1、腸外營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀、進(jìn)展,20世紀(jì)后半葉醫(yī)學(xué)科學(xué)的里程碑,腸外營(yíng)養(yǎng) 醫(yī)學(xué)影像學(xué) 微創(chuàng)外科 重癥監(jiān)護(hù) 器官移植,PN / EN 20世紀(jì)重大進(jìn)展,1968年 Dudrick、Randell 首創(chuàng)TPN及EN 制劑、設(shè)備不斷更新 已有30余年的臨床經(jīng)驗(yàn) 是危重病人的治療措施之一,營(yíng)養(yǎng)支持的成功病例,-腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)腸瘺,Multiple traumatic bowel fistula,collection and infusion for 5 months,Enteral nutrition,colon,vena cava,jejunum,fistulas,papilla,duodenum,sto

2、mach,pancrease,GB,營(yíng)養(yǎng)支持的成功病例（續(xù)）,“無(wú)腸女”的23年,“無(wú)腸女”的23年,全小腸及右半結(jié)腸切除,HPN23年后 （LCT）,世界首例,PN / EN 20世紀(jì)重大進(jìn)展,但是：地區(qū)、單位發(fā)展不平衡 反映在：非規(guī)范操作非常普遍 后果： 效果差，并發(fā)癥多，資源浪費(fèi),今天的主題,臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ) 腸外營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀及發(fā)展 （強(qiáng)調(diào)“全合一”的概念） 藥理營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用及發(fā)展,為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？,營(yíng)養(yǎng)不良在臨床各科普遍發(fā)生,營(yíng)養(yǎng)不良的后果,重要生命器官功能受損 肌肉 肺 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能 營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng),營(yíng)養(yǎng)不良的后果,呼吸功能,營(yíng)養(yǎng)不良的后果,心功能,營(yíng)養(yǎng)

3、不良的后果,胃腸功能,營(yíng)養(yǎng)不良的后果,免疫功能受損 在營(yíng)養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化 免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差 營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥及愛(ài)滋病人（免疫功能受損）感染率高 免疫反應(yīng)的能力受宿主營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響,營(yíng)養(yǎng)不良的后果,并發(fā)癥增加 死亡率增加 住院期延長(zhǎng) 康復(fù)期延長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)增加,一、基本理論復(fù)習(xí),手術(shù)、感染、創(chuàng)傷后的打擊,一次打擊、應(yīng)激反應(yīng)、高代謝狀態(tài) 一般營(yíng)養(yǎng)支持廣泛接受 二次打擊、SIRS、 MODS 藥理營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)用日益重視,應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝變化,創(chuàng)傷和感染 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 胰島素分泌 腎上腺素、去甲腎上腺素、 胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì) 激素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗 利尿激素分泌,高

4、代謝狀態(tài),肝臟合成急性相蛋白增加 C-反應(yīng)蛋白，纖維蛋白原，淀粉樣A蛋白，銅藍(lán)蛋白等 機(jī)體的靜息能量消耗（REE）增高,高分解代謝特征,正常成人的REE約為104.6KJ（25Kcal/kg/d） 創(chuàng)傷、感染REE可增加20%40% 大面積燒傷的REE增加50%100%,高分解代謝特征,無(wú)并發(fā)癥的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，REE通常在創(chuàng)傷后35天達(dá)到高峰，隨后緩慢下降 并發(fā)感染REE 數(shù)周或數(shù)月處于較高狀態(tài) 發(fā)熱增加能量消耗，體溫每升高1，能量消耗增加10%15%,蛋白質(zhì)代謝變化,應(yīng)激 胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺 機(jī)體蛋白質(zhì)分解 骨骼肌蛋白合成,蛋白質(zhì)的代謝變化,蛋白質(zhì)喪失增加 蛋白質(zhì)分解加速而合成

