1、EB病毒感染及其相關(guān)疾病,1,對人致病的皰疹病毒,皰疹病毒,一.EBV分子生物學(xué)特點(diǎn)與功能,2,3,在細(xì)胞外成熟的病毒顆粒為球形,直徑為150-180 有一個蛋白囊膜。 囊膜內(nèi)是20面體的核衣殼,由62個管狀粒子粒組成。 核衣殼內(nèi)是直徑約5的致密體,主要攜帶病毒基因組的線狀雙鏈DNA,EB病毒結(jié)構(gòu),1964年Epstein Achong和Barr首次從淋巴瘤細(xì)胞株分離出皰疹樣病毒,命名為EB病毒。,4,EBV抗原性 EBV抗原性可分成兩大類:一、病毒增殖感染相關(guān)的抗原；二、病毒潛伏感染時表達(dá)的抗原。 病毒增殖感染相關(guān)的抗原 (1)EBV早期抗原(EA) 在病毒增殖開始時產(chǎn)生的,是病毒增埴早期誘

2、導(dǎo)的非結(jié)構(gòu)蛋白,分為EAR、EAD,后者具有EBV特異的DNA多酶活性。EA出現(xiàn)是EBV活躍增殖的標(biāo)志。,5,(2) EBV病毒殼抗原(VCA) 是病毒增殖后期合成的結(jié)構(gòu)蛋白,存在于胞漿和核內(nèi)。VCA與病毒DNA組成核衣殼,最后在核出芽時獲得包膜裝配完成完整的病毒體。 (3) EBV膜抗原(MA) 位于病毒感染的細(xì)胞膜上,病毒的囊膜上也有這種抗原,是EBV的中和抗原,其中的糖蛋白gp340能誘導(dǎo)出中和抗體。,6,2 、EBV潛伏感染時表達(dá)的抗原 (1)EBV核抗原(EBNA) 所有EBV感染和轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞核內(nèi)都可檢出這種核抗原 包括EBNA1, EBNA2,EBNA3, EBNA3B, EBN

3、A3C 主導(dǎo)蛋白 (2) EBV潛伏膜蛋白(LMP): 是病毒潛伏感染增殖轉(zhuǎn)化細(xì)胞時出現(xiàn)的膜抗原,包括LMP1, LMP2A, LMP2B。LMP1是誘導(dǎo)細(xì)胞轉(zhuǎn)化的主要因子,是目前唯一證實(shí)的EBV惡性轉(zhuǎn)化基因。,7,二、EBV主要致病機(jī)制,主要通過唾液傳播，也可經(jīng)輸血傳染 EB病毒在口咽部上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，然后感染B淋巴細(xì)胞,8,EBV包膜pg350/220 + B細(xì)胞膜上EBV受體CD21 細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入內(nèi)網(wǎng)，進(jìn)入細(xì)胞核 狀態(tài)1： DNA呈線性、滾動復(fù)制細(xì)胞裂解 狀態(tài)2： 脫殼，EBDNA環(huán)化成附加體，存在于 染色體之外，隨宿主細(xì)胞復(fù)制而復(fù)制， 潛伏狀態(tài) 感染B細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)可造成全身性感染

4、在B細(xì)胞內(nèi)引起兩種形式的感染增殖性感染 非增殖性感染不同感染狀態(tài)時表達(dá)的抗原不同。,EBV感染B淋巴細(xì)胞的免疫反應(yīng),9,EBV抗原 靜止TH（CD4）轉(zhuǎn)化為 活化的TH （兩種形式） 輔助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的TH 靜止的B細(xì)胞 漿細(xì)胞 抗體（體液免疫） 誘導(dǎo)性T細(xì)胞（Ti） 前體CTL變成效應(yīng)CTL 淋巴毒素 靶細(xì)胞自殺 （特異性免疫） 穿孔素 靶細(xì)胞破壞 前體TDTH變成效應(yīng)TDTH，釋放淋巴因子，遲發(fā)型超 敏反應(yīng)TS（CD8）緩慢激活，抑制作用，形成抑制性免疫環(huán)路,增殖性感染溶細(xì)胞性感染,10,增殖性感染溶細(xì)胞性感染,病毒增殖，感染細(xì)胞溶解死亡 增殖性感染相關(guān)抗原 EBV早期抗原（EA） 非結(jié)

