淋巴結(jié)檢查：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)（4分），右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診（6分），先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴（5分）結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對(duì)比檢查（5分）。16提問(wèn)：1.檢查內(nèi)容包括什么？（觸及淋巴結(jié)時(shí)能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化等。）2.描述正常淋巴結(jié)的特點(diǎn)？(正常淋巴結(jié)很小，直徑多位0.2-0.5mm質(zhì)地柔軟，無(wú)壓痛不易觸及)任選一題回答5總分考官簽名： 實(shí)訓(xùn)三 頭頸部檢查【實(shí)訓(xùn)目

14、的】 1、掌握甲狀腺檢查方法2、熟悉頭部、頸部檢查的內(nèi)容、方法與順序?！緦?shí)訓(xùn)方法及時(shí)間】 2學(xué)時(shí) 1、教師講解并示范基本檢查法：25分鐘。 2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)：35分鐘。 3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘。 【實(shí)訓(xùn)物品準(zhǔn)備及要求】 1、物品：軟尺、手電筒、棉簽、壓舌板。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認(rèn)真、修剪指甲?！緦?shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、頭頸部檢查：（一）頭部及其器官1、頭顱：形狀(正?；蚧?、大小、凹陷、腫塊、不自主運(yùn)動(dòng)。2、頭皮：清潔、疤痕、壓痛、頭發(fā)的顏色、光澤、量及其分布。3、眼：眉毛(有無(wú)脫落)、眼瞼(有無(wú)浮腫、下垂、閉合障礙、眼瞼內(nèi)翻或外翻)、眼球(有無(wú)突出、凹陷、運(yùn)動(dòng)障礙

15、、斜視、震顫)、結(jié)膜(顏色、顆粒、濾泡、出血點(diǎn))、鞏膜(有無(wú)黃疸)、角膜(透明度、有無(wú)云翳、白斑、潰瘍、新生血管翳、老人環(huán)及角膜反射等)、虹膜、瞳孔(形狀、大小、兩側(cè)是否等圓、等大、對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射、輻輳反射)、晶體有無(wú)混濁。4、鼻：外形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、中隔偏曲或穿孔、鼻竇壓痛。5、耳：耳廓外形、外耳道分泌物或出血、溢液、乳突有無(wú)壓痛、聽(tīng)力。6、口腔：口唇(顏色、干裂、皰疹、唇裂、口角糜爛)、口腔粘膜(潰瘍、出血點(diǎn)、皮疹)、牙齒 (形狀異常、齲齒、義齒、齒齦紅腫、溢濃、出血、沿線(xiàn))、舌(顏色、舌苔厚薄及顏色、舌面乳頭增生或萎縮、舌面干燥、伸舌時(shí)舌尖偏斜或震顫)、扁桃體 (大小、顏色、滲出

16、物、假膜)、咽(充血、分泌物濾泡)、口腔有無(wú)特殊的氣味。 (二)頸部檢查1、頸部外形、運(yùn)動(dòng)、與包塊的檢查方法及其異常的臨床意義； 2、頸靜脈怒張：正常人取立位或座位時(shí)頸外靜脈常不顯露，去枕平臥時(shí)稍充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣到下頜角距離的下2/3以?xún)?nèi)。如保持在3045的半臥位時(shí)頸靜脈充盈度超過(guò)正常水平或立位做位時(shí)可見(jiàn)頸靜脈充盈，稱(chēng)頸靜脈怒張。3.頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常人頸動(dòng)脈搏動(dòng)僅見(jiàn)于劇烈活動(dòng)后心搏出量增加時(shí)，且很微弱。4甲狀腺：甲狀腺在甲狀軟骨下方及環(huán)狀軟骨兩側(cè)。（1）視診：正常時(shí)看不到且不易觸及。（2）觸診：峽部診法：檢查者用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織

17、，判斷組織有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者做吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊。前面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢者前面，一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)進(jìn)行檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺葉，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作

18、，重復(fù)進(jìn)行檢查，用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（3）聽(tīng)診：當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽(tīng)診器直接放到腫大的甲狀腺上，如能聽(tīng)到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“翁鳴”音，對(duì)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)很有幫助。5、氣管：正常人氣管居于頸前正中部。檢查時(shí)被檢查者取坐位或仰臥位，使頸部處于自然伸直狀態(tài)，檢查者面向被檢查者，以示指和環(huán)指分別置于左右胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于胸骨上窩氣管正中處，觀(guān)察中指是否位于示指和環(huán)指正中央?！緦?shí)訓(xùn)流程】教師評(píng)價(jià)學(xué)生分組練習(xí)教師示教觀(guān)看教學(xué)錄像 【評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】分值100分。體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-甲狀腺檢查（100分）班級(jí) 學(xué)號(hào) 姓名 體 檢 內(nèi) 容分值得分準(zhǔn)備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線(xiàn)充足，