5、減少 危重病人可喪失約20%機(jī)體蛋白質(zhì)，骨骼肌萎縮和負(fù)氮平衡 大量的瘦肉體（lean body mass）消耗將增加危重病人的病死率,糖代謝紊亂,兒茶酚胺、胰高血糖素和糖皮質(zhì)激素的升高 肝臟產(chǎn)生葡萄糖增加 機(jī)體對(duì)糖的需要增加 急性相蛋白是糖結(jié)合蛋白，其大量合成需要糖的參與 免疫系統(tǒng)、傷口肉芽組織、各種炎性細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等都依賴(lài)葡萄糖直接供能,脂肪代謝變化,脂肪動(dòng)員加速，氧化增加，血中極低密度脂蛋白、甘油三酯及游離脂肪酸濃度增加 分解激素水平升高可使創(chuàng)傷后脂肪分解增加，合成減少,早期科學(xué)補(bǔ)充能量和氮以糾正一次打擊所致的高分解狀態(tài)是臨床治療的重要環(huán)節(jié),第二次打擊更具威脅,1、邱海波等

6、著。多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療。第1版。人民軍醫(yī)出版社。 2001 ， 16 2、Richard D.G., et al. Proceeding of Nutrition Society 60:403410, 2001,早期處理 抗感染 清創(chuàng) 抗休克,(原發(fā)病)第一次打擊 感染、創(chuàng)傷、休克,后期處理 改善腸功能 調(diào)整SIRS-CARS 抗感染,后期處理不當(dāng)，后果往往比早期損傷的結(jié)果更嚴(yán)重，更具危害性,單臟器功能衰竭為主,第二次打擊 近90%為多器官功能障礙,3天,37天,導(dǎo)致第二次打擊的三大環(huán)節(jié),1、邱海波等著。多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療。第1版。人民軍醫(yī)出版社。 2001，13 2、任成

7、山綜述。中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)。11(8)，1999,MODS,炎癥細(xì)胞激活 瀑布式炎性介質(zhì)釋放 免疫細(xì)胞調(diào)亡,腸道屏障障礙 毒素和細(xì)菌移位,組織缺血再灌注 自由基大量形成 內(nèi)皮細(xì)胞損傷,全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS,代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征CARS,失 衡,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),1、邱海波等著。多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療。第1版。人民軍醫(yī)出版社。 2001，13,炎癥性細(xì)胞因子 TNF IL-1 IL-2 IL-6 IL8,自由基類(lèi)介質(zhì) 氧自由基 氮氧自由基,脂質(zhì)代謝產(chǎn)物 白三烯 前列腺素 血小板活化因子,其它 溶酶體酶 緩激肽 組胺 補(bǔ)體激活產(chǎn)物,各種炎癥介質(zhì)均參與組織損傷,炎癥介質(zhì)

8、介導(dǎo)的瀑布式炎癥反應(yīng),藥理營(yíng)養(yǎng)預(yù)防或減輕二次打擊是減少并發(fā)癥降低死亡率的重要措施,怎樣進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià) 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑 營(yíng)養(yǎng)成分的構(gòu)成 營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī) 營(yíng)養(yǎng)液輸注的順序,目的 了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定營(yíng)養(yǎng)支持的方案。 觀察營(yíng)養(yǎng)支持的效果。 方法 結(jié)合病史、體檢及化驗(yàn)結(jié)果綜合判定； 連續(xù)估計(jì)，動(dòng)態(tài)觀察。,病人營(yíng)養(yǎng)狀況的判定,營(yíng)養(yǎng)不良病人的分類(lèi),成人干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良(adult marasmus) 熱卡攝入不足。 低白蛋白血癥性營(yíng)養(yǎng)不良 (hypoalbuminemia malnutrition) 蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過(guò)多，熱卡攝入正?；蜉^多。表現(xiàn)為低蛋白血癥，各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)正?；蚋哂?/p>

9、正常。 混合型營(yíng)養(yǎng)不良 (mixed marasmus and viseral malnutrion) 蛋白及熱卡攝入均不足，表現(xiàn)為低蛋白血癥，各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)均低于正常。,病史 營(yíng)養(yǎng)不良的原因 人體測(cè)量指標(biāo),體重(kg) = 100,體重,實(shí)測(cè)體重 標(biāo)準(zhǔn)或平時(shí)體重,體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良狀況 標(biāo)準(zhǔn)值 營(yíng)養(yǎng)狀況 90 無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良 8090 輕度營(yíng)養(yǎng)不良 6080 中度營(yíng)養(yǎng)不良 30： 肥胖 18-20：可能營(yíng)養(yǎng)不良 18： 營(yíng)養(yǎng)不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大 BMI20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳 老年人BMI10 mm 40%-50% 30%-39% 13 mm 40%-50% 30%-3

