1、.,PICC置管后常見并發(fā)癥 預防和處理,巴德血管通道部門 陳.,內(nèi) 容 提 要,機械性靜脈炎 導管堵塞 靜脈血栓 導管相關(guān)性感染 導管損傷 皮膚問題,.,靜脈炎,分類 - 機械性靜脈炎 - 血栓性靜脈炎 - 細菌性靜脈炎 - 化學性靜脈炎 一旦發(fā)生，必須確認靜脈炎的類型 建議根據(jù)INS的靜脈炎分級標準持續(xù)監(jiān)測患者狀況,.,機械性靜脈炎,臨床表現(xiàn) 常于置管后3-7天出現(xiàn) 沿穿刺靜脈走行的發(fā)紅、腫脹和疼痛 局部硬結(jié)、穿刺點滲液,.,機械性靜脈炎,原因 精神緊張- 靜脈痙攣 血管條件差：曾經(jīng)外周血管化療、長期輸液 穿刺血管選擇不當：頭靜脈置管 導管型號、材質(zhì)選擇不當 送管

2、速度過快：每次1cm 滑石粉等微粒 置管后術(shù)肢過度屈伸，導管反復進出血管,.,機械性靜脈炎,預防 心理護理，置管過程中保持與患者的良好交流 提高穿刺技巧，避免反復穿刺 選擇合適的導管材質(zhì)和型號 將導管充分浸泡在生理鹽水中 送管動作輕柔勻速：每次推送1cm 沖凈手套上滑石粉/戴無粉手套 肘關(guān)節(jié)上置管（超聲導引結(jié)合塞丁格置管技術(shù)）,.,機械性靜脈炎,正確指導帶管手臂的活動 第一天減少肢體活動，利于穿刺點愈合 第二天鼓勵松拳握拳運動，促進血液循環(huán) 原則：避免大幅度的活動及反復屈伸肘關(guān)節(jié),.,機械性靜脈炎,處理 抬高患肢，增加手指的精細活動， 促進靜脈回流 局部： - 喜療妥乳膏，可預防性使用 - 美

3、皮康、康惠兒水膠體敷料 - 濕熱敷/中藥外敷 - 物理治療：紅外線、微波照射等,.,導管堵塞,.,導管堵塞臨床表現(xiàn),輸液速度減慢或停止 給藥阻力大 無法抽回血 無法沖管 輸液泵持續(xù)高壓報警 導管內(nèi)可見沉淀物或凝固的血液 可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重,.,導管堵塞原因,非血凝性因素 不正確固定方法使導管打折 維護不當，未及時或正確沖管 藥物沉積：甘露醇等 藥物配伍禁忌 脂類藥物堵塞：TPN、脂肪乳 導管易位,.,導管堵塞原因,血凝性因素 維護不當，未正確沖封管 患者血液高凝狀態(tài)，血栓，纖維鞘阻塞 胸腔內(nèi)壓力增高，血液反流入導管 導管末端易位,.,導管堵塞預防,非血凝性堵塞的預防 按時、充分、正確的沖

4、管 掌握藥物配伍禁忌，合理輸入藥物 妥善固定導管，防止導管打折、扭曲,.,導管堵塞預防,血凝性堵塞的預防 確定導管尖端正常位置 嚴格執(zhí)行正確的沖管頻率、沖管液量及方法 盡量減少可能導致胸腔內(nèi)壓力增加的活動 合理選擇封管液，正壓封管 - 一般病人/血小板低下：生理鹽水封管 - 腫瘤、高凝狀態(tài)病人：稀釋肝素液封管,.,導管堵塞的處理,非血凝性堵塞 易溶于酸性藥物的沉積： - NaHCO3 易溶于堿性藥物的沉積： - 0.1%HCL（鹽酸） 脂類堵塞： - 70ETOH（酒精） - 0.1NaOH（氫氧化鈉）,.,導管堵塞的處理,血凝性堵塞：溶栓治療 不完全堵塞： 直接注入溶栓藥物（ 5000u/m

5、l尿激酶）1ml 封管，保留15分鐘，回抽后立即用20ml以上 生理鹽水脈沖式?jīng)_管。 完全性堵塞：負壓復通技術(shù),.,負壓溶栓復通技術(shù),Step1: 去除肝素帽，連接預充好的三通 含有約1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器 10毫升空注射器,.,負壓溶栓復通技術(shù),Step2: 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導管管腔相通,.,負壓溶栓復通技術(shù),Step3: 回抽10毫升注射器針栓至89毫升刻度 使導管管腔內(nèi)形成負壓,.,負壓溶栓復通技術(shù),Step4: 旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與導管管腔相通 在負壓作用下，尿激酶進入導管管腔,.,負壓溶栓復通技術(shù),Step5: 旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導管管腔，讓溶栓劑

6、在管腔內(nèi)停 留15分鐘左右，以便發(fā)生作用,.,負壓溶栓復通技術(shù),Step6: 15分鐘后，用10毫升注射器抽吸約3毫升血液，以確 定導管暢通棄去回抽的血液和藥液。若15分鐘后仍未 通，可重復以上操作數(shù)次至導管完全通暢,.,負壓溶栓復通技術(shù),Step7：用10毫升注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導管， 使用20毫升生理鹽水，遵循規(guī)范的沖洗方式,.,負壓溶栓復通技術(shù),尿激酶溶栓注意事項： 1、評估凝血功能，遵醫(yī)囑使用藥物 2、溶栓過程中囑病人減少活動，防止接口松脫 3、密切觀察病人有無凝血功能障礙的表現(xiàn) 4、采用負壓方法，不要把尿激酶推入病人體內(nèi),.,血栓形成,血栓形成主要因素 血管內(nèi)膜損傷 血流速度緩慢

