1、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 胡雯,1,2,內(nèi)容提要,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的定義 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及其組成 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價,20世紀80年代對腸道功能的新認識,腸屏障功能（barrier function） 發(fā)生障礙時, 可能發(fā)生細菌易位（bacterial translocation）,這一發(fā)現(xiàn)，使人們對腸道功能的認識有了一個很大的轉(zhuǎn)變，不再認為腸道僅有消化、吸收營養(yǎng)的功能，還具有屏障、免疫內(nèi)分泌功能，并且在危重病人，免疫與屏障功能較消化、吸收營養(yǎng)功能更為重要,20世紀80年代對腸道功能的新認識,Wilmore稱“腸道是機體應(yīng)激時的中心器官之一”，McFie更稱“胃腸道是多器官功能

2、障礙的發(fā)動機” 一反以往認為應(yīng)激時腸道是處于靜息狀態(tài)的觀點，保護胃腸功能，維護腸屏障功能成為危重病人治療的重要措施之一,5,營養(yǎng)支持途徑“金標準”的改變,當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng),20世紀70年代,20世紀80年代,20世紀90年代,當(dāng)前,當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng),當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，使用它,應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用,7,一、定 義,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition,EN）：經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：只能通過胃腸道提供營養(yǎng)素,8,二、分類及其特點,按照組成分

3、類： 要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,9,要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,水解蛋白為氮源 氨基酸為氮源,10,非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,勻漿膳 整蛋白為氮源,11,組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,蛋白質(zhì)組件 糖類組件 脂肪組件 維生素組件 礦物質(zhì)組件,12,特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,嬰兒用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 肝功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 腎功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 肺病用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 創(chuàng)傷用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 先天性氨基酸代謝缺陷癥用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,13,二、分類及其特點,按照組成分類： 要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,14,中華醫(yī)學(xué)會

4、2002年的分類,氨基酸型（屬成分型Elemental Type），短肽型（屬成分型Elemental Type） （1）平衡型（balanced）：一般營養(yǎng)型； （2）疾病導(dǎo)向型（Disease Orientated）：例如苯丙氨基酸代謝障礙型等,15,整蛋白型（屬非要素型None-Elemental Type） （1）平衡型（balanced）：一般營養(yǎng)型（包括含膳食纖維、不含膳食纖維） （2）疾病導(dǎo)向型（Disease Orientated）：糖尿病型、腫瘤型、肺病型、免疫增強型等,16,模塊型（module） 氨基酸短肽整蛋白制劑模塊、糖類制劑模塊、長鏈（LCT）中長鏈脂肪（MCT）制

5、劑模塊、維生素制劑模塊等,17,（一）要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑源于1957年開發(fā)的宇航員腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 它的單體物質(zhì)是氨基酸（或蛋白質(zhì)水解物）、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素,18,定義：是一種以游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽為氮源，以不需要消化或極易消化的糖類、脂肪為能源，配以礦物質(zhì)、維生素及微量元素而組成的完全制劑,19,要素制劑的基本成分,20,要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,營養(yǎng)全面 當(dāng)提供20003000kcal的能量時，制劑中的各營養(yǎng)素可以滿足DRIs的需要 無需消化直接或接近直接吸收 小腸粘膜可以直接吸收氨基酸、二肽和三肽，無需經(jīng)過胃、胰腺、膽囊等的消化液的作用,21,成分明

6、確 可以根據(jù)生理需要，增減某種或某些營養(yǎng)素，改變其比例，以達到治療效果 不含殘渣或極少殘渣 不含膳食纖維，只有少量的內(nèi)源性殘渣進入大腸，使糞便量顯著減少,22,不含乳糖 適用于乳糖不耐受者 適口性差 氨基酸和短肽有難聞的氣味，口感不好 如果單/雙糖過多，還會造成甜度過高，不利于長期服用,管喂效果較好！,23,常見商品營養(yǎng)制劑,小百肽 百普素 百普力 力衡全 立適康（短肽）,24,小百肽 Peptamen,短肽 蛋白質(zhì)12.0 脂肪34.5 碳水化合物52.8 無乳糖,25,百普素 Pepti-2000,氮源：100優(yōu)質(zhì)酪蛋白，85為短肽，15游離氨基酸，提供16%能量 碳水化合物以麥芽糖糊精為