10、9% 20.2mm 40%-50% 30%-39% 18.6mm 40%-50% 30%-39% 90% 80%-90% 60%-80% 1 60%-80% 40%-59% 35g/L 28-34g/L 21-27g/L 2109/L 1.2-2109/L 0.9-1.2109/L 0.9109/L ST + + + -,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) = 營(yíng)養(yǎng)不良將要發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的總和 NRS (營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查）2002 方法是目前唯一的與疾病結(jié)局相結(jié)合的工具,營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)篩選評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩選評(píng)價(jià),總分大于等于3分，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,Clin Nutrition 2003；22：415-421,營(yíng)養(yǎng)支持途徑

11、,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN, TPN) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN，TEN）,能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人,胃腸道功能,有,無(wú),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)期：胃造口 空腸造口,短期：鼻胃管 鼻腸管,胃腸功能,正常,整蛋白營(yíng)養(yǎng),要素膳,受損,正常飲食,不耐受 不足,PN補(bǔ)充,正常飲食,整蛋白型營(yíng)養(yǎng),短期,長(zhǎng)期或限水,周?chē)o脈,中心靜脈,胃腸功能恢復(fù),有,無(wú),臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇,腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不是相互競(jìng)爭(zhēng)，而是互為補(bǔ)充,我們的經(jīng)驗(yàn),對(duì)短期營(yíng)養(yǎng)支持的病人PN安全有效、操作規(guī)范容易實(shí)施、不可偏廢 對(duì)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人早期PN、胃腸功能恢復(fù)后PN+EN，逐步過(guò)渡到TEN,二.腸外營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀及發(fā)展,1. 營(yíng)養(yǎng)支持原則,應(yīng)激早

12、期（13 d） 蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)，合成受抑 營(yíng)養(yǎng)支持不可能阻止分解代謝 體內(nèi)沒(méi)有“儲(chǔ)備”的蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)消耗、負(fù)氮平衡 器官功能受損 合適的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)： 在復(fù)蘇成功之后，內(nèi)環(huán)境必須穩(wěn)定 “早期營(yíng)養(yǎng)支持”的概念 傷后、術(shù)后24 48 h（不必更早）,1. 營(yíng)養(yǎng)支持原則（續(xù)）,應(yīng)激后的能量需求比預(yù)想值低 25 30 kcal/（kgd）已能基本滿(mǎn)足需要 提倡低熱量供給 應(yīng)激后普遍存在糖代謝紊亂 胰島素抵抗 高糖血癥發(fā)生率很高 應(yīng)激后脂肪代謝率加快 中鏈脂肪乳劑（MCT）的氧化代謝更快 MCT對(duì)肝功能的影響較小,2、PN的基本概念,非蛋白熱卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也稱(chēng)雙能源系統(tǒng)）供給機(jī)體后

13、氧化所產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體能量需要的主要來(lái)源。 脂肪乳葡萄糖 糖脂比 葡萄糖與脂肪乳的比例 40：6060：40,PN的基本概念（續(xù)）,氮源（N）：由L-型結(jié)晶氨基酸為主的營(yíng)養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸制劑。供給機(jī)體消耗的蛋白質(zhì)，滿(mǎn)足機(jī)體需要。要糾正補(bǔ)充白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)支持的錯(cuò)誤觀念 熱氮比 - 能量與氮量的比例 常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-200：1 正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要基礎(chǔ),3、如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方,第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應(yīng)激患者為例） 即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合為

14、8.5%250ml樂(lè)凡命：10g/3.5g.瓶=3瓶 第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以 150：1為準(zhǔn)） 即：10g（氮量）*150=1500Kcal 第三步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡 體溫：體溫38度，總熱量需增加10% 性別：女性患者，總熱量需減少10% 年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%,如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方（續(xù)）,第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病/腫瘤患者可為40：60 即：脂肪熱卡為： 1500Kcal*50%=750Kcal 折合為20%250

