1、教案首頁學(xué)院（部） 臨床 系（教研室） 腫瘤 教師姓名 課程名稱腫瘤學(xué)專業(yè)層次 5 年制 臨床 專業(yè)年級(jí)班級(jí)2014 授課方式幻燈授課時(shí)間2017年 10 月 25 日學(xué)時(shí) 2 學(xué)時(shí) 課程性質(zhì)（請(qǐng)打“”）： 理論； 實(shí)踐 (實(shí)驗(yàn)、見習(xí))； 其它： 授課題目： 第十四章：腫瘤的多學(xué)科治療第十一章：腫瘤的疼痛治療教學(xué)目標(biāo)：1. 知識(shí)目標(biāo)： MDT的方法和意義 WHO三階梯止痛原則2. 能力目標(biāo)： 常用癌痛藥物的分類和應(yīng)用 阿片類藥物的應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)3. 素質(zhì)目標(biāo)： 具備癌痛治療的基本臨床技能重點(diǎn)難點(diǎn)：重點(diǎn)：MDT的方法和意義 WHO三階梯止痛原則難點(diǎn)：阿片類藥物的應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)教具、課件及

2、使用的教材：教材：楊順娥主編，科學(xué)出版社出版的臨床腫瘤學(xué)（第二版）使用的教學(xué)方法：多媒體投影、課堂講授、結(jié)合重點(diǎn)輔以提問。系（教研室）主任 2017年 10月22日教案續(xù)頁提要：一、 教學(xué)內(nèi)容與組織安排；教材：臨床腫瘤學(xué)-案例版楊順娥主編，第2版（中國科學(xué)院教材建設(shè)專家委員會(huì)規(guī)劃教材、全國高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材），科學(xué)出版社，本章見教材P141145, P185191。第十四章：多學(xué)科綜合治療 （40分鐘）第一節(jié)：不同治療方法在腫瘤學(xué)綜合治療中的地位（10分鐘） (1)外科手術(shù)腫瘤外科手術(shù)主要分為以下幾類:根治性腫瘤切除術(shù),保全功能根治術(shù),輔助性手術(shù),其他手術(shù)。根治性腫瘤切除術(shù)要求是徹底切除腫瘤

3、及腫瘤引流區(qū)域的淋巴脂肪組織,以期盡可能的減少手術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。但腫瘤根治術(shù)的范圍較大,可能使器官功能喪失致殘或毀容,過大的手術(shù)范圍可增加患者的死亡率,因此,在根治性腫瘤切除術(shù)的基礎(chǔ)上隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平的提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展,但腔鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步只是減少了手術(shù)本身并發(fā)癥、致殘率和死亡率,對(duì)腫瘤本身療效難有提高。另外,對(duì)業(yè)已播散的腫瘤,單純外科切除無法達(dá)到治愈目的。因此,外科治療有賴于其他手段的聯(lián)合,才能進(jìn)一步提高腫瘤治療的效果。(2)放射治療放射治療對(duì)局部腫瘤的效應(yīng)為單位劑量的細(xì)胞指數(shù)殺滅,其效果更多地受到細(xì)胞的氧合作用、腫瘤的類型

4、與細(xì)胞修復(fù)等因素的影響,并且還要考慮對(duì)腫瘤周圍正常組織損傷,這些因素決定了放射治療對(duì)局部腫瘤的控制不如外科手術(shù)。目前,放射治療的應(yīng)用十分廣泛,除了根治性治療外,在新輔助、輔助、姑息治療中發(fā)揮了積極作用,成為綜合治療的重要組成部分。(三)化學(xué)藥物治療化學(xué)治療不同于外科手術(shù)和放療的局部治療,是一種全身性的治療方法,可以最大限度地殺滅患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞,減少復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在臨床實(shí)踐過程中,腫瘤類型不同,其生物學(xué)行為不盡相同,腫瘤的分期不同,對(duì)化療藥物的敏感性、有效率存在著明顯的差異性即不同的腫瘤病理類型或同一病理類型的不同分期患者,對(duì)化療的敏感性可能不完全相同,導(dǎo)致治療的效果存在明顯差別。根治性化

5、療的目的是要完全殺滅腫瘤細(xì)胞,使病人獲得治愈。根治性化療主要應(yīng)用于經(jīng)積極化療有望治愈的腫瘤病人,如絨毛膜上皮細(xì)胞癌、急性淋巴細(xì)胞性白血病、惡性淋巴瘤、睪丸癌、兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤、兒童腎母細(xì)胞瘤( Wilms瘤)等;術(shù)后輔助化療能消滅存在的微小轉(zhuǎn)移灶,提高外科治療的治愈率。(四)腫瘤的生物治療生物治療與其他傳統(tǒng)的治療手段有協(xié)同和互補(bǔ)作用,在腫瘤的綜合治療中其地位日漸重要。腫瘤生物治療包括:基因治療和免疫治療,免疫治療又包括多種細(xì)胞因子、免疫活性細(xì)胞、腫瘤分子靶向藥物、腫瘤疫苗及某些非特異性刺（五)介人治療和粒子植入治療選擇性阻斷供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈,并同時(shí)經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療藥物,如肝動(dòng)脈栓塞化療(TAC