19、室溫及手溫適宜（2分）；報(bào)告考官，自我介紹，請(qǐng)示考試（2分）；主動(dòng)問(wèn)候，作好解釋?zhuān)〉煤献鳎?分）。選擇實(shí)訓(xùn)用物（2分）10體位受檢者取坐位或站位（2分），檢查者站于被檢查者前面或后面（2分）。4峽部觸診用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸（7分），可觸到氣管前軟組織，判斷組織有無(wú)增厚（6分），此時(shí)請(qǐng)受檢者做吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊（7分）。20側(cè)葉觸診前面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢察者前面（2分），一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)（7分），另一手示、中指在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉（7分），拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診（4分

20、），被檢查檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)進(jìn)行檢查，可觸及被推擠的甲狀腺（5分）。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)（5分）。30后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢者后面（2分），一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)（7分），另一手拇指在胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺葉（7分），示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診（6分），被檢查者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)進(jìn)行檢查（4分），用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺（4分）。30提問(wèn)甲狀腺三度腫大分度？6總分 考官簽名： 實(shí)訓(xùn)四 胸廓及肺臟檢查【實(shí)訓(xùn)目的】1、 能正確指出胸部的體表標(biāo)志，劃線(xiàn)及分區(qū)，正常

21、胸廓外形和呼吸運(yùn)動(dòng)；2、 掌握胸廓及乳房的檢查方法；3、 掌握肺和胸膜的視、觸、叩的檢查方法；【實(shí)訓(xùn)方法及時(shí)間】 2學(xué)時(shí) 1、教師講解并示范基本檢查方法：25分鐘。 2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)：35分鐘。 3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘。 【實(shí)訓(xùn)物品準(zhǔn)備及要求】 1、物品：直尺、標(biāo)記筆。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認(rèn)真、修剪指甲?！緦?shí)訓(xùn)內(nèi)容】 (一)胸部體表解剖1、骨骼標(biāo)志：鎖骨、胸骨和肋弓，胸骨（胸骨柄、胸骨體、劍突）肩甲岡、肩胛下角、脊椎和棘突、乳頭。2、劃線(xiàn)：前正中線(xiàn)，鎖骨中線(xiàn)，腋前線(xiàn)，腋中線(xiàn)，腋后線(xiàn)，后正中線(xiàn)，肩胛線(xiàn)。3、胸部分區(qū)：胸骨上窩、鎖骨上窩、肩胛上區(qū)、肩胛區(qū)、肩胛下

22、區(qū)、肩胛間區(qū)、腋窩。（二）胸壁、胸廓及乳房檢查1、胸壁：主要檢查有無(wú)胸壁靜脈曲張、皮下氣腫和胸壁壓痛等2、胸廓：能夠區(qū)分正常及異常胸廓（扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸）3、乳房：（1）視診：觀(guān)察乳房發(fā)育是否正常，皮膚及乳頭有無(wú)異常。（2）觸診：注意乳房的硬度、彈性、壓痛、包塊，并仔細(xì)檢查腋窩、鎖骨上窩、頸部淋巴結(jié)是否腫大。（二）胸部及肺部檢查內(nèi)容及步驟1、視診（1）認(rèn)識(shí)正常的胸廓外形特征，觀(guān)察脊柱、肋骨、肋間隙的情況，觀(guān)察腹上角。（2）觀(guān)察正常的呼吸運(yùn)動(dòng)：被檢查者平臥或端坐，檢查者面對(duì)被檢查者之前胸部，觀(guān)察呼吸類(lèi)型（胸式或腹式呼吸），呼吸頻率、節(jié)律及深度。正常成人每分鐘1620次，如超過(guò)24次為呼吸

23、加快，12次以下者為呼吸減慢。2、觸診（1）胸廓擴(kuò)張度：將兩手掌平放于前胸下部?jī)蓚?cè)，拇指沿肋緣指向劍突，拇指尖置于前正中線(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位；亦可將兩手掌貼于背部肩胛下區(qū)對(duì)稱(chēng)部位，兩手拇指在后正中線(xiàn)相遇，囑被檢查者做深呼吸，兩手隨之移動(dòng)，觀(guān)察兩手拇指分開(kāi)的距離。正常兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度一致。（2）語(yǔ)音震顫?rùn)z查：將兩手掌面平放在被檢者兩側(cè)胸部的對(duì)稱(chēng)部位，并囑其叫“1、2、3”等低音調(diào)，以感覺(jué)胸廓上的語(yǔ)顫，檢查時(shí)自上而下，互相比較。3、叩診（1）叩診法練習(xí)；指指叩診法。（2）叩診法注意事項(xiàng)：1）環(huán)境要安靜，被檢者取坐位或臥位，身體兩側(cè)保持平衡，胸部肌肉放松，呼吸平靜而均勻。2）前胸叩診可取仰臥位或坐位，背部叩