15、ml力能脂肪乳： 750/500=1.5瓶 折合為30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶 葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal 折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml （外周靜脈輸注） 折合為50%的GS：750/4/50%=375ml (中心靜脈輸注） 臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用 第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂(lè)維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯 第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂,4、PN制劑的發(fā)展,數(shù)十年來(lái)有迅速發(fā)展 PN產(chǎn)品已極豐富 配方合理、成分齊全，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制嚴(yán)格 不少產(chǎn)品已連續(xù)應(yīng)用30余年 有良好的安全性和有效性,脂肪乳劑的臨

16、床應(yīng)用及發(fā)展,1. 概述 2. 當(dāng)前常用的LCT及MCT/LCT制劑 3. 新制劑簡(jiǎn)介,概述,PN仍是危重病人的重要治療措施之一 PN的主要并發(fā)癥：糖代謝紊亂（高糖血癥）、肝功能損害及導(dǎo)管感染 重要的預(yù)防措施： 低熱量供給 糖脂混合能源 關(guān)注脂肪乳劑的合理應(yīng)用及進(jìn)展 具有臨床意義,長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,脂肪乳劑的發(fā)展史,脂肪乳劑的發(fā)展史,第一代（60年代） 傳統(tǒng)制劑（大豆油、紅花油） 長(zhǎng)鏈乳劑（LCT）（Intralipid） 第二代（19802000） 減少PUFA的乳劑： MCT/LCT、橄欖油、結(jié)構(gòu)乳 （Lipofundin MCT / LCT、力能、ClinOleic、Structolipid

17、） 第三代（21世紀(jì)） 含魚(yú)油（FA）的制劑 （Omegaven 、SMOF）,臨床上廣泛使用兩類(lèi)脂肪乳劑： 含1218個(gè)碳原子的長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT） 含 810個(gè)碳原子的中鏈甘油三酯（MCT）,LCT,優(yōu)點(diǎn) 含必需脂肪酸 不足 需要肉毒堿的參與才能進(jìn)入線粒體內(nèi)氧化供能，創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時(shí)，肉毒堿合成減少或從尿中排泄增加，可能引起血漿和組織中的肉毒堿水平下降，從而影響LCT的氧化,MCT,優(yōu)點(diǎn) 水解氧化快而徹底 較少沉積在肝臟和脂肪組織中 進(jìn)入線粒體不依賴(lài)肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn) 易被上皮細(xì)胞結(jié)合的脂蛋白脂酶與肝內(nèi)脂酶水解 對(duì)免疫系統(tǒng)影響小 不足 不含必需脂肪酸,長(zhǎng)鏈脂肪酸的結(jié)構(gòu),中長(zhǎng)鏈脂肪酸的物理

18、混合,結(jié)構(gòu)脂肪乳,結(jié)構(gòu)脂肪乳的優(yōu)勢(shì) (1),嚴(yán)格控制的血甘油三酯和中鏈脂肪酸水平 (Nordenstrm et al 1995, Flaatten et al 1995, Kruimel et al 1997) 可靠的必需脂肪酸來(lái)源 和 Intralipid 具有相似的耐受性 (Nordenstrm et al 1995, Sandstrm et al 1993, Bellantone et al 1999),快速的能量供給 (Sandstrm et al 1995) 與傳統(tǒng)長(zhǎng)鏈和中長(zhǎng)鏈脂肪乳相比更好的節(jié)氮效應(yīng) (Kruimel et al 1997, Lindgren et al 2001)