7、 血液高凝狀態(tài),.,靜脈血栓,臨床表現(xiàn) 病人自覺置管側(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚至活動受限，皮溫增高，皮膚顏色改變，淺靜脈 擴張 基礎(chǔ)臂圍增加 2 cm 也可以沒有臨床癥狀（無癥狀血栓）,.,血栓形成,血栓形成,基礎(chǔ)臂圍增粗,.,靜脈血栓,診斷方法 靜脈造影是確診靜脈血栓的金標準 血管彩超檢查具有無創(chuàng)、安全、快捷、費用低等特點，為較理想的診斷方法，其敏感性、特異性較高,.,靜脈血栓的預防,根據(jù)血管情況，選擇合適的導管材質(zhì)和型號 避免選擇影響肢體活動的靜脈進行置管 穿刺過程盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷 適當?shù)闹w活動，避免壓迫術(shù)肢 保持導管尖端在適當?shù)奈恢?超聲導引技術(shù)置管,.,靜脈血栓的處理,血管超

8、聲檢查，確診血栓情況。 請?？漆t(yī)生會診（血管外、介入科），遵醫(yī)囑給予規(guī)范的抗凝治療。 血栓急性期不要急于拔管，以免產(chǎn)生活動栓子。 抬高患肢超過心臟水平，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日檢測上臂臂圍，觀察整條手臂、腋窩、頸部有無疼痛、腫脹、麻痹感。 告知患者避免擠壓、按摩，以防血栓脫落造成肺栓塞,.,導管相關(guān)性感染,局部感染 導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）,.,局部感染的處理,取分泌物作細菌培養(yǎng) 離心性擠出膿液，慶大霉素加地塞米松沖洗針眼 每天碘伏紗塊敷穿刺點 按醫(yī)囑全身使用抗生素 必要時拔除導管,.,導管相關(guān)性血流感染 (CRBSI),定義：是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患

9、者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,.,CRBSI的來源,穿刺點皮膚細菌定值（60%） 操作者的手 污染導管 污染接頭 污染液體（1%） 細菌從其他感染灶經(jīng)血到導管(28%),.,CRBSI的判斷方法,根據(jù)導管是否仍有保留的必要性有2種方法 保留導管：外周靜脈血1套，中心靜脈導管血1套 拔除導管：2個不同部位的外周靜脈血(即2套血， 間隔小于5分鐘) 和導管尖端5cm 或整根。 1套血培養(yǎng)：需氧和厭氧菌培養(yǎng)（共兩瓶

10、）,.,判斷CRBSI：實驗室（保留導管）,一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內(nèi), 兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢。,.,判斷CRBSI：實驗室（拔除導管）,.,2011年美國CRBSI防控要點,1.對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓和教育。 2.在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施。 3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進 行皮膚消毒。 4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預防感染的手段。 5.當嚴格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消 毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導管和浸有氯己 定的海綿敷料。,.,導管損傷,癥狀及表現(xiàn) 給藥時液體自穿刺點回漏 導

11、管外露部分漏液 導管斷裂,.,導管損傷,原因 穿刺鞘反復使用損傷導管 導絲劃傷導管 修剪導管不當 安裝連機器方法不當 不正確的導管固定 暴力沖管和高壓注射所致 銳利物品的意外損傷 患者躁動、精神異常,.,導管損傷原因,.,導管損傷,處理 體外部分損傷：修剪后重新更換新的連接器 如果不能修復，考慮拔管,.,穿刺點局部皮膚問題,臨床表現(xiàn) 穿刺點及周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴重者出現(xiàn)水泡、滲液。,.,常見皮膚問題,.,皮膚問題原因分析,.,接觸性皮炎的分級,輕度：輕微瘙癢，紅斑，面積：5x5cm以內(nèi) 中度：瘙癢明顯，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑，丘疹， 潮濕，面積55CM以上，部分有粟米狀 皮疹 重度：

12、皮膚瘙癢嚴重，有水泡，糜爛，滲出面積 達10 x10cm以上,.,接觸性皮炎的預防,規(guī)范撕除敷料的手法 消毒劑必須充分的待干 預防性的使用皮膚保護劑 合理選擇敷料 合理選擇消毒劑,.,接觸性皮炎的處理,輕度： 予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松軟膏外涂給予紗布固定導管，每日或隔日一次。 選擇低敏、透氣敷料， 中度、重度： 予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，聚元牌凈菌靈清洗離穿刺點1cm以外發(fā)紅的皮膚，充分待干后予曲松素軟膏外涂，給予紗布固定導管，每天復診。 皮疹消失后，更換低敏、透氣敷料。 重度患者如出現(xiàn)水泡，可用無菌針頭刺破，擠出水泡內(nèi)液體，若有破潰或滲出，先用碘伏或鹽水清洗干凈后用紗布換藥。必要時請皮膚科會診。,.,紗布固定導管法,.,紗布固定導管法,.,紗布固定導管法,.,紗布固定導管法,.,紗布固定導管法,.,紗布換藥注意事項,無菌操作 妥善固定，防止脫落 48小時以內(nèi)更換 2011年版的靜脈輸液治療護理學提到：使用透明敷料固定導管7天與無菌紗布敷料固定導管2天比較，兩者導管菌落數(shù)發(fā)生率在臨床意義上沒有顯著差別,.,接觸性皮炎的護理