24、診時(shí)可取端坐位，頭稍前傾，兩手下垂或置于膝上，但不宜交叉以避免肌肉的緊張影響叩診。3）左右對(duì)稱(chēng)按以下順序進(jìn)行：肺尖、前胸、側(cè)胸、背部，由上方逐漸移到下方。（3）辨別叩診音的變化。1）清音（正常肺野）；2）濁音（肝或心臟的相對(duì)濁音界）；3）實(shí)音（肝或心臟的絕對(duì)濁音界）；4）鼓音（肺底鼓音區(qū)）。（4）肺下界測(cè)定：沿鎖骨中線(xiàn)、腋中線(xiàn)、肩胛線(xiàn)、自上而下地在肋間作中度叩診（作叩診板的手指應(yīng)與肋間隙平行），由清音轉(zhuǎn)變?yōu)闈嵋舻牟课患礊榉蜗陆?。?）肺下界移動(dòng)范圍的測(cè)定。【實(shí)訓(xùn)流程】教師評(píng)價(jià)學(xué)生分組練習(xí)教師示教觀(guān)看教學(xué)錄像【評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】分值100分。體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-胸肺檢查（100分）班級(jí) 學(xué)號(hào) 姓名 檢 查

25、 內(nèi) 容分值得分準(zhǔn)備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線(xiàn)充足，室溫及手溫適宜（2分）；報(bào)告考官，自我介紹，請(qǐng)示考試（2分）；主動(dòng)問(wèn)候，作好解釋?zhuān)〉煤献鳎?分）。選擇實(shí)訓(xùn)用物（2分）10胸部視診體表標(biāo)志：指出腋窩（1分）、鎖骨上、下窩（1分）、胸骨上窩（1分）及腹上角（1分）；劃分前正中線(xiàn)（1分）、胸骨旁線(xiàn)（1分）、鎖骨中線(xiàn)（1分）、肩胛下角線(xiàn)（1分）；（各點(diǎn)講對(duì)得（0.5分），指出正確位置（0.5分）。8胸廓和胸壁：正常胸、桶狀胸、扁平胸、雞胸、肋間隙增寬、肋間隙變窄；正常呼吸頻率、呼吸過(guò)速、呼吸過(guò)緩、呼吸深度變化；潮式呼吸、間停呼吸、抑制呼吸、嘆息樣呼吸。上述各項(xiàng)提到各得1分，未提及

26、不得分。16乳房檢查體位：被檢者取坐位、站位或仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳房、前胸、頸部，雙上臂要在同一水平（2分）。視診：檢查者站在被檢者右側(cè)（1分），觀(guān)察雙側(cè)乳房位置（1分）、大?。?分）、形態(tài)（1分）、對(duì)稱(chēng)性（1分）、有無(wú)潰瘍（1分）、疤痕（1分）。觸診：囑受檢者取坐位，兩臂下垂（1分），檢查者將手掌和手指平放乳房上，逐漸向胸壁按壓作淺部滑行觸診（1分），先查健側(cè)再查患側(cè)，然后囑受檢者雙臂高舉超過(guò)頭部或雙手叉腰再進(jìn)行檢查（2分）；通過(guò)乳頭的水平線(xiàn)和垂直線(xiàn)將乳房分為4個(gè)象限（3分），分別為1（內(nèi)上）（1分）、2（外上）（1分）、3（內(nèi)下）（1分）、4（外下）（1分）。指點(diǎn)正確得分。先從左側(cè)乳房由

27、外上象限開(kāi)始，沿順時(shí)針?lè)较颍?分），由淺至深觸摸，而后觸尾部及乳頭（2分）。右側(cè)同法，但沿逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行（2分）。26肺和胸膜的觸診前胸廓擴(kuò)張度：考生兩手置于被檢者胸廓下面的前側(cè)部，左右手拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁（5分）。囑被檢者做深呼吸運(yùn)動(dòng)（2分），觀(guān)察比較兩手的動(dòng)度是否一致，以此對(duì)比被檢者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度（3分）。10后胸廓擴(kuò)張度：檢查者將兩手平置于被檢者背部，約于第10肋水平（4分），拇指與中線(xiàn)平行，并將兩側(cè)皮膚向中線(xiàn)輕推（2分），囑被檢者做深呼吸運(yùn)動(dòng)（2分），比較兩手的動(dòng)度是否一致（2分）。10語(yǔ)音震顫?rùn)z查：考生將左右

28、手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于被檢者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱(chēng)部位（6分），告之被檢者用同等強(qiáng)度輕重復(fù)輕發(fā)“yi”音（2分），自上而下（2分），從外到內(nèi)（2分），兩手交叉檢查（2分），比較兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。說(shuō)出生理性差異：前胸上部強(qiáng)于下部（2分），右上胸強(qiáng)于左上胸（2分），背部下部強(qiáng)于上部（2分）。20 總分考官簽名： 實(shí)訓(xùn)五 心臟及血管的檢查【實(shí)訓(xùn)要求】1、 掌握正常心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱、性質(zhì)和范圍；2、掌握血管的檢查方法?！緦?shí)訓(xùn)方法及時(shí)間】 2學(xué)時(shí) 1、教師講解并示范基本檢查方法：25分鐘。 2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)：35分鐘。 3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘。