7、主，不含乳糖，提供75%能量,26,50植物油，50%中鏈脂肪酸，提供9能量，保證病人獲得足夠的必需脂肪酸 維生素、礦物質(zhì)和微量元素：2升中所包含的量完全符合RDA標準 滲透壓：410mOsm/L (低) 熱能密度：1kcal/ml（標準溶液）,27,百普力 Peptison,特點：與百普素相類似 規(guī)格：500ml 能量密度：1kcal/ml,立適康（短肽型）,特點： 低脂肪含量（占4%En） 雙氮源分子（80%短肽+20%氨基酸） 含中鏈甘油三酯 特別添加谷氨酰胺,28,360g/聽,能量分布 蛋白質(zhì) 16% 脂 肪 4% 碳水化合物 80% 配料： 麥芽糊精、酪蛋白肽、谷氨酰胺、玉米油、中

8、鏈甘油三酯、復(fù)合維生素、復(fù)合礦物質(zhì)等 配制： 每45g粉劑+170ml溫水（60左右），配制成200ml營養(yǎng)液，能量密度0.86kcal/ml,29,30,（二）非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓接近等滲（300400mOsm/L），口感較好，適于口服，也可管飼 使用方便，耐受性強等優(yōu)點 適用于胃腸功能正常的病人,31,分 類,勻漿制劑 商品勻漿制劑 自制勻漿制劑 整蛋白為氮源的非要素制劑 含牛奶的配方 不含乳糖配方 含膳食纖維配方,32,1. 勻漿制劑 采用天然食物經(jīng)高速搗碎并攪拌后制成 其成分需經(jīng)胃腸道消化后才能被人體吸收和利用，殘渣量較大 適用于腸道功能較好的患者

9、,33,（1）商品勻漿制劑 無菌 成分明確 均質(zhì)液體，可通過細孔管喂養(yǎng) 營養(yǎng)成分不易調(diào)整,立適康勻漿,依據(jù)中國DRIs標準，用天然食物加工成的均衡全營養(yǎng)產(chǎn)品 特點： 營養(yǎng)素含量明確 富含優(yōu)質(zhì)蛋白 特別添加MCT和Gln 商品化勻漿制劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)手工配制,34,能量分布（4.29kcal/g）： 蛋白質(zhì) 17% 脂 肪 25% 碳水化合物 58% 配料： 麥芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡蘿卜、番茄、菠菜、Gln、MCT 沖調(diào)方法： 每40g勻漿粉劑+135ml溫水（60左右），配制成170ml營養(yǎng)液，能量密度1.00kcal/ml,35,立適康勻漿（纖維型）,特點： 均衡、全營養(yǎng)勻

10、漿配方 高蛋白含量 添加Gln 高膳食纖維含量 添加三價鉻、硒、鋅等微量元素,36,能量分布（4kcal/g）： 蛋白質(zhì) 20% 脂 肪 25% 碳水化合物 55% 配料： 麥芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、低聚異麥芽糖、燕麥、魔芋精粉、胡蘿卜、番茄、菠菜、Gln、木糖醇、MCT、葡萄糖酸鋅、煙酸鉻等 沖調(diào)方法： 每40g勻漿粉劑135ml溫水（60左右），配制成170ml營養(yǎng)液，能量密度0.93kcal/ml,37,38,（2）自制制劑 三大營養(yǎng)素及液體量明確 可根據(jù)實際情況調(diào)整營養(yǎng)成分 價格較低 制備方便、靈活 維生素和礦物質(zhì)的含量不甚明確或差異較大 固體成分易于沉降，粘度較高

11、，不易通過細孔徑喂養(yǎng)管,39,2. 整蛋白為氮源的非要素制劑 含牛奶配方 不含乳糖配方 含膳食纖維配方,40,（1）含牛奶配方 氮源：全奶、脫脂奶或酪蛋白 蛋白質(zhì)的生物價高 口感較已分離大豆蛋白為佳 含乳糖，不宜用于乳糖不耐受的患者,加營素是專為成人設(shè)計的高蛋白、低脂肪美味可口的營養(yǎng)補充品，它含所有RDA建議的營養(yǎng)素 脫脂奶粉，全脂奶粉，麥芽糊精，白砂糖，膳食纖維，礦物質(zhì)（磷酸鈣，磷酸鎂，硫酸亞鐵，硫酸鋅，硫酸錳，硫酸銅，亞氯酸鉻，鉬酸鈉，硒化鈉，碘化鉀），食用合成香料，維生素,41,42,（2）不含乳糖配方 氮源：可溶酪蛋白、大豆蛋白分離物或雞蛋清固體 適用于對乳糖不耐受的患者,43,安素