19、 更好的中長(zhǎng)鏈混合模式,結(jié)構(gòu)脂肪乳的優(yōu)勢(shì) (2),關(guān)于橄欖油的研究,很多研究已經(jīng)證明其理論上的有益效果 但也有一些疑慮 血清脂肪酸作為危險(xiǎn)因子對(duì)中風(fēng)病人的影響很大程度上尚不明確 對(duì)1984-1992年7450名受試者的血漿標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，截至1998年,197例發(fā)生中風(fēng) Three controls per case were matched,關(guān)于橄欖油的研究,總結(jié): 體外試驗(yàn)表明橄欖油不會(huì)對(duì)體內(nèi)由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能造成影響 (Calder PC. ESPEN 1998),Omega-3脂肪酸,魚(yú)油,-3多不飽和脂肪酸（-3 PUFA）,魚(yú)油,含量取決于魚(yú)的不同種類(lèi) 富含 二十碳五烯酸 (EPA

20、) C20:5 n-3 二十二碳六烯酸 (DHA) C22:6 n-3,魚(yú)油在胰腺癌中的應(yīng)用 Moses et al. Abstr. ESPEN 2002. Clin Nutr 2002, 21(Suppl 1):49 (O-39),對(duì)42名癌癥惡液質(zhì)患者的白介素-6水平進(jìn)行評(píng)估并與具有可比性的對(duì)照組進(jìn)行比較 (59 ng/ml vs 24; p0.001) 60天內(nèi)死亡的患者白介素-6水平較其他患者高 (113 vs 45; p=0.004),魚(yú)油在胰腺癌中的應(yīng)用 Moses et al. Abstr. ESPEN 2002. Clin Nutr 2002, 21(Suppl 1):49 (

21、O-39),8周內(nèi)用魚(yú)油進(jìn)行積極的治療 8周后癌癥患者白介素-6水平與健康對(duì)照組相同,10%魚(yú)油脂肪乳劑治療必需脂肪酸缺乏(EFAD) Gura K, Parsons S, Lenders C, Henderson T, Bechard Land Duggan C Childrens Hospital, Boston, MA, USA,異體干細(xì)胞tx Mars 2002,無(wú)法康復(fù)狀態(tài) 魚(yú)油 Jul 2002,回家 Sept 2002,必需脂肪酸缺乏 大豆 變態(tài)反應(yīng),目前病人狀況良好!,未來(lái)的脂肪乳劑SMOF,大豆油 30% MCT 30% 橄欖油 25% 魚(yú)油 15%,+ 維生素E,PN的實(shí)施

22、 重要原則 制成“全合一”（TNA）后再輸入 只有各營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)輸入 才能有蛋白質(zhì)合成的效果 有效性的理論基礎(chǔ) 熱提供動(dòng)力 氮提供原料,5. 規(guī)范PN的實(shí)施,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式：?jiǎn)纹枯斪r全合一,國(guó)內(nèi)臨床使用腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品時(shí)較普遍使用單瓶輸注 單獨(dú)輸入氨基酸 單獨(dú)輸入糖和氨基酸 單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸,機(jī)體正常能量代謝的機(jī)制,糖是代謝的基礎(chǔ)：70的組織器官能量來(lái)源于糖 脂肪：高密度的能量供給 氨基酸：合成代謝的中心,如果給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運(yùn)轉(zhuǎn)， 則三大代謝底物都必須同時(shí)投給。否則將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)供給的 缺陷,不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷-1,單獨(dú)輸注氨基酸 供給能量不足，組織會(huì)將外源性

23、氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖 機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān),單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過(guò)快將對(duì)腦組織、肝臟功能造成損害,單輸氨基酸,單獨(dú)輸注氨基酸：無(wú)法有效用于氮合成,加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥,不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷-2,單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪 高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮 高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險(xiǎn)大 單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動(dòng)，影響醫(yī)生的判斷 糖與氨基酸沒(méi)有充分混和，氨基酸利用效率依然差,單獨(dú)將糖和氨基酸一起串輸,病人,單獨(dú)輸注糖和氨基酸： 無(wú)法有效促進(jìn)氮合成,由于滲透壓比重

24、不同，這種輸液方法使兩種成分無(wú)法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差,含脂肪乳的PN：降低并發(fā)癥,美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)評(píng)估報(bào)告： Parenteral nutrition was associated with a significant reduction in total complications in trials which lipids were part of the nutritional formulation.,Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gas