6、E)可以使腫瘤壞死縮小,并減少對(duì)正常肝組織和全身其他臟器的損傷。腫瘤縮小后再次手術(shù)切除亦稱之為“序貫切除”。此外,介入治療也用于腫瘤的消融治療腫瘤引起的管腔狹窄的內(nèi)置支架治療。()內(nèi)分泌治療目前,內(nèi)分泌治療已成為腫瘤綜合治療中不可或缺的手段。如乳腺癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、甲狀腺癌等腫瘤的進(jìn)展，內(nèi)分泌治療可單獨(dú)使用,也可以與放射治療同步進(jìn)行。內(nèi)分泌治療具有給藥方便,不良反應(yīng)少,花費(fèi)相對(duì)便宜,療效持久等優(yōu)點(diǎn)。(七)中醫(yī)中藥治療中醫(yī)藥著眼于全身狀態(tài)的調(diào)節(jié),善于辨證論治、扶正固本。(八)其他治療方法熱療治療腫瘤的機(jī)制可能為:細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)被破壞;細(xì)胞骨架塌陷;核蛋白溶入核基質(zhì)、核破裂,最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞

7、的凋亡,壞死。營養(yǎng)、止痛、心理及康復(fù)等治療手段也是腫瘤綜合治療不可或缺的一部分,其中尤其是癌癥患者的心理問題及其影響并未引起臨床醫(yī)生和患者本人足夠重視。在實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,聯(lián)合使用不同方法彌補(bǔ)各自的不足,以達(dá)到提高治療療效的目的。第二節(jié)：多學(xué)科綜合治療的基本原則（10分鐘）（一）治療目的明確的原則根據(jù)患者的具體情況,明確治療是根治性還是姑息性的治療,依此來選擇治療方法。如對(duì)晚期患者選擇以化療或改善生活質(zhì)量為主,對(duì)于可手術(shù)切除的早期實(shí)體瘤,則首選手術(shù)治療。(二)局部與全身并重的原則在設(shè)計(jì)惡性腫瘤的治療方案時(shí),應(yīng)該正確把握局部與全身并重的原則。在以處理局部腫瘤為主的方案中,應(yīng)兼顧到全

8、身治療的方法,而在以全身治療為主時(shí),輔以局部治療,往往能收到事半功倍的效果。(三)分期治療的原則同一惡性腫瘤不同的TNM分期,有不同的綜合治療方案。分期的目的主要在于:有利于臨床醫(yī)生制定治療計(jì)劃,采用合理的個(gè)體化治療;有助于判斷預(yù)后、評(píng)估治療效果方便各腫瘤研究中心的信息交流;準(zhǔn)確、系統(tǒng)、完整的病例信息,有利于科學(xué)分析和研究。般分期治療的原則是:I期適合手術(shù)治療;A期以手術(shù)為主的綜合治療;IIB期及期以全身治療為主。(四)個(gè)體化治療的原則所謂個(gè)體化治療( individualized drug therapy),就是要根據(jù)具體患者的預(yù)期壽命、治療耐受性、期望的生活質(zhì)量和患者本人的愿望和腫瘤的異質(zhì)

9、性來設(shè)計(jì)具體的多學(xué)科綜合治療方發(fā)。(五)生存率與生活質(zhì)量并重的原則在惡性腫瘤治療過程當(dāng)中,在保證腫瘤治療效果的同時(shí),盡量避免破壞性治療,或者將破壞性治療的毀容、致殘程度降到最低程度。為了提高腫瘤病者的生存質(zhì)量重建和康復(fù)手術(shù)越來越受到重視。三階梯止痛治療,使患者免受晚期癌痛的折磨越來越受到關(guān)注。(六)成本與效果并重的原則治療中應(yīng)考慮患者的治療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,合理、有效地利用有限的醫(yī)療資源,避免過度醫(yī)療,須遵循成本最低、成本效果、成本效用及效益原則。(七)不斷求證的原則隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)及相關(guān)研究不斷發(fā)展,各類臨床隨機(jī)對(duì)照研究也不斷完善,因此,腫瘤的多學(xué)科綜合治療也沒有固定成熟的模式,仍處在一個(gè)不斷