5、構(gòu)蛋白，具DNA多聚酶活性 EBV衣殼抗原（VCA） 與病毒DNA組成EBV的核衣殼 EBV膜抗原（MA） EBV的中和抗原,非增殖性感染,包括： 潛伏感染： 病毒基因組處于潛伏狀態(tài) 感染的B細(xì)胞有大約10%的B細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化，成為能夠無限期生長的淋巴母細(xì)胞樣細(xì)胞系（“永生化” ）。轉(zhuǎn)化B細(xì)胞受到某些條件的促發(fā)，可發(fā)生染色體易位并致惡性轉(zhuǎn)變。的可被激活而轉(zhuǎn)為增殖性感染 惡性轉(zhuǎn)化： 轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞受到某些條件的促發(fā)，可發(fā)生染色體易位并致 癌變,11,潛伏感染相關(guān)抗原 EBV核抗原（EBNA）：感染和轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞核內(nèi)均可檢出 潛伏感染膜蛋白（LMP）：潛伏感染B細(xì)胞的表面抗原,非增殖性感染,慢性活動性

6、感染,EBV不進(jìn)入潛伏感染或潛伏感染狀態(tài)下的EBV可出現(xiàn)再次激活，大量復(fù)制，引起嚴(yán)重的病理改變，稱為慢性活動性EB病毒感染。,12,三、EB病毒感染的血清學(xué)診斷,（1）1 病毒特異性診斷 抗體診斷,抗EBV抗體：早期和晚期,13,抗EBV抗體：早期和晚期,病程,周,月,抗體滴度,早期階段,晚期階段,癥狀,14,（2）抗原診斷 EBV各項(xiàng)抗體是臨床診斷EBV感染的重要指標(biāo)之一 實(shí)時熒光定量PCR技術(shù)檢測,EBV感染疾病的血清學(xué)診斷 感染類型 VCA(IgG.) VCA(IgM.) EA EBNA 既往無感染 - - - - IM(急性期) + + + - IM(恢復(fù)期) + +/- +/- -

7、既往感染 + - 低+/- + 慢性活動感染 高+ +/- 高+ -,15,血清學(xué)診斷中常見的問題,5% 的EBV新近感染，抗VCA抗體(IgM)陰性 在罕見的病例中，抗VCA抗體(IgM)會持續(xù)陽性 只有70-80%的EBV新近感染抗EA抗體(IgG)陽性 血清學(xué)陰性也不能排除EBV急性感染 慢性活動性EBV感染，抗EBNA-1抗體(IgG)通常會陰性 細(xì)胞免疫受到抑制，可導(dǎo)致繼發(fā)性的抗EBNA-1抗體陰性 細(xì)胞免疫受到抑制，可導(dǎo)致抗CA抗體(IgG)和抗EA抗體 (IgG)滴度升高,16,2 非病毒特異性檢查 （1）形態(tài)學(xué)檢查：異常淋巴細(xì)胞, 通常大于10% , 第2周為高峰, 持續(xù)48周

8、。 （2）嗜異凝集試驗(yàn)( P - B - D試驗(yàn))：不是EBV特異性試驗(yàn), 但對傳染性單核細(xì)胞增多癥尚較特異, 陽性出現(xiàn)早, 在上世紀(jì)90年代以前一直是診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥的重要手段。,17,四、EB病毒感染的臨床類型和治療,1.傳染性單核細(xì)胞增多癥（） 2.連鎖淋巴細(xì)胞增生綜合征() 3.病毒相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征(HLH) 4.慢性活動性病毒感染 5.口腔毛狀黏膜白斑病() 6.惡性腫瘤,18,病毒感染的臨床表現(xiàn)-1,1.傳染性單核細(xì)胞增多癥（I） 免疫功能正常的人初次感染EBV后約有50%表現(xiàn)為典型的傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)。 IM時EBV主要感染B細(xì)胞,繼之引起T細(xì)胞的強(qiáng)烈反應(yīng),

9、形成周圍血中可見到的異常淋巴細(xì)胞,也就是活化的抑制性T細(xì)胞。 病理改變:淋巴組織的良性增生,肝、脾、心肌、腎、腎上腺、肺及中樞神經(jīng)均可受累,表現(xiàn)為異常的淋巴細(xì)胞浸潤。 臨床改變：以發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大及外周血異型淋巴細(xì)胞增多為主要表現(xiàn),如無并發(fā)癥預(yù)后大多良好。IM病死率為1%2%,多死于并發(fā)癥。,19,IM的常見并發(fā)癥,（1）氣道阻塞 EBV引起鼻咽部、腭和扁桃體肥大及其周圍軟組織水腫,導(dǎo)致氣道阻塞。其發(fā)生率小于5%。 （2）藥物性皮疹 1967年,Pullen和Patel首次報道IM患者在應(yīng)用氨芐青霉素(或阿莫西林)后出現(xiàn)紅色斑丘疹,有瘙癢感,以軀干為主,可累及手足心,持續(xù)1周左右后