29、【實(shí)訓(xùn)物品準(zhǔn)備及要求】 1、物品：標(biāo)記筆、直尺。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認(rèn)真、修剪指甲?！緦?shí)訓(xùn)內(nèi)容】 一、視診：被檢者取坐位或仰臥位，暴露心前區(qū)，面對(duì)光亮處。1、觀(guān)察心前區(qū)有無(wú)隆起：正常對(duì)稱(chēng)平坦。2、觀(guān)察心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置和范圍：正常心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)0.51cm處；搏動(dòng)范圍直徑為2.02.5cm。3、觀(guān)察心前區(qū)其他部位有無(wú)搏動(dòng)。二、觸診：用全掌心、手掌尺側(cè)或指尖觸診，觸診時(shí)壓力要適當(dāng)，以免影響效果。1、心尖搏動(dòng)：互相驗(yàn)證視診所見(jiàn)的位置，搏動(dòng)的強(qiáng)度。2、觸診各瓣膜區(qū)有無(wú)震顫及心前區(qū)有無(wú)心包摩擦感。三、叩診：1、體位：取坐位或仰臥位。2、叩診法：用指指叩診法，板指應(yīng)與心臟邊

30、緣平行，采取輕叩診。3、叩診順序：心左界叩診，先確定心尖搏動(dòng)位置，在心尖搏動(dòng)外12cm處開(kāi)始叩診，叩出清音轉(zhuǎn)變?yōu)闈嵋舻姆纸琰c(diǎn)，以筆標(biāo)記。自下而上叩至第二肋間止。應(yīng)沿肋間隙由外向內(nèi)進(jìn)行叩診。心右界叩診，先叩出肝濁音界，在肝濁音界上一肋間進(jìn)行叩診，依次自下而上叩至第二肋間止。4、測(cè)量：測(cè)量鎖骨中線(xiàn)與前正中線(xiàn)距離，以cm表示。正常心臟相對(duì)濁音界心右界（cm）肋間心左界（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9正常成人鎖骨中線(xiàn)至前正中線(xiàn)的距離為cm四、血管檢查（一）脈搏觸診 一般選用橈動(dòng)脈，注意其頻率(以每分鐘計(jì)算)、節(jié)律、強(qiáng)弱、緊張度，動(dòng)脈管壁之彈性，有無(wú)變硬及彎曲，有無(wú)脈搏短拙、水

31、沖脈、交替脈、奇脈。（二）周?chē)苷鳎?、水沖脈：將被檢查者手臂抬高過(guò)頭并緊握其手腕掌面，脈搏如水浪沖過(guò)。2、槍擊音：將聽(tīng)診器體件放在淺表大動(dòng)脈（股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈）處，聽(tīng)到“ta ta”音。如稍加壓力，可聞及收縮期及舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音，稱(chēng)杜柔雙重雜音。3、毛細(xì)血管搏動(dòng)征用手指輕壓被檢查者指甲甲床末端，如出現(xiàn)紅白交替的節(jié)律微血管搏動(dòng)現(xiàn)象?！緦?shí)訓(xùn)流程】教師評(píng)價(jià)教師示教學(xué)生分組練習(xí)觀(guān)看教學(xué)錄像【評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】分值100分。體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)心臟檢查（100分）班級(jí) 學(xué)號(hào) 姓名 體 檢 內(nèi) 容分值得分準(zhǔn)備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線(xiàn)充足，室溫及手溫適宜（2分）；報(bào)告考官，自我介紹，請(qǐng)示考試（2

32、分）；主動(dòng)問(wèn)候，作好解釋?zhuān)〉煤献鳎?分）；選擇實(shí)訓(xùn)用物（2分）10心臟視診被檢者仰臥或（坐位）（2分），正確暴露胸部，上至頸以下（1分），下至中上腹（1分），兩側(cè)至腋中線(xiàn)（1分）5檢查者站在被檢者右側(cè)，其視線(xiàn)與胸部同水平開(kāi)始視診（4分），仔細(xì)觀(guān)察心前區(qū)有無(wú)隆起及異常搏動(dòng)（3分），然后俯視整個(gè)前胸，觀(guān)察心尖搏動(dòng)位置與范圍（3分）。10能夠正確指出被檢者心尖搏動(dòng)在第幾肋間（3分），在鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)還是外側(cè)（3分）。（正常人心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.51.0cm）。能夠正確描述被檢者心尖搏動(dòng)范圍及是否正常（5分），具體搏動(dòng)范圍指劃給考官看（3分）。（正常人心尖搏動(dòng)范圍直徑為2.02.5cm

33、）。15心臟觸診檢查者與被檢者位置正確：被檢者仰臥，檢查者站在被檢者右側(cè)（2分）2檢查者用右手全手掌開(kāi)始檢查，置被檢者心前區(qū)（1分），然后用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或食指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診（4分）也可用單一指腹觸診。5心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間（3分），在鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)還是外側(cè)（3分）。（正常人心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.51.0cm）。（指點(diǎn)不正確不能得分）6心臟震顫（5分）：檢查者用手掌或手掌尺側(cè)小魚(yú)際平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感。5心包摩擦感觸診在心前區(qū)或胸骨左側(cè)第34肋間觸診（4分），能說(shuō)出使觸診滿(mǎn)意的條件：被檢者前傾位（2分），收縮期（2分），呼氣末（2分）。.