12、ENSURE,蛋白質(zhì)14.0 脂肪31.5 CHO 54.5 不含乳糖 無膳食纖維 幾乎不含膽固醇 低滲透壓和低腎溶質(zhì)負荷 低電解質(zhì),44,瑞素 Fresubin,正常人普通飲食成分相類似 蛋白質(zhì)15% 脂肪30% 碳水合物 55% 不含膳食纖維 MCT：1.2g/100ml,45,熱量密度：1.0kcal/ml 滲透壓：250mOsm/L,46,瑞高 Fresubin 750 MCT,蛋白質(zhì) 20 脂肪 35 碳水化合物 45 MCT：3.3g/100ml 能量密度：1.5kcal/ml 滲透壓：300mOsm/L,47,適用于需高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液體入量受限的病人 代謝應(yīng)激

13、病人，特別是燒傷病人 心功能不全病人的營養(yǎng)治療 持續(xù)性腹膜透析病人 粘稠物阻塞癥（胰纖維性囊腫?。?48,（3）含膳食纖維配方 種類： 添加水果、蔬菜的勻漿制劑 以大豆多糖纖維 使用病人： 葡萄糖不耐受 腎功能衰竭 結(jié)腸疾病 便秘或腹瀉 需采用口徑較大的輸注管,短鏈脂脈酸,結(jié)腸黏膜,減少不合理抗生素的使用 (主要在腸道排泄的抗生素),可溶性纖維,提供腸道益生菌,膳食纖維的作用,50,紐纖素,蛋白質(zhì)16.0 脂肪34.2 碳水化合物49.8 膳食纖維：2.26g/100ml 不含乳糖,51,能全力0.75 kcal/ml,熱量密度：0.75kcal/ml 膳食纖維：1.1g/100ml 滲 透

14、壓：188mOsm/L 腎溶質(zhì)負荷：248mOsm/L pH值：6.46.8,52,適用于： 早期腸內(nèi)營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)起始期 從腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng) 胃腸道耐受性較差的病人，如嚴重營養(yǎng)不良，腫瘤惡液質(zhì)狀態(tài)等 能量消耗較低的病人 老年病人,53,能全力1.5 kcal/ml,熱量密度：1.5kcal/ml 膳食纖維：2.2g/100ml 滲 透 壓：300mOsm/L 腎溶質(zhì)負荷：500mOsm/L pH值：6.46.8,54,適用于： 液體攝入量受限的病人 心肺功能不全 腎功能不全 腦外傷、腦水腫 處于高代謝狀態(tài)的病人 重度感染 創(chuàng)傷及燒傷等應(yīng)激狀況,55,瑞能 Supportan,適用于癌癥患

15、者 高脂肪、高能量、低碳水化合物 蛋白質(zhì)18% 脂肪50% 碳水化合物32%,56,膳食纖維：1.3g/100ml 熱量密度：1.3kcal/ml 滲透壓 330390mOsm/L 香草味、水果味、蔬菜味、淡谷味,57,（三）組件制劑,營養(yǎng)素組件（nutrient module），也稱不完全制劑，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 可以用兩種或兩種以上的組件構(gòu)成組件配方（modular formula）,58,蛋白質(zhì)組件 脂肪組件 糖類組件 維生素組件 礦物質(zhì)組件,59,1. 蛋白質(zhì)組件 氮源：氨基酸化合物、蛋白質(zhì)水解物或高生物價整蛋白（牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白游離物等） 適用于

16、創(chuàng)（燒）傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)攝入的病人，也可用于腎功能衰竭或肝性腦病需限制蛋白質(zhì)的病人,60,加營素蛋白粉,配料：乳清蛋白和大豆磷脂 蛋白質(zhì) 75.8 CHO 10.2 脂肪 9.1,立適康乳清蛋白粉,特點： 優(yōu)質(zhì)乳清蛋白：82 低熱量、低脂肪、低膽固醇、低鹽 富含支鏈氨基酸、免疫球蛋白及乳鐵蛋白 極易消化吸收，BV高達 104 口味佳可可味,61,62,2. 脂肪組件 原料：長鏈甘油三酯（LCT）和中鏈甘油三酯（MCT） MCT特點 MCT實用人群 使用MCT應(yīng)注意的問題,63,MCT 特點,產(chǎn)熱系數(shù)8.4kcal/g，不含必需脂肪酸，熔點低、分子量小、溶解度高、水解更快更完全 不經(jīng)過

17、淋巴系統(tǒng)，直接由門靜脈系統(tǒng)進入肝臟 其通過線粒體膜進入基質(zhì)時不需要肉毒堿（carnitine）參與,64,MCT 適用人群,主要用于脂肪吸收不良的患者 其中包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙的患者,65,使用MCT 應(yīng)注意問題,生酮作用遠強于LCT，不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人 使用MCT一周以上，應(yīng)補充LCT，以使亞油酸比例達到34,66,3. 糖類組件 原料： 單糖：葡萄糖、果糖、半乳糖 雙糖：蔗糖、麥芽糖、乳糖 低聚糖：糊精、葡萄糖低聚糖、麥芽三糖、麥芽糊精 多糖：淀粉、糖原,67,以葡萄糖當(dāng)量或轉(zhuǎn)化率（dextrose equivalent，DE）表示水解程度 DE越高，其甜度和滲透壓