10、出現(xiàn)少許脫屑。 由于氨芐青霉素抗體免疫復(fù)合物沉積引起,多發(fā)生于成年人,無需特殊處理。,20,（3）血液系統(tǒng)并發(fā)癥 EBV可使機(jī)體產(chǎn)生自身抗體以及其他多種抗體，這些抗體可與正常組織中具有相似結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)發(fā)生交叉反應(yīng),引起造血系統(tǒng)異常: IM患者中約有3%發(fā)生自身免疫性溶血性貧血 再生障礙性貧血是一個少見并發(fā)癥,多發(fā)生于病程的第3周,免疫功能正常的患者48d可以完全恢復(fù)造血。 25%50%患者在病程的23周可發(fā)生輕度血小板減少,重度血小板減少少見。 EBV引起患者體內(nèi)血小板相關(guān)抗原IgG升高。 約3%的患者發(fā)生粒細(xì)胞減少(10和EBNA10診斷急性EBV原發(fā)感染 VCA-EADR-IgG40表示E

11、BV再激活 血清學(xué)不能明確EBV急性感染或再激活者應(yīng)測血清/血漿中EBV游離DNA，如其拷貝數(shù)增高可確診EBV-HLH,診斷,39,EBV-HLH的病理生理機(jī)制及轉(zhuǎn)歸,40,舉例,一般資料：男11例,女5 例;年齡0. 814 歲 主要表現(xiàn)：發(fā)熱,肝、脾、淋巴結(jié)大,皮膚黃染、出血點(diǎn),皮疹 血常規(guī)：二系減少4 例,三系減少12 例 骨髓檢查：均找到噬血細(xì)胞 肝功能：轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶(LDH) 升高,高三酰甘油血癥;血清鐵蛋白( SF) 、2微球蛋白 增高,纖維蛋白原降低。激活的部分凝血活酶時間(APTT) 、凝血酶原時間(PT) 延長;尿2MG增高2 例。CD3 比例異常,CD4/ CD8、N

12、K細(xì)胞降低,白細(xì)胞介素22 受體( IL22R) 、IL26 、IL28 、腫瘤壞死因子( TNF) 增高 EB 病毒抗體( IgM) 陽性16例,41,病例,患兒，男，14歲 “間斷發(fā)熱2月”之主訴入院 2月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，呈晝輕夜重，體溫最高達(dá)41 ，白天體溫可降至正常（37），不伴寒顫、頭痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉等不適，精神可。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予“雙黃連” 7天后體溫正常。停藥2天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，熱型同前。當(dāng)?shù)乜诜幬铮ň唧w不詳）后好轉(zhuǎn)。停藥后23天再次出現(xiàn)發(fā)熱，縣醫(yī)院給予“青霉素” 靜點(diǎn)7天后體溫下降。停藥后再次出現(xiàn)發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治，遂來我院，遂以“發(fā)熱待查”收住入院。自發(fā)病

13、以來，精神可，食納夜休均可，小便正常，大便較干，色黃。,42,入院查體： T38.5 ，P140bpm，R40bpm，Bp11560mmHg，Wt35kg，神志清，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及皮下出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，咽略紅，扁桃體腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率140次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝肋下未及，脾肋下剛及，臍周有壓痛并可觸及一包塊，邊界不清，質(zhì)軟，腹部叩診呈鼓音。腸鳴音4次分，生理反射存在，病理反射未引出。,43,血常規(guī)：WBC3.52109L，Hb103gL,Plt74109L，N50.5，M14.2，L34.7 IgG

14、:722.00mg dl 。IgA 、 IgM均正常 生化系列示：ALT 68IU L,AST 82IU L,R-GT 43U L,TCHO 5.82mmol/L,LDH 363IU/L EBV-DNA 3.25E+004IU/ml(10E+003) 結(jié)締組織全套均呈陰性,結(jié)明試驗(yàn)陰性,44,T細(xì)胞亞群比例正常。 ESR 41mm/h。 C4 43.70mg/dl ,CRP 3.43mg/dl 。C3、RF、ASO均正常。 凝血全套示：PT 9.6秒，TT25.90秒,FIB-C 488.50mg/dl 。 腹部B超示脾大。 骨髓象示：1.骨髓中網(wǎng)狀細(xì)胞易見，有嗜血現(xiàn)象。 2.紅系有病態(tài)造血現(xiàn)