34、10心臟叩診檢查者以左手中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位，板指與肋間平行（3分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指（板指）第二指骨的前端叩擊方向與叩診部位的體表垂直（3分），叩擊時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性。叩擊后右手中指立即抬起（3分），在同一部位叩診可連續(xù)23下（3分）。12 左側(cè)：心尖搏動(dòng)外23cm處開(kāi)始叩診（2分），由外向內(nèi)至濁音出現(xiàn)（2分），逐個(gè)肋間向上（2分），直至第2肋間（2分）。8心右界叩診：先叩出肝上界（4分），然后由其上一肋間由外向內(nèi)至濁音止（2分），逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間（2分）。8提問(wèn)1、 左心室增大，

35、心尖搏動(dòng)向什么地方移位？（向左、向下）2、 什么是梨形心？常見(jiàn)于什么病變？（心腰消失或膨出，見(jiàn)于二尖瓣狹窄）（考官任選一題）4 總分 考官簽字 實(shí)訓(xùn)六 肺臟、心臟模擬聽(tīng)診【實(shí)訓(xùn)目的】1、 掌握正常呼吸音、異常呼吸音及額外呼吸音的聽(tīng)診特點(diǎn)；2、正確指出心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)位置；3、掌握第一、第二心音的鑒別要點(diǎn)；4、能辨別心臟雜音；5、掌握心臟聽(tīng)診的內(nèi)容?！緦?shí)訓(xùn)方法及時(shí)間】 2學(xué)時(shí) 1、教師邊播放呼吸音、心音，邊講解：30分鐘。 2、學(xué)生三人為一組進(jìn)行聽(tīng)診練習(xí)：30分鐘。 3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘。 【實(shí)訓(xùn)物品準(zhǔn)備及要求】 1、物品：標(biāo)準(zhǔn)化心、肺模擬聽(tīng)診設(shè)備。2、要求：儀表端莊、態(tài)度

36、認(rèn)真、修剪指甲?！緦?shí)訓(xùn)內(nèi)容】一、肺臟聽(tīng)診1、辨別正常呼吸音三種正常呼吸音的聽(tīng)診部位及特點(diǎn)分類(lèi)支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音正確聽(tīng)診部位喉部，胸骨上窩，背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平除支氣管呼吸音與支氣管肺泡呼吸音聽(tīng)診區(qū)域外的大部分肺野聽(tīng)診特點(diǎn)似舌尖頂上腭的“哈”音，音調(diào)高、呼氣時(shí)相較長(zhǎng)介于 兩者之間似上齒咬下唇的“夫”音，音調(diào)低、吸氣時(shí)相較長(zhǎng)2、異常呼吸音：呼吸音增強(qiáng)、減弱，異常支氣管呼吸音，斷續(xù)性呼吸音。3、辨別額外呼吸音濕啰音、干啰音的發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)分類(lèi)濕啰音干啰音機(jī)制氣體進(jìn)出有稀薄液體的支氣管、肺泡時(shí)形成水泡，水泡立即破裂產(chǎn)生的聲響。氣流進(jìn)出

37、狹窄的呼吸道形成了湍流產(chǎn)生的聲響特點(diǎn)斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)；在吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯 部位較恒定，性質(zhì)不易變； 中、細(xì)啰音可同時(shí)存在； 咳嗽后可減輕或消失。調(diào)高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，呼氣時(shí)較多而明顯，部位易變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減；強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，有時(shí)不用聽(tīng)診器也可聽(tīng)到。4、胸膜摩擦音 最佳聽(tīng)診部位是前下側(cè)胸壁，特點(diǎn)是在呼吸兩相均可聞及，屏氣時(shí)消失。二、心臟聽(tīng)診（一）各瓣膜聽(tīng)診區(qū)位置及聽(tīng)診順序：1、位置：（1）二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（即左側(cè)第五肋間鎖骨中線(xiàn)稍?xún)?nèi)側(cè)），又稱(chēng)心尖區(qū)；（2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第二肋間；（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第二肋間；（4）主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：

38、位于胸骨左緣第三肋間；（5）三尖瓣區(qū)：位于胸骨體下端靠近其右緣或左緣處。2、順序： 二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣（二）聽(tīng)診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。1、心率：正常成人心率范圍60100次/分，3歲以下兒童多在100次/分以上，老年人多偏慢。凡嬰幼兒心率超過(guò)150次/分，成人心率超過(guò)100次/分，稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)速。心率低于60次/分，稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩。2、心律：正常成人心律規(guī)整。正常青年和兒童的心律可受呼吸影響而稍不規(guī)整，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩，無(wú)臨床意義。3、心音：心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后順序命名為S1、S2

39、、S3、S4。通常聽(tīng)到的是S1、和S2，在部分正常兒童和青少年可聽(tīng)到S3。S4一般聽(tīng)不到，如能聽(tīng)到多數(shù)為病理性。正常心音的特點(diǎn)心音音調(diào)音響性質(zhì)持續(xù)時(shí)間最佳聽(tīng)診部位其他S1較低較強(qiáng)低鈍較長(zhǎng)（約0.1秒）心尖部與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S2較高較弱清脆較短（約0.08秒）心底部在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)4、 雜音常見(jiàn)心臟瓣膜病變的雜音特點(diǎn)瓣膜病變最響部位時(shí)期性質(zhì)傳導(dǎo)二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣局限二尖瓣關(guān)閉不全心尖部收縮期吹風(fēng)樣左腋下主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣頸部主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣心尖部5、心包摩擦音 摩擦音可在整個(gè)心前區(qū)聽(tīng)到，但于胸骨左緣第3、4肋間最響。屏住呼吸時(shí)仍然存在。