25、troenterology, 2001,121:970-1001,脂肪是腸外營(yíng)養(yǎng)不可或缺的部分,脂肪的作用 能量密度高，減少葡萄糖的用量 滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓 降低二氧化碳產(chǎn)量，減輕肺功能負(fù)擔(dān) 對(duì)血管內(nèi)皮有直接保護(hù)作用 提供必需脂肪酸,Payne-James J, Grimble G, Silk D. Artificial Nutrition Support.2nd edition, Cambridge University Press. Cambridge, UK, 2001,不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷-3,單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥 脂肪過(guò)快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞

26、急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭 短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱,脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪在細(xì)胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運(yùn)、 -氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個(gè)步驟受到調(diào)節(jié) 當(dāng)沒(méi)有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用 患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳： 代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體 酮癥 -氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng) 當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過(guò)快，超過(guò)機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無(wú)法進(jìn)入下游代謝：血脂升高 肝臟、肺脂肪蓄積,單瓶輸注脂肪乳的最?lèi)毫雍蠊侵境?fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！,單瓶輸注脂肪乳：代謝變化,單瓶輸注脂肪乳：風(fēng)險(xiǎn)大,

27、Amino Acids,Lipids,Glucose,腸外營(yíng)養(yǎng)最佳輸注方式全合一,單瓶輸注系統(tǒng),全合一系統(tǒng),“全合一”的概念,全合一（ALLINONE，AIO 各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制到同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )，并同時(shí)輸注病人。,全合一的全部必需營(yíng)養(yǎng)素,全合一的優(yōu)點(diǎn),保證均勻同時(shí)輸入全部營(yíng)養(yǎng)素 營(yíng)養(yǎng)素得到最有效利用，促進(jìn)氮平衡 營(yíng)養(yǎng)素得到稀釋 增加耐受性，降低并發(fā)癥，減少靜脈炎和血栓發(fā)生 減少床邊操作 全合一僅需一個(gè)容器和一套輸入線路，易于護(hù)理，降低感染率，1980年前單瓶輸入感染率20% 改善患者狀況，患者活動(dòng)更自如,什么才是真正的全合一？,？,用三通接病人靜脈,8-12 hr,4

28、-7 hr,3-5 hr,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵 因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達(dá)到充分混合 雖然可行，但復(fù)雜、麻煩，臨床不易操作 可能有并發(fā)癥,單瓶串輸無(wú)法達(dá)到真正的全合一,全合一配置的要求,人員要求 - 全合一相關(guān)知識(shí) 50種成份復(fù)雜作用 脂肪乳的穩(wěn)定性(Stability) 營(yíng)養(yǎng)素相容性(Compatibility) 無(wú)菌操作 營(yíng)養(yǎng)素的添加順序 添加其它藥品問(wèn)題 設(shè)備要求ClassA無(wú)菌條件 使用多層袋(Multilayered Bag) 管理和操作規(guī)范 質(zhì)量檢查設(shè)備和規(guī)范,磷酸鈣結(jié)晶,配制TNA液,TNA液配制,TNA液配制完成,腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用趨勢(shì),

29、規(guī)范化的全合一配置中心：環(huán)境、設(shè)備、人員、技術(shù)要求 參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，配置中心的工作重點(diǎn)為配置個(gè)體化全合一配方（10-20%病人） 80%的病人由工業(yè)化三腔袋提供其所需基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 通過(guò)周?chē)o脈輸注全合一營(yíng)養(yǎng)液 腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用,三腔袋：全合一從理論到實(shí)踐的突破,標(biāo)準(zhǔn)化PN配方，滿(mǎn)足80%以上患者腸外營(yíng)養(yǎng)需要 適合“低熱量需要”、器官功能正常者 無(wú)需特殊配制設(shè)備，數(shù)秒鐘內(nèi)即可完成 可完全避免溶液的受污染 熱、氮同時(shí)輸入，符合生理 節(jié)氮效果顯著,三腔袋（卡文）,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳劑,三.藥理營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用及發(fā)展,概念的變遷,免疫營(yíng)養(yǎng)（Immunonutrition） 藥理營(yíng)養(yǎng)（Ph