15、象。 3.血片中桿狀粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比例偏高。,45,46,EBV-HLH治療,EBV-HLH預(yù)后不好，病死率高，且發(fā)病年齡越小，預(yù)后越差 最新的治療方案HLH-2004治療方案 初始治療（1-8周） 鞏固治療（第9周開始）,47,初始治療(1- 8 周) 地塞米松：10mg/ (m2 d) ,2 周; 5mg/ (m2 d) , 2周; 2.5mg/ (m2 d) , 2周; 1.25mg/ (m2 d) , 1周;減停1 周 VP16 ：150mg/ m2 , 2 次/周, 2 周; VP16 每次150mg/ m2 , 1 次/周, 6 周。 環(huán)孢素A：6mg/ ( kgd) ,口服,使

16、血藥濃度維持在200mg/L左右。 有神經(jīng)癥狀者或腦脊液異常 MTX與潑尼松龍二聯(lián)鞘注 第3周開始,每周1次,共4次。,EBV-HLH治療,48,維持治療(9-40周) 地塞米松：10mg/ (m2 d) , 3d /2 周 VP16 ：150mg/ m2 , 1次/2周 環(huán)孢素A：同初始治療,直至40周后 造血干細(xì)胞移植（SCT） SCT 適應(yīng)于FHL 、XLP及對VP-16等化療反應(yīng)不佳的EBV-HLH患者 SCT的目的在于通過干細(xì)胞移植重建免疫，使患者獲得對EBV的正常免疫反應(yīng)，消滅EBV感染及造成的免疫損傷 SCT應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦錯過時機(jī)，將會導(dǎo)致預(yù)后不良,EBV-HLH治療,49,慢

17、性活動性EB病毒感染 I是一種自限性淋巴細(xì)胞增生性疾病,一般持續(xù)36周。 大多數(shù)患者轉(zhuǎn)變成無癥狀的病毒攜帶者,極少數(shù)的患者發(fā)展成慢性活動性病毒感染狀態(tài)。,EB病毒感染的臨床表現(xiàn)-4,50,概念及發(fā)病機(jī)制,處于潛伏感染狀態(tài)下的EBV可出現(xiàn)再次激活，大量復(fù)制，引起嚴(yán)重的病理改變，稱為慢性活動性EB病毒感染 原因可能包括機(jī)體免疫系統(tǒng)、病毒方面及雙方平衡的破壞等因素 主要病理過程并非感染本身，而是感染細(xì)胞的克隆增生 T細(xì)胞感染及克隆增生是CAEBV的發(fā)病機(jī)制 之一 有可能使巨噬細(xì)胞活化吞噬血細(xì)胞，即出現(xiàn)HLH,51,主要癥狀和體征,發(fā)熱（92.7%）,可呈現(xiàn)低燒、中等度燒及高燒，合并HLH時常常出現(xiàn)高

18、燒不退 肝臟腫大(79.3% ) , 脾臟腫大(73.2% ) , 肝功能異常(67.1% ) 血象異常：血小板減少癥(45.1% ), 貧血(43.9%), 淋巴結(jié)病(40.2%) 蚊蟲過敏, 表現(xiàn)為蚊蟲叮咬后局部皮膚的紅斑、水皰及潰瘍形成，并且伴有高燒。皮疹，皮膚牛痘樣水皰, 腹瀉及視網(wǎng)膜炎,52,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查及針對受累器官功能的檢查 EBV抗體滴度 實(shí)時熒光定量PCR測定外周血血漿中EBV游離 拷貝數(shù)即VL較EBV抗體滴度對臨床 診斷及病情監(jiān)測更有意義,53,診 斷,I. 下述情況持續(xù)6月以上 a) 從EBV原發(fā)感染開始癥狀一直持續(xù) b) EBV抗體滴度異常 （包括抗VCA-IgG 1：5120 EA抗體1：640 EBNA抗體1：2。,54,診 斷,II主要臟器受損的組織學(xué)標(biāo)志 a) 淋巴結(jié)炎 b) 噬血現(xiàn)象 c) 腦膜腦炎 d) 持續(xù)性肝炎 e) 脾腫大 f) 間質(zhì)性肺炎 g) 骨髓增生不良 h) 視網(wǎng)膜炎,55,III證實(shí)受損組織或外周血中EBV數(shù)量增多 a) 受損組織中EBV的DNA、RNA或蛋白增多 b) 外周血中EBV的DNA水平增高 診