40、教師評(píng)價(jià)教師示教學(xué)生分組練習(xí)觀(guān)看教學(xué)錄像【實(shí)訓(xùn)流程】【評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】分值100分。體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)心臟檢查（100分）班級(jí) 學(xué)號(hào) 姓名 體 檢 內(nèi) 容分值得分準(zhǔn)備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線(xiàn)充足，室溫及手溫適宜（2分）；報(bào)告考官，自我介紹，請(qǐng)示考試（2分）；主動(dòng)問(wèn)候，作好解釋?zhuān)〉煤献鳎?分）；選擇實(shí)訓(xùn)用物（2分）10回顧被檢者仰臥或（坐位）（2分），正確暴露胸部，上至頸以下（1分），下至中上腹（1分），兩側(cè)至腋中線(xiàn)（1分）5心尖搏動(dòng)的位置：第五肋間（2分）左（1分）鎖骨中線(xiàn)（1分）內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm（1分）5心臟聽(tīng)診指出并說(shuō)出聽(tīng)診部位：心尖區(qū)即二尖瓣區(qū)（3分）；肺動(dòng)脈瓣區(qū)即胸骨

41、左緣第2肋間（3分）；主動(dòng)脈瓣區(qū)即胸骨右緣第2肋間（3分）；主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)即胸骨左緣第3肋間（3分）；三尖瓣區(qū)即胸骨左緣第4、5肋間（3分）。 15聽(tīng)診順序：自心尖區(qū)（1分）肺動(dòng)脈瓣區(qū)（1分）主動(dòng)脈瓣區(qū)（1分）主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（1分）三尖瓣聽(tīng)診區(qū)（1分）。每聽(tīng)診區(qū)至少聽(tīng)30秒以上（4分），聽(tīng)診時(shí)間太短應(yīng)適當(dāng)扣分。聽(tīng)診器佩戴正確（1分）10聽(tīng)診內(nèi)容：心率（1分），心律（1分），心音（1分），額外心音（1分），心臟雜音（1分），心包摩擦音（1分）。描述被檢查者的心率（1分），正常成人的心率60100次/分（1分），心律規(guī)整（1分），被檢查者存在的心音（2分），有無(wú)額外心音、雜音及心包摩擦音（

42、3分），心包摩擦音的聽(tīng)診部位（1分）15血管檢查脈搏觸診：檢查者用示指和中指置于被檢查者橈關(guān)節(jié)側(cè)橈動(dòng)脈處（4分），數(shù)出被檢查者脈率（2分），正常成人脈率60100次/分（2分），節(jié)律規(guī)整（2分）。10周?chē)苷魉疀_脈：檢查方法（將被檢查者手臂抬高過(guò)頭并緊握其手腕掌面）(3分)，判斷有無(wú)水沖脈（2分）5槍擊音：輕放聽(tīng)診器于股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈表面（4分），可聞及短促如射槍的聲音（3分），判斷是否存在（3分）10毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜（4分），可見(jiàn)發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)隨心臟搏動(dòng)而有規(guī)律的紅、白交替現(xiàn)象（3分），判斷是否存在（3分）10提問(wèn)1、 房顫聽(tīng)診特點(diǎn)？（

43、心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不一致，心率脈律不一致）2、 第一心音第二心音的區(qū)別？（考官任選一題）5總分 考官簽名： 實(shí)訓(xùn)七 腹部檢查【實(shí)訓(xùn)要求】1、 能正確指出腹部的體表標(biāo)志和分區(qū)；2、熟練掌握腹部檢查要點(diǎn)?！緦?shí)訓(xùn)方法及時(shí)間】 2學(xué)時(shí) 1、教師講解并示范基本檢查法：25分鐘。 2、學(xué)生兩人為一組，互相練習(xí)：35分鐘。 3、隨堂抽查：15分鐘4、教師小結(jié)：5分鐘。 【實(shí)訓(xùn)物品準(zhǔn)備及要求】 1、物品：聽(tīng)診器、皮尺、標(biāo)記筆、直尺。2、要求：儀表端莊、態(tài)度認(rèn)真、修剪指甲?！緦?shí)訓(xùn)內(nèi)容】 (一)腹部分區(qū)1、四區(qū)法 用經(jīng)過(guò)臍的兩條交叉垂直線(xiàn)，將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹、左下腹四區(qū)。2、九區(qū)法 采用兩條水平