10、探索的階段。惡性腫瘤的任何一種多學(xué)科綜合治療模式,必定只是代表某一階段的研究結(jié)果,其不足甚至錯(cuò)誤,只能在不斷求證的過程中借助循證醫(yī)學(xué)證據(jù),不斷改進(jìn)。(八)中西醫(yī)并重的原則中醫(yī)、中藥的最大優(yōu)點(diǎn)是在抗腫瘤治療的同時(shí),能夠減少化療和放療的副作用,改善癥狀,提高生活質(zhì)量。(九)符合生物心理社會(huì)模式的原則通過心理治療,可使患者減輕精神癥狀如恐懼和絕望,緩解壓力,學(xué)習(xí)適應(yīng)環(huán)境;通過學(xué)習(xí)重回正常生活;減輕病人配偶及親屬的壓力;學(xué)會(huì)減輕惡心感、疼痛感、緩解失眠的方法。第三節(jié)惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的模式（10分鐘） (一)手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療1.外科手術(shù)和放射治療的聯(lián)合兩者均為局部治療的方法,主要用于病變較

11、局限,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低的實(shí)體瘤。2.外科與化療的綜合治療外科治療與化療的聯(lián)合治療方式包括術(shù)前化療、術(shù)中化療和術(shù)后化療,其目的是縮小腫瘤、減少術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和播散的可能3.外科與介入治療介入治療最明顯地體現(xiàn)在肝癌的綜合治療中,并由此提出了肝癌的二期切除概念,即對(duì)無法切除的肝癌,經(jīng)各種方式的介入治療爭取腫瘤縮小再進(jìn)行手術(shù)切除。4.外科手術(shù)、化療、放射治療與中醫(yī)中藥、生物治療的聯(lián)合中醫(yī)中藥、生物治療貫穿于腫瘤綜合治療的始終。(二)非手術(shù)多學(xué)科綜合治療1.放射治療和化療的聯(lián)合應(yīng)用放射治療和化療聯(lián)合應(yīng)用的目的在于提高腫瘤局控率,減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。放射和化療聯(lián)合應(yīng)用的方式有(1)同時(shí)使用( concomi

12、tant):殺滅腫瘤效應(yīng)最強(qiáng),正常組織的損害也最大。目前多使用化療藥物持續(xù)滴注的方式給藥,延長藥物作用時(shí)間又減輕毒副作用。(2)序貫使用( equential):毒副作用較小,但推遲了第二種治療。誘導(dǎo)化療( (introductionchemotherapy).,又稱新輔助化療,即放射前化療,使腫瘤細(xì)胞群整體對(duì)第二種治療方法的敏感性提高。(3)交替使用( alternation):化療-放療化療交替療法,亦稱“三明治療法”當(dāng)今腫瘤的綜合治療,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),有計(jì)劃、有目的地實(shí)施腫瘤多學(xué)科及個(gè)體化治療,最大限度地保證患者的利益,爭取最佳的治療效果。第四節(jié)腫瘤綜合治療實(shí)施

13、的有效途徑（10分鐘）腫瘤的綜合治療不是手術(shù)、化療、放療、生物學(xué)治療等多種治療方法的簡單組合或疊加,是一個(gè)有計(jì)劃、有步驟、有順序的個(gè)體化治療集合體,是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,因此,要想進(jìn)一步提高腫瘤治療效果,必須加強(qiáng)學(xué)科間的合作,需要通過臨床多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)( multidisciplinary team,MDT)有效地協(xié)作而得以順利實(shí)現(xiàn)腫瘤的綜合治療。MDT通常指來自多個(gè)學(xué)科的專家,形成相對(duì)固定的專家組,針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病進(jìn)行定期、定時(shí)、定址的臨床病例討論會(huì),共同參與制定治療計(jì)劃的一種臨床診療模式。第十一章 癌癥疼痛治療 （40分鐘）第一節(jié)：疼痛的定義和分類 （10分鐘）1. 疼痛的定義2. 疼痛的機(jī)理3. 疼痛的分類第二節(jié)：癌性疼痛的病因 （10分鐘）1. 腫瘤直接引起的疼痛組織浸潤 壓迫 阻塞 張力 腫瘤潰瘍2. 腫瘤治療中引起的疼痛3. 腫瘤間接引起的疼痛4. 社會(huì)心理因素 第三節(jié)：癌性疼痛的科學(xué)評(píng)估 （10分鐘）1.常規(guī)評(píng)估原則2量化評(píng)估原則 VRS NRS FPS3.全面評(píng)估 4.動(dòng)態(tài)評(píng)估第四節(jié)：癌性疼痛的規(guī)范化治療 （10分鐘）1. 癌痛的病因治療2. 藥物治療 WHO三原則 藥物及分類3. 非藥物療法4. 阿片類藥物的不