30、armaco-nutrition）,免疫營(yíng)養(yǎng)（immunonutrition）,在高代謝病理過(guò)程中或器官功能不全時(shí)，往往伴有免疫功能的低下或障礙 某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營(yíng)養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過(guò)度的炎癥反應(yīng)，維持腸屏障功能等，將這一新概念稱(chēng)之為免疫營(yíng)養(yǎng)（immunonutrition）,Immunonutrition in the critically ill : from old approaches to new paradigms.,Heyland 31:501,目前已應(yīng)用到臨床的藥理營(yíng)養(yǎng)素,

31、-3多不飽和脂肪酸（-3 PUFA） 谷氨酰胺（Glutamine） 精氨酸（Arginine） 核苷和核苷酸 膳食纖維等,-3多不飽和脂肪酸（-3 PUFA）,在營(yíng)養(yǎng)學(xué)上意義較大的-3系列： ALA(-亞麻酸) EPA(20碳5烯酸 ) DHA (22碳6烯酸) EPA和DHA富含于魚(yú)油中 ALA、EPA及DHA可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化,EPA具有對(duì)抗和阻止由-6PUFA產(chǎn)生炎性介質(zhì)花生四烯酸的作用 減少心腦缺血性疾病 促進(jìn)腦發(fā)育 抗血栓 降血脂,腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)用-3PUFA 可降低創(chuàng)傷感染后病人的代謝率 改善機(jī)體的免疫功能 減少蛋白質(zhì)的消耗,谷氨酰胺（Glutamine）,體內(nèi)含量最豐富的非必需氨

32、基酸 是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其他生物分子的前體 在肝、腎、小腸和骨骼肌中起重要的調(diào)節(jié)作用 是生長(zhǎng)迅速細(xì)胞的主要能源物質(zhì),谷氨酰胺（Glutamine）,應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，是條件必需氨基酸 具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用 外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細(xì)胞總數(shù)，提高CD4/CD8比率，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能 腸外途徑提供L-Gln和Gln-雙肽(1240g/d)可促進(jìn)危重病人的蛋白質(zhì)合成，明顯改善氮平衡,精氨酸 （Arginine),具有營(yíng)養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)雙重作用 營(yíng)養(yǎng)作用 精氨酸是半必需氨基酸，在兒童及有嚴(yán)重應(yīng)激的成人自身合成有限，必須有外源性補(bǔ)充 應(yīng)激狀態(tài)下外源性精氨酸可通過(guò)刺激生長(zhǎng)激素，胰島素、

33、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促進(jìn)機(jī)體蛋白合成，減少尿氮排泄，從而改善氮平衡,精氨酸 （Arginine),免疫調(diào)節(jié)作用 精氨酸強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加手術(shù)后病人T 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受體活性，改善TPN的腸粘膜形態(tài)與功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和防御感染能力 腸外或腸內(nèi)途徑提供2530g/d精氨酸可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少尿氮排泄，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,幾個(gè)臨床具體問(wèn)題,1. PN液的單瓶輸注 2. 忽視氮的輸入量 3. 濫用血制品的現(xiàn)象 4. LCT乳劑是否已經(jīng)過(guò)時(shí) 5. 重視微營(yíng)養(yǎng)素的添加,1. PN液的單瓶輸注,目前單瓶輸注PN液的現(xiàn)象臨床上非常普遍 “補(bǔ)品”是極大的誤導(dǎo)！ 單瓶輸注的弊端 單獨(dú)輸入的氨基酸：部分將被氧化供能浪費(fèi)！ 單獨(dú)輸入脂肪乳劑： 1. 是導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要原因 機(jī)體利用速度慢，10500ml 需耗時(shí)5 6h 輸注太快 胸悶、心悸 2. 沒(méi)有合成原料（氮），不可能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持作用 規(guī)范的做法配制成TNA后輸入,2.忽視氮的輸入量,補(bǔ)充含氮物質(zhì)（氨基酸液）與一般輸液的區(qū)別 病人的N需要量為：10 15 g / d 氨基酸氮的換算： 氨基酸 1 g = 氮 0.16 g