18、就越高 葡萄糖的DE為100，液體玉米糖漿的DE為3660，固體玉米糖漿的DE20，麥芽糊精為1020,68,（四）特殊應(yīng)用制劑,嬰兒用制劑 糖尿病專用制劑 肝功能衰竭用制劑 腎功能衰竭用制劑 肺病專用制劑 創(chuàng)傷用制劑 先天性氨基酸代謝缺陷用制劑,69,糖尿病專用制劑 膳食纖維 低GI,70,益力佳 Glucerna,蛋白質(zhì)16.7 脂肪49 CHO34.3 富含MUFA 低電解質(zhì) 膳食纖維：1.4g/100ml 滲透壓：355mOsm/kgH2O,71,益力佳 Glucerna SR,蛋白質(zhì) 20 脂肪 32.6 CHO 47.5 富含MUFA 低電解質(zhì) 膳食纖維：0.76g/100ml果糖

19、低聚糖、大豆多糖,72,肺病專用制劑 特點： 脂肪含量較高，產(chǎn)熱比例達到4155 糖類含量低，產(chǎn)熱比例降至2739，以降低CO2的產(chǎn)生 蛋白質(zhì)含量足以維持瘦體組織，并滿足合成代謝的需要 熱量密度達到1.5kcal/ml，以限制液體的攝入,73,益菲佳 Pulmocare,蛋白質(zhì)16.7 脂肪55.1 CHO 28.2 MCT占（脂肪）20 不含乳糖,74,熱量密度：1.5kcal/ml 滲透壓：475 mOsm/kg H2O 腎溶質(zhì)負荷：505.7mOsm/L 呼吸商：0.80,75,谷氨酰胺,改善氮平衡 提供腸道粘膜細胞的能量 提高免疫活性 降低感染的發(fā)生率,76,精氨酸,提高氮的固留 較早

20、地恢復(fù)氮平衡 提高免疫功能的指標 增加細胞增值和活性 增加膠原蛋白的沉積 促進傷口愈合 提高患者生存率,77,先天性氨基酸代謝缺陷用制劑 苯丙酮尿癥（Phenylketonuria，PKU） 因肝臟缺乏苯丙氨酸羥化酶，不使苯丙氨酸轉(zhuǎn)化為酪氨酸，以至大量的苯丙酮酸、苯乙酸及苯乳酸從尿中排出 在嬰兒出生后3個月內(nèi)就應(yīng)該應(yīng)用無苯丙氨酸的制劑,78,能全特 XP-1 XP Analog,不含苯丙氨酸 苯丙氨酸和酪氨酸外，其蛋白質(zhì)的組成與母乳相似 適用于0-12個月 PKU患兒 15g粉劑100ml水 熱量密度：0.72kcal/ml,79,能全特XP-2 P-AM Universual,不含苯丙氨酸

21、高蛋白，不含脂肪和碳水化合物的配方 適用于1歲以上 PKU患兒 維生素、礦物質(zhì)和微量元素能符合人體的需要,80,三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價,主要參數(shù) 能量密度 蛋白質(zhì)含量 蛋白質(zhì)來源 投給途徑,81,能量密度 能量密度決定能量攝入，與其它營養(yǎng)素也有關(guān)，與制劑的水分含量成反比，故對高應(yīng)激患者應(yīng)采用高能量密度的制劑時，應(yīng)額外補充水分，以防脫水 1.0kcal/ml、 1.5kcal/ml、2.0kcal/ml,82,蛋白質(zhì)含量 蛋白質(zhì)含量以蛋白質(zhì)產(chǎn)熱量占總熱量百分率表示 高氮制劑的蛋白質(zhì)熱量大于20，標準制劑的蛋白質(zhì)熱量低于20,83,蛋白質(zhì)來源 整蛋白 蛋白質(zhì)水解物 氨基酸 以整蛋白為氮源的制劑適用于胃腸道功能完好的病人,84,投給途徑 商品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，有的適用于管喂或口服 有的因以氨基酸和蛋白質(zhì)水解物為氮源，口味不佳，僅可用于管喂 若在其中加入香料或改變其性狀（制成膠凍狀），可以避免異味,85,次要參數(shù) 滲透壓 脂肪含量 脂肪來源 膳食