44、線(xiàn)和兩條垂直線(xiàn)，將腹部分為九個(gè)區(qū)。上水平線(xiàn)為肋弓線(xiàn)，即橫貫第十肋骨下緣的連線(xiàn)，下水平線(xiàn)為髂棘線(xiàn)，即兩側(cè)髂前上棘的連線(xiàn)，左、右兩條垂直線(xiàn)是在髂前上棘至腹正中線(xiàn)的水平線(xiàn)的中點(diǎn)上所作的垂直線(xiàn)。 九個(gè)區(qū)即上腹部、中腹部、下腹部、左、右上腹部，左、右側(cè)腹部及左、右下腹部。（一）視診 1、腹部視診前，囑被檢查者排空膀胱，取低枕仰臥位，充分暴露腹部。光線(xiàn)宜充足而柔和，以利于腹部表面的臟器輪廓、包塊及蠕動(dòng)波進(jìn)行觀(guān)察。檢查者立于被檢查者的右側(cè)，自上而下視診，有時(shí)為觀(guān)察腹部細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，檢查者需將視線(xiàn)降低至腹平面，從側(cè)面呈切線(xiàn)方向觀(guān)察。2、腹部視診內(nèi)容:腹部外形，注意腹部外形是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)隆起或凹陷；注意呼吸

45、運(yùn)動(dòng)是胸式還是腹式，有無(wú)腹式運(yùn)動(dòng)呼吸減弱或消失；注意有無(wú)腹壁靜脈曲張，如有應(yīng)檢查血流方向；注意有無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波。 （二） 觸診 觸診時(shí)，要求被檢查者排尿后低枕仰臥位，兩臂自然放于身體兩側(cè)，兩腿屈曲稍分開(kāi)，使腹部放松，作張口緩慢腹式呼吸。檢查者立于被檢查者右側(cè)，手要溫暖，動(dòng)作要輕柔，一般自左下腹開(kāi)始以逆時(shí)針?lè)较驒z查。原則是先觸健側(cè)再觸患側(cè)。邊觸診邊觀(guān)察被檢查者的反應(yīng)與表情,并與之交談，可轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張。腹部觸診的主要內(nèi)容如下:1、腹壁緊張度：采用淺部觸診法，使腹壁壓陷約1cm進(jìn)行檢查。注意腹壁是否柔軟，有無(wú)腹肌緊張度增加或減弱。2、壓痛和反跳痛 （1)壓痛: 采用深部觸診法，使腹壁

46、壓陷至少2cm進(jìn)行檢查。如有壓痛，注意其部位，并注意鑒別是腹壁還是腹腔病變引起；注意腹腔內(nèi)臟器常見(jiàn)病變的壓痛點(diǎn)，如McBurney點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。（2)反跳痛:檢查者的手指在觸診壓痛處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后將手指迅速抬起，若被檢查者感覺(jué)疼痛驟然加劇，并伴有痛苦表情或呻吟,稱(chēng)為反跳痛。反跳痛為腹內(nèi)臟器病變累及鄰近壁層腹膜的標(biāo)志，出現(xiàn)反跳痛時(shí)要注意其部位、范圍，并注意有無(wú)其他腹膜刺激征。3、肝臟觸診:囑被檢查者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，腹壁放松，并做深而均勻的腹式呼吸以使肝臟隨膈肌上下移動(dòng)。（1)觸診方法:單手觸診法：較為常用，檢查者將右手平放于右鎖骨中線(xiàn)估計(jì)肝下緣的下方（根據(jù)估計(jì)肝下緣

47、的位置，可選擇從右上腹、臍右側(cè)、右下腹開(kāi)始），四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，用示指前外側(cè)指腹觸診肝臟。深吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝臟；深呼氣時(shí)，指端隨之壓向腹深部。如此反復(fù)，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝緣或肋緣為止。同法在前正中線(xiàn)上，觸診肝左葉。觸及肝者，需分別測(cè)量和記錄在右鎖骨中線(xiàn)及前正中線(xiàn)上，肝緣至肋緣或劍突根部的距離（厘米）。雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時(shí)左手置于被檢查者右腰部。觸診時(shí)，左手向上托起，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度，使吸氣時(shí)下移的肝更易于被觸及。（2)肝觸診檢查內(nèi)容:大小:正常成人肝臟，一般在肋緣下觸不到，少數(shù)可觸及，但應(yīng)在lcm以?xún)?nèi)

48、。劍突下可觸及者，多在3cm以?xún)?nèi)。肝下緣超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，如肝上界正?；蛏?，提示肝大。質(zhì)地:肝質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬三級(jí)。I度，質(zhì)軟如觸口唇； II度，質(zhì)韌如觸鼻尖；III度，質(zhì)硬觸如前額。表面及邊緣:正常肝表面光滑，邊緣整齊、厚薄一致。壓痛:正常肝無(wú)壓痛。4、脾臟觸診: 觸診方法:根據(jù)脾大的情況不同，可采用單手或雙手觸診。明顯脾大且位置較表淺時(shí)，單手觸診輕用力即可觸及。輕度脾大，位置較深時(shí)，則需采用雙手觸診法。被檢查者仰臥，雙腿稍屈曲，檢查者位于被檢查者右側(cè)，左手掌置于左胸下部第911肋處，將脾臟由后向前托起。右手掌平放于臍部，與肋弓大致呈垂直方向，同觸診肝臟一樣，配合呼吸，直至觸到脾緣或左

49、肋緣為止。輕度脾大而仰臥位不易觸及時(shí)，可囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲、屈膝，此時(shí)采用雙手觸診法較易觸及。觸到脾臟后，應(yīng)注意大小、質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛及摩擦感等5、膽囊觸診:正常情況下，膽囊隱藏于肝下面的膽囊窩內(nèi)，不能被觸及。膽囊腫大時(shí)，可超出肝緣及肋緣而在右肋下腹直肌外緣處觸及。膽囊觸診可采用單手滑行觸診法或鉤指觸診法。腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，張力較高，隨呼吸而上下移動(dòng)。急性膽囊炎早期，膽囊腫大不明顯而未達(dá)肋緣以下者，則不能觸及膽囊，但此時(shí)可探及膽囊觸痛。方法為檢查者者將左手掌平放于被檢查者的右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)處，囑其緩慢深吸氣。在吸氣過(guò)程中，有炎癥的膽囊

50、下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛或因劇烈疼痛而突然屏氣，稱(chēng)為Murphy征陽(yáng)性（膽囊觸痛征）。6、膀胱觸診:正常膀胱空虛時(shí)隱于盆腔內(nèi)，不易觸及。只有在膀胱積尿充盈增大時(shí)，方可越過(guò)恥骨聯(lián)合上緣在下腹部觸及。膀胱觸診多采用單手滑動(dòng)觸診法，被檢查者仰臥，雙下肢屈曲，檢查者以右手自臍開(kāi)始向恥骨聯(lián)合方向觸摸。膀胱增大多由尿液潴留所致，觸之呈扁圓形或圓形，有囊性感，不能用手推移，按壓時(shí)有憋脹感及尿意，排尿或?qū)蚝罂s小或消失，借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫等其他腫物鑒別。7、腎觸診:檢查時(shí)宜采用雙手觸診法。被檢查者可采用仰臥位或立位。正常人的腎一般不易觸及，如觸及腎應(yīng)注意其大小、形狀、質(zhì)地、表面狀況。當(dāng)腎

51、或尿路有炎癥時(shí)，要檢查相應(yīng)部位的壓痛點(diǎn)：季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)。8、腹部腫塊觸診：檢查時(shí)宜采用深部滑行觸診法。如腹部觸及腫塊，應(yīng)注意其部、大小、形狀、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度、搏動(dòng)、與鄰近器官的關(guān)系。(四)叩診1.肝濁音界 沿右鎖骨中線(xiàn)自第2肋間向下逐一肋間叩診，至叩診音由清音變?yōu)橄鄬?duì)濁音的肋間為肝上界。正常肝上界在第五肋間，肝下界叩診不如觸診準(zhǔn)確，常以觸診為主，也可兩者互相配合引證。如觸及肝下緣時(shí)，記錄肝上緣至下緣之距離(厘米)。并檢查有無(wú)肝區(qū)叩擊痛。2.移動(dòng)性濁音 如腹內(nèi)有中等量腹水時(shí)，被檢者取側(cè)臥位，則下側(cè)腹部呈濁音，上側(cè)腹部呈鼓音，轉(zhuǎn)向另一側(cè)臥位時(shí)，原濁音與鼓音區(qū)隨體

52、位轉(zhuǎn)變而發(fā)生移動(dòng)。(五)聽(tīng)診1.腸鳴音 用聽(tīng)診器置于臍周，聽(tīng)診一分鐘，以次分記錄，并判斷腸鳴有無(wú)增強(qiáng)，減弱或消失。2.振水音 被檢查者仰臥位，將聽(tīng)診器放在上腹部，檢查者用稍彎曲之手指在被檢查者上腹部作連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，如胃內(nèi)有液體存在，可聽(tīng)到振水音。(六)腹圍測(cè)量 以軟尺，通過(guò)臍圍繞腹部一周測(cè)量，以厘米記錄。教師評(píng)價(jià)教師示教學(xué)生分組練習(xí)觀(guān)看教學(xué)錄像【實(shí)訓(xùn)流程】【評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】分值100分。體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-腹部檢查（100分）班級(jí) 學(xué)號(hào) 姓名 項(xiàng)目體 檢 內(nèi) 容分值得分準(zhǔn)備儀表端莊，服裝整潔，指甲修剪（2分）；光線(xiàn)充足，室溫及手溫適宜（2分）；報(bào)告考官，自我介紹，請(qǐng)示考試（3分）；主動(dòng)問(wèn)候，作好解釋?zhuān)〉煤献鳎?分）。10 移動(dòng)性濁音囑被檢查者仰臥，暴露腹部，兩腿稍屈并微分開(kāi)立于檢查床上，檢查者立于被檢查者右側(cè)（5分）。采用間接叩診法（方法、力量、次數(shù)）（10分）。先從臍部開(kāi)始，順勢(shì)在臍平面向左側(cè)叩診如叩診音變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定，囑右側(cè)臥位重新叩診該部位，聽(tīng)取音響有無(wú)改變。再向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，板指固定，囑左側(cè)臥位，重新叩疹，聽(tīng)取音響有無(wú)改變（20分）。35闌尾檢查囑被檢查者仰臥，下肢屈曲，暴露腹部，檢查者立于右側(cè)（5分）。檢查者右手掌平放于右下腹部，以彎曲的手指末端輕輕按壓右偶腹部深處（15分）。檢查者左手大